MOTRICIDADE E TONUS MUSCULAR

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Nicoly Ferreira - P4
Força muscular: os músculos se movimentam (depende inclusive da quantidade de unidades motoras ativadas),
principalmente, pela ação de duas vias de efetivação
Tônus: estado basal do músculo, seu formato, estado de contração em repouso (mantém, por exemplo, a postura)
● 1º neurônio motor (giro pré central → centro semi oval → coroa radiada → parte posterior da cápsula
interna → pé do pedúnculo do mesencéfalo → protuberância pontina → pirâmide bulbar → decussação
das pirâmides → medula)
● 2º neurônio motor (Unidade motor = corpo celular do neurônio motor + seu axônio + junção mioneural +
músculo)
O exame físico precisa descrever todos os acontecimentos perceptíveis da consulta, desde o nível de consciência
até a força muscular. Isso favorece a comparação para próximas consultas
A graduação de força tem 6 graus e deve ser registrada em todos os exames, tendo em vista que pode
melhorar/piorar com o passar do tempo
● Grau 0: não contrai e não realiza movimento
● Grau 1: o músculo ligeiramente contrai
● Grau 2: como uma mão caída que apenas balança, mas não consegue erguer (não vence gravidade nem
resistência)
● Grau 3: consegue levantar o braço mas não consegue manter por muito tempo, quando alguém coloca
uma resistência contra o membro ele já cai (vence gravidade mas não vence resistência)
● Grau 4: vence a gravidade normalmente e vence resistência com falha
● Grau 5: exame de bíceps → músculo realiza flexão, examinador tenta forçar uma extensão
Conceitos de relação a perda de força/movimento
● Monoparesia: perda de força em um dos membros
● Monoplegia: paralisado (grau 0), nenhum esboço de contração
● Hemiparesia: perda de força em uma metade do corpo (completas quando incluem a face e incompletas
quando não incluem)
● Hemiplegia: perda de movimento em uma metade do corpo (completas quando incluem a face e
incompletas quando não incluem)
● Tetraparesia: perda de força nos quatro membros
● Tetraplegia: perda de movimento completo nos quatro membros
● Diparesia: perda de um lado em um momento, perda do outro lado em outro (como dois AVCs
consecutivos) → duas hemiparesias em momentos diferentes
Força muscular
Duas maneiras de testar:
● Manobra contra resistência: úteis para graduação de força
● Manobra deficitária: testada com os membros contra gravidade, útil quando há muita diferença de força
entre médico e examinador (atletas, idosos). Ajuda a definir se a perda do membro é piramidal ou não
→ Manobras deficitárias
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● Manobra dos braços estendidos
● Mingazzini MMSS: braço estendido para frente com palmas das mãos para cima (ou com dedos
posicionados formando o 10, também avalia dedos) por 1 minuto (sensibilizado: 2 minutos) → com déficit
braços caem. Paciente fazendo Mingazzini MMSS os dedos flexionam, braço prona (vira para baixo) e em
seguida cai.
Em lesão piramidal, a musculatura distal é muito lesada do que a proximal (mão e pé em relação a preço
coxa, por exemplo). As mais evidentes são: extensor dos dedos, supinador do punho e extensão do antebraço
Se a musculatura proximal cai primeiro, pode ser lesão de plexo (segundo neurônio motor), miopatia, etc
● Mingazzini (MMII): paciente em decúbito dorsal, 2 minutos. Nessa imagem o pé deveria estar em 90º com
perna, mesma observação: queda de distal para proximal aponta lesão de neurônio motor superior
● Barré: paciente em decúbito ventral, 90º entre os segmentos coxa-perna-pé, queda de distal para proximal
no mesmo raciocínio. Pode também apresentar paresia em órgãos inervados apenas por um músculo,
indicando lesão de raiz (fraqueza, por exemplo, apenas na perna sem alteração no pé)
Sensibilizar é para quando a pessoa é muito jovem ou forte, precisa realmente expor a fadigação
→ Muito do percebido nas manobras deficitárias é por assimetria
Tônus muscular
Primeiro neurônio manda mexer e regula o segundo, caso contrário estaríamos sempre em contração muscular
(começar quando precisa, parar quando precisa)
Segundo neurônio executa o movimento pelo contato direto com o músculos
Deve-se sempre fazer a comparação bilateral de modo a visualizar incongruências
Atenção a pseudo-hipertrofia causada por fibrose e deposição de tecido adiposo, o que acontece na Distrofia
Muscular de Duchenne
Lesão piramidal (de neurônio motor superior)
● A via piramidal caminha lado a lado com o trato reticuloespinhal inibidor (bulbar), que inibe reflexos
miotáticos fásicos e o tônus muscular
● Contrai de maneira desgovernada, já que o movimento perde a linha de execução e planejamento
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● Por isso, é uma lesão de aumento de tônus e de reflexo, além de uma hipotrofia tardia por desuso
(planejamento está perdido)
● Tem hipertonia elástica ou espasticidade (como abrir um canivete, começo é difícil e depois solta de
vez, resistência inicial e depois movimento acontece bruscamente).
● Hipertonia espástica e hipertonia aguda
● Hemiplegia aguda devido a grande representação das extremidades no córtex motor (com o tempo se
recupera axialmente e na região proximal dos membros)
● A lesão do neurônio motor superior causa perda do reflexo cutâneo abdominal (com superfície afiada,
passar acima e abaixo da cicatriz umbilical, deve contrair em direção ao estímulo)
● Um sinal clássico da síndrome piramidal é o sinal de Babinski (extensão do hálux quando o pé é
estimulado - em crianças menores de um ano esse reflexo não pode ser considerado patológico, tendo em
vista que seus sistemas ainda estão em desenvolvimento)
● Predomínio de extensão dos membros inferiores e flexão dos superiores, polegar para dentro → postura
de Wernicke-Mann
Lesão cortical: normalmente a relação de fraqueza e/ou paralisia entre as regiões corporais é desproporcional
(lembrar do homúnculo, umas mais desenvolvidas que as outras). Pode gerar leve acometimento sensitivo, pela
proximidade do giro pré central e do giro pós central
Cápsula interna: normalmente, quadro hemiplegia contralateral (perda total de movimento no lado oposto à
lesão) → irrigado pelas artérias extraídas da artéria cerebral média
Tronco cerebral: hemiparesia alternada (prejudica movimentação de membros contralaterais, já que as fibras
ainda não cruzaram, e de nervos cranianos do mesmo lado)
Medula espinhal: hemiplegia homolateral à lesão, tendo em vista que já ocorreu cruzamento das fibras
Grande exemplo de síndrome do neurônio motor superior: paralisia facial
Lesão da unidade motora (neurônio motor inferior - nervo)
● Hipotonia (diminuição do reflexo de estiramento do músculo), hiporreflexia
● Atrofia grave e inicial (o músculo perde o fluxo axoplasmático de substâncias tróficas do nervo
responsável por aquele grupamento muscular)
Tudo isso em decorrência da perda de interação direta com o músculo. O prejuízo é no grupo de músculos que
aquele nervo inerva
Caso comum de lesão do neurônio motor inferior: poliomielite
Lesões do neurônio motor superior versus inferior - Vários achados do exame ajudam a distinguir as lesões
centrais das periféricas no sistema motor. Os reflexos tendinosos profundos (consulte "Reflexos tendinosos"
abaixo) fornecem uma pista; os reflexos são tipicamente hiperativos com uma lesão central e hipoativos com
uma periférica. O sinal de Babinski (consulte 'Resposta plantar' abaixo) é um indicador confiável de uma lesão
central. Atrofia e fasciculações são comuns com doença do neurônio motor inferior e incomuns com doença do
neurônio motor superior.
Lesão extrapiramidal:
● Núcleo rubro, núcleos da base, etc.
https://www.uptodate.com/contents/the-detailed-neurologic-examination-in-adults?search=avalia%C3%A7%C3%A3o%20for%C3%A7a%20e%20tonus&topicRef=2783&source=related_link#H65
https://www.uptodate.com/contents/the-detailed-neurologic-examination-in-adults?search=avalia%C3%A7%C3%A3o%20for%C3%A7a%20e%20tonus&topicRef=2783&source=related_link#H11228107
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● Trato rubroespinhal, tecto espinhal, vestibuloespinhal e reticuloespinhal (movimento automático e ajuste
de movimentos)
● Podem causar alteração de tônus nomovimento com hipertonia plástica (do começo ao final tem a
mesma restrição de movimento, como sinal da roda dentada em parkinson), que nem melhora nem piora,
é igual em toda a execução.
● Extrapiramidal não gera perda de força, não chega a cair
Obs: esclerose lateral amiotrófica (ELA): pega neuronio motor superior e inferior
Nível de consciência
O quanto é capaz de interagir e responder a estímulos do ambiente. Níveis:
● Agitação
● Alerta (vigia, acordado, condição normal)
● Sonolência: chama, ao mínimo estímulo acorda e interage, mas quando interação passa volta a dormir
● Estupor: dorme e necessita de estímulo vigoroso para reação, nem sempre interage
● Coma: nenhuma resposta a qualquer tipo de estímulo