Miomas uterinos

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MIOMAS UTERINOS
O aumento uterino é comum e costuma ser o resultado de gravidez ou leiomiomas, sendo mais raro ser causado
por adenomiose, hematometra ou massa anexial aderente.
❏ Leiomiomas
Leiomiomas são neoplasias benignas do músculo liso com estroma de tecido conjuntivo em proporções variáveis
que com frequência originam-se no miométrio. Em geral, são referidos como miomas uterinos e como seu conteúdo
considerável de colágeno produz uma consistência fibrosa, são erroneamente denominados fibromas. Sua incidência
costuma ser citada como 20 a 25% mas varia dependendo da faixa etária, paridade e raça da população estudada. Assim,
representam 95% dos tumores benignos do trato genital feminino.
Em muitas mulheres, os leiomiomas são clinicamente insignificantes. Porém, sua quantidade, tamanho e
localização dentro do útero podem provocar diversos sintomas, geralmente em 20 a 50% dos casos. Assim, eles
representam a causa estrutural mais comum de sangramento uterino anormal, além de ser responsável por um terço do
total de histerectomias, ou seja, é a maior causa.
● Etiopatogenia
Leiomiomas são tumores redondos, brancos um pouco rosados, firmes, elásticos e que na superfície de corte exibem um
padrão espiralado. Geralmente estão isolados do miométrio ao seu redor por uma camada fina, conectiva externa. Esse
plano de clivagem é importante para permitir que os leiomiomas sejam separados do útero durante a cirurgia.
Histologicamente, os leiomiomas contêm células alongadas de músculo liso agregadas em feixes. No entanto, a atividade
mitótica é rara, sendo um ponto-chave para diferenciação do leiomiossarcoma.
A aparência característica dos leiomiomas pode ser alterada quando o
tecido muscular normal é substituído por várias substâncias degenerativas após
hemorragia e necrose. Esse processo é chamado de degeneração, e as substâncias que
substituiu determina o nome desses tipos degenerativos. Dentre as possíveis formas estão
hialina, calcificada, cística, mixóide, carnosa ou vermelha e gordurosa.. Necrose e
degeneração desenvolvem-se com frequência nos leiomiomas em razão do suprimento
limitado de sangue dentro desses tumores. Em comparação com o miométrio normal ao
seu redor, os leiomiomas apresentam menor densidade arterial. Além disso, a falta de
organização vascular intrínseca deixa alguns tumores vulneráveis à hipoperfusão e
à isquemia.
- Citogenética
Cada leiomioma é derivado de um único miócito progenitor. Assim, cada tumor dentro do útero terá origem citogenética
independente. A mutação primária que inicia a tumorigênese é desconhecida, mas encontram-se falhas cariotípicas
identificáveis em aproximadamente 40% dos leiomiomas. Foram identificados defeitos envolvendo cromossomos 6, 7, 12 e
14 e, mais raramente, 1, 3, 10 e 13 correlacionados com a velocidade e o direcionamento do crescimento do tumor.
- Efeitos dos estrogênios
Os leiomiomas uterinos são tumores sensíveis ao estrogênio e à progesterona. Consequentemente, eles se
desenvolvem durante os anos reprodutivos. Após a menopausa, os leiomiomas geralmente regridem e o desenvolvimento
de novos tumores é raro. Assim, parece que muitos fatores de risco e de proteção dependem de circunstâncias que
alterem os níveis de estrogênio, progesterona ou os dois. É provável que os hormônios esteróides sexuais sejam
mediadores desse efeito por estimulação ou inibição da transcrição e produção de fatores de crescimento celular. Os
próprios leiomiomas criam um ambiente hiperestrogênico, que parece ser requisito para seu crescimento e manutenção.
Essa ação sobre a proliferação celular dos miomas é mediada por fatores de crescimento como EGF, IGF-1 e
insulina.
Essa sensibilidade se deve ao fato de que em comparação com o miométrio normal, as células dos leiomiomas
contêm maior densidade de receptores de estrogênio, o que resulta em maior ligação de estradiol. Para somar, esses
tumores ainda possuem níveis mais altos de aromatase citocromo P450 em comparação com os miócitos normais, só
lembrando que essa forma de citocromo converte androgênios em estrogênios.
Assim, condições associadas a exposição prolongada a estrogênio estimulam a formação do leiomioma. Exemplos
dessas condições são a menarca precoce, SOP e o aumento do IMC. Isso porque mulheres obesas produzem mais
estrogênio em função de maior conversão de androgênios em estrogênios no tecido adiposo.
Outra condição é a terapia de reposição hormonal feita por mulheres na menopausa que demonstram um
pequeno aumento no risco de desenvolvimento de leiomiomas. Pode haver inclusive crescimento do tumor quando eles já
são preexistentes por conta das doses de acetato de medroxiprogesterona.
Outrossim, o tabagismo altera o metabolismo do estrogênio e reduz os níveis séricos de estrogênio ativo
fisiologicamente. Isso pode explicar por que mulheres que fumam em geral apresentam risco mais baixo para o
desenvolvimento de leiomiomas (deus eh mais).
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- Efeitos do progestogênio
O papel da progesterona nos leiomiomas não está claro e, na verdade, tanto efeitos estimulantes quanto
inibidores são relatados. Por exemplo, demonstrou-se que os progestogênios exógenos reduziram o crescimento de
leiomiomas em ensaios clínicos, mas em outros estudos relataram influência estimuladora. Nas mulheres tratadas com
agonistas do GnRH os leiomiomas costumam diminuir em tamanho. No entanto, se progestogênios forem administrados
simultaneamente aos agonistas, é possível haver aumento no crescimento de leiomioma.
Pesquisas mais recentes sugerem que a progesterona seja o mitógeno primário para crescimento do tumor e que
o papel do estrogênio seria de suprarregulação dos receptores de progesterona. Há dois receptores de progesterona
conhecidos: o A e o B, estando os dois aumentados no mioma. Existem evidências de que a progesterona estimule o
crescimento celular e iniba a apoptose, através do aumento da expressão da proteína bcl-2 (uma inibidora da apoptose) e
diminuição do fator de necrose tumoral alfa (um promotor da apoptose). Além disso, este hormônio aumenta o fator de
crescimento epidérmico, também responsável pelo crescimento tecidual. Outro dado relevante é que o índice mitótico do
tumor aumenta na fase lútea, na qual é grande a produção de progesterona.
- Alteração da 17-OH-Desidrogenase
É uma enzima responsável pela transformação hormônios esteroides (inclusive os
estrógenos) em metabólitos geralmente mais fracos. Parece haver um tipo para cada
hormônio esteroide. No caso dos estrógenos existem quatro tipos: I, II, III e IV, que estão
presentes em diversos tecidos, inclusive no tecido miomatoso. O tipo II transforma o
estradiol em estrona (estrogênio biologicamente menos ativo), e o tipo I é responsável
pela reação inversa. No mioma há um aumento da enzima 17-beta-OH-desidrogenase
do tipo I, que transforma a estrona em estradiol e diminuição da
17-beta-OH-desidrogenase tipo II. Tal fato sugere que o mioma produza um ambiente hiperestrogênico que mantém seu
crescimento.
- Influência genética
Fatores genéticos recessivos promovem uma predisposição hereditária para o leiomioma uterino. Aproximadamente 40%
dos miomas possuem anormalidades cromossômicas em suas células. A importância genética na origem dos miomas foi
demonstrada em estudos com gêmeos e com a raça negra, nos quais há, respectivamente, uma alta taxa de concordância
e uma maior prevalência.
Mutação espontânea: 60% dos leiomiomas apresentam um cariótipo normal (46, XX). Os outros 40% podem ser
vistos como um fenótipo comum resultante de um número de eventos genéticos diferentes. Mesmo miomas com cariótipo
aparentemente normal (46, XX) podem abrigar mutações genéticas que não são detectadas pelas técnicas citogenéticas
disponíveis.
● Fatores de risco
- História familiar: mais frequente nas mulheres com história familiar da doença
- Idade: leiomiomas não foram descritos em meninas pré-púberes, mas eles são ocasionalmente encontrados em
adolescentes.São clinicamente aparentes em 25% das pacientes em idade reprodutiva. São clinicamenteaparentes em
25% das pacientes em idade reprodutiva.
- Raça: são duas a três vezes mais comuns nas mulheres de raça negra do que nas mulheres de raça branca. Além disso,
elas costumam ter formas mais severas da doença. Há nessas mulheres níveis mais altos de RNAm aromatase.
- Menarca precoce: pelo motivo que já falei
- Nuliparidade/infertilidade: isso porque a gravidez promove um remodelamento uterino no pós-parto com involução do
útero que ajudaria a não ter formação de leiomiomas
- Contraceptivos injetáveis de progesterona: já dito
- Obesidade: já dito
- Hipertensão
● Classificação
Os leiomiomas são classificados com base em sua localização e orientação de crescimento.
a) Leiomiomas subserosos: originam-se dos miócitos abaixo da serosa uterina (localiza-se sob o peritônio visceral uterino)
e seu crescimento está orientado para o exterior. É o que provoca menos sintomas.
b) Leiomiomas parasíticos: variantes subserosas que se prendem às estruturas pélvicas próximas, a partir das quais
recebem suporte vascular, podendo ou não se soltar do miométrio progenitor.
c) leiomiomas pediculados: estão presos apenas por uma haste ao seu miométrio progenitor.
d) Leiomiomas intramurais: crescimento centrado dentro das paredes uterinas, na intimidade do miométrio. A medida que
cresce, pode evoluir para subseroso ou submucoso. Relaciona-se com quadros de hemorragia uterina
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e) Leiomiomas submucosos: próximos ao endométrio, crescem e projetam-se em direção ao interior da cavidade
endometrial. É a forma que provoca mais hemorragias devido à sua íntima relação com a mucosa endometrial.
f) Leiomiomas cervicais: equivale de 1 a 2% dos casos de leiomiomas. Apresenta-se como uma deformidade do colo,
muitas vezes dificultando a colocação do espéculo e a visualização do orifício
externo.São geralmente assintomáticos. No entanto, os mais volumosos podem
acompanhar-se de dispareunia e exteriorização pelo intróito
vaginal. Havendo obstrução do canal cervical é possível ocorrer
dismenorreia. O exame especular e o toque vaginal definem o
diagnóstico.
- Leiomiomatose
É quando há mais de um leiomioma concomitante. Nesses
casos, o diagnóstico de metástase maligna de um
leiomiossarcoma deve ser excluído. A leiomiomatose
intravenosa refere-se a tumor raro e benigno do músculo liso que invade e
estende-se de forma sinuosa para dentro da veia uterina e de outras veias pélvicas,
da veia cava e até mesmo das câmaras cardíacas. Embora histologicamente benigno
e geralmente acessível à ressecção, o tumor pode ser fatal como consequência de obstrução venosa ou envolvimento
cardíaco. A metástase de leiomioma benigno origina-se de leiomiomas uterinos morfologicamente benignos que se
disseminam de forma hematogênica. As lesões são encontradas em pulmões, trato gastrintestinal e cérebro. Normalmente
são observados em mulheres com história recente de cirurgia pélvica. Leiomiomatose peritoneal disseminada aparece na
forma de múltiplos nódulos pequenos nas superfícies peritoneais da cavidade abdominal, dos órgãos abdominais ou de
ambos. Em geral, é encontrada nas mulheres em idade reprodutiva, e 70% estão associados à gravidez ou a COCs.
● Sintomas
A maioria das mulheres com leiomiomas é assintomática. Porém, quanto maior o leiomioma,
maior a probabilidade de sintomas.
- Sangramento
É o sintoma mais comum e a hipermenorréia é o distúrbio mais característico. Posteriormente,
evolui para perdas sanguíneas contínuas, que variam de polimenorréia a episódios de
metrorragia. A fisiopatologia relacionada a esse sangramento pode ser porque os tumores
volumosos exercem pressão e afetam o sistema venoso uterino, o que provoca dilatação
venosa dentro do miométrio e endométrio. A desregulação de fatores de crescimento
vasoativos locais também é considerada responsável por promover vasodilatação. Quando as
vênulas dilatadas se rompem durante o descolamento do endométrio na menstruação, o
sangramento dessas vênulas intensamente dilatadas vende quaisquer mecanismos
hemostáticos normais. Foto demonstra veias dilatadas.
- Desconforto pélvico e dismenorreia
Um útero bastante aumentado pode causar sensação de pressão, frequência urinária,
incontinências ou constipação. Manifestam-se como dor hipogástrica com irradiação para a
região lombar e membros inferiores. Embora a dismenorreia seja comum, um estudo
transversal relatou que as mulheres com leiomiomas apresentavam frequência maior de
dispareunia (dor na relação sexual) ou dor pélvica não cíclica do que de dismenorreia (dor no
período menstrual) em si.
- Dor pélvica aguda
É a queixa menos frequente com esse tumor e é mais encontrada em casos de degeneração que citei ou prolapso do
leiomioma.
Quando ocorre essa degeneração pode haver também febre e leucocitose que pode ser confundida com outros
casos de dor pélvica aguda, necessitando de USG ou TC (casos mais complicados) para identificação. O tratamento de
leiomioma degenerativo não é cirúrgico e inclui o uso de analgésicos e antipiréticos de acordo com a necessidade.
Entretanto, com frequência são administrados ATB de amplo espectro, uma vez que o diagnóstico diferencial com
endometrite pode ser difícil. Na maioria dos casos, os sintomas melhoram em 24 a 48 horas.
As mulheres com prolapso de um tumor se apresentam normalmente com queixa de cólica ou dor aguda à medida
que o tumor se expande e atravessa o canal endocervical.
- Infertilidade e perda de gravidez
Estima-se que 2 a 3% dos casos de infertilidade decorram somente de leiomiomas. Para isso, o leiomioma faz oclusão do
óstio tubário e interrupção das contrações uterinas normais que impulsionam os espermatozoides ou o óvulo. A
distorção da cavidade endometrial também pode prejudicar a implantação e o transporte dos espermatozoides. É
importante ressaltar que os leiomiomas estão associados à inflamação endometrial e a alterações vasculares que podem
impedir a implantação. Existe uma associação mais forte entre subfertilidade e leiomiomas submucosos do que outros.
Além disso, as taxas de abortamentos espontâneos aumenta com o número de leiomiomas e podem haver complicações
obstétricas que ja vimos como apresentações anômalas por falta de espaço gerado pelo mioma, trabalho de parto
prematuro e DPP.
- Outros
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Pode haver, porém raramente, a síndrome da eritrocitose miomatosa, isso porque o leiomioma pode produzir
excessivamente eritropoietina ou induzir o rim a fazer isso. Pode haver também a síndrome pseudo-Meigs formada por
ascite e derrame pleural por conta de uma discordância entre o suprimento arterial e venoso e a drenagem linfática dos
leiomiomas.
DIAGNÓSTICO
● Exame físico
O exame clínico possui boa acurácia em úteros com mais de 300g, o que equivale a praticamente um útero de 12 semanas
de gestação. Ao toque vaginal bimanual, deve-se identificar o útero, sua posição, volume, forma, contornos, consistência e
mobilidade. Os miomas tipicamente aumentam o volume uterino, tornando sua superfície irregular (nódulos), bocelada
(com saliências tipo bossas), endurecida, diminuindo sua mobilidade e modificando sua forma. Alguns achados do exame
são:
1) Aumento do volume abdominal: comum em miomas volumosos que saem da cavidade pélvica. Não é infrequente a
presença de tumores que alcançam o mesogástrio, conferindo ao abdome aparência gravídica. Atualmente, se tornou uma
queixa isolada menos frequente, graças aos exames ginecológicos e avaliação ultrassonográfica periódicos.
2) Corrimentos vaginais
3) Distúrbios intestinais: causados pela compressão do reto que causa constipação, fezes em fita e hemorróidas.
● Exames de imagem
- Ultrassonografia
Pode ser feita USG transabdominal ou transvaginal, é o exame de imagem mais importante e acessível. Vai evidenciar
nódulos hipo (mais frequentes) ou hiperecóicos, dependendo da proporção de músculo liso para tecido conjuntivo e da
existência de degeneração. O estudo transvaginal tem a vantagem de fornecer informações adicionais sobre a arquitetura
interna e anatomia da massa tumoral bem como alteraçõesda cavidade endometrial. As calcificações têm aspecto
hiperecoico e costumam circundar o tumor ou se apresentam distribuídas aleatoriamente. Em geral, a degeneração cística
ou mixoide ocupa o leiomioma com múltiplas áreas hipoecoicas, arredondadas, de paredes lisas e tamanho irregular, mas
geralmente pequeno.Foto abaixo.
Os leiomiomas apresentam ainda padrões vasculares que podem ser identificados pelo Doppler colorido. Observa-se um
contorno periférico da vascularização de onde vasos emergem para entrar no centro do tumor. A imagem por Doppler
pode ser usada para diferenciar um leiomioma extrauterino de outras massas pélvicas, ou um leiomioma submucoso de
um pólipo endometrial ou adenomiose.
- Histerossalpingografia
Não é exame de primeira escolha. Mas, está indicado para avaliação da permeabilidade tubária em casos de infertilidade.
Pode detectar falha de enchimento da cavidade endometrial nos leiomiomas submucosos ou distorções uterinas no caso
de miomas intramurais.
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- Tomografia computadorizada
Não é indicada de rotina como exame diagnóstico primário. Pode ser útil no planejamento do tratamento e na suspeição
de degeneração maligna ou de patologia não ginecológica.
- Ressonância magnética
É o melhor exame para visualização e mensuração de leiomiomas. Sua limitação é o custo elevado. Método propedêutico
ideal para a diferenciação de leiomiomas e adenomiose, ou para constatação da adenomiose de forma associada. Deve
sempre ser realizada quando se cogita um tratamento conservador (como embolização) por mostrar claramente a
localização e o número dos miomas, além da sua distância à serosa, o que pode ser um fator preditivo de perfuração
durante a embolização (caso o tumor esteja muito próximo).
Procedimentos Videoendoscópios
- Histeroscopia
É importante na avaliação do sangramento uterino anormal. Permite identificar nódulos submucosos ou intramurais (pela
deformidade que causam na cavidade uterina). São úteis no diagnóstico diferencial de outras afecções ginecológicas, tais
como: pólipos endometriais, hiperplasias endometriais, adenomiose e
carcinoma de endométrio. Nas pacientes com infertilidade, permite a
localização precisa do tumor, bem como a avaliação da permeabilidade
dos óstios tubários.
- Videolaparoscopia
Possui indicação nos casos de infertilidade e de outras afecções
ginecológicas concomitantes. Porém, não é indicado somente para
diagnóstico de leiomiomas, só sendo um achado quando esse exame é realizado com outras
finalidades.
- Diagnóstico diferencial
- Degenerações
Os miomas são intensamente celulares, mas, à medida que
crescem, passam por transformações com aumento do tecido
conjuntivo e diminuição dos leiomiócitos, as quais definem os
diversos tipos de alterações degenerativas secundárias
encontradas.
- Hialina: origina-se com a diminuição do fluxo de sangue
para o mioma e se caracteriza como um tumor amolecido.
- Cística: ocorre pela liquefação das áreas com degeneração hialina, com formação de
coleções líquidas.
- Mucóide: apresenta cistos preenchidos com material gelatinoso.
- Rubra, vermelha, carnosa ou necrobiose asséptica: alterações que podem ocorrer durante a gravidez, sendo mais
comum nos miomas intramurais. Pode provocar dor, hipertermia e até ruptura com quadro de abdome agudo. São
ocasionadas por obstruções venosas devido ao rápido crescimento tumoral.
- Gordurosa: é a mais rara e apresenta tecido gorduroso depositado no interior das fibras musculares lisas.
- Calcificação: resultado do acúmulo de cálcio em áreas onde o suprimento sanguíneo do tumor é deficitário, como ocorre
nos leiomiomas que sofreram necrose, degeneração gordurosa ou após a menopausa
- Necrose: resultado da interrupção do fluxo sanguíneo. Pode surgir em qualquer tipo de mioma, porém é mais comum
nos miomas pediculados com pedículo longo, ou mais comumente se ocorrer torção do pedículo.
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- Sarcomatosa: a degeneração maligna, extremamente rara. Não se sabe se o tumor se inicia nas células musculares ou
conjuntivas. São tumores extremamente agressivos, crescem rápido e são quase exclusivamente encontrados na
pós-menopausa.
● Tratamento
- Observação (terapia expectante)
As pacientes assintomáticas devem ser acompanhadas clinicamente. Realiza-se exames clínicos periódicos e
ultrassonografias seriadas (trimestralmente ou semestralmente). para assegurar que os tumores não estão crescendo
rapidamente, o que levaria a uma intervenção. Também está indicada nas pacientes pouco sintomáticas sem
comprometimento geral e nas pacientes na perimenopausa, assim como nas pacientes na pós-menopausa com miomas
assintomáticos com tamanho estável ou em regressão. A queda dos níveis de estrogênio na pós-menopausa reduz o
tamanho tumoral.
É possível essa observação pois os leiomiomas crescem lentamente e podem até mesmo regredir
espontaneamente.
- Conduta clínica
1) Fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Mulheres com dismenorreia apresentam níveis endometriais mais altos de prostaglandinas F2a e E2 do que as mulheres
assintomáticas, dessa forma, o tratamento da dismenorreia em leiomiomas tem como base o papel dessas prostaglandinas
na mediação da dor.
2) Terapia hormonal: COCs e progestogênios podem ser usados para induzir atrofia endometrial e reduzir a produção de
prostaglandinas em mulheres com leiomiomas. O dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) também se
mostrou capaz de melhorar a menorragia em mulheres com sangramento relacionado com leiomioma, porém, ele não
pode ser usado quando o leiomioma causa distorção da cavidade endometrial. Entretanto, em razão dos efeitos
imprevisíveis dos progestogênios sobre o crescimento do leiomioma, o American College of Obstetricians and
Gynecologists recomenda acompanhamento de perto da evolução no tamanho do leiomioma e do útero e a American
Society for Reproduction Medicine não recomenda o uso de progestogênios ou de COCs.
- Androgênios
Reduzem o volume do leiomioma e melhoram os sintomas de sangramento. Pode ser usado o danazol ou gestrinona. No
entanto, seus efeitos colaterais relevantes, que incluem acne e hirsutismo, impedem seu uso como agentes de primeira
linha.
- Agonistas de GnRH
São compostos derivados sintéticos do GnRH que por substituição de aminoácido aumentaram sua meia-vida e
ligação ao receptor. Eles reduzem os leiomiomas pois inibem os efeitos de crescimento do estrogênio e da progesterona.
Isso porque eles estimulam os receptores dos gonadotrofos na hipófise para causar liberação de LH e FSH, efeito que
costuma durar 1 semana. Porém, com o uso prolongado eles fazem um down regulation, produzindo uma
dessensibilização, o que significa que só haverá ativação dos receptores com doses aiores de GnRH.
Como consequência, a redução da secreção de gonadotrofina leva à supressão dos níveis de estrogênio e
progesterona 1 a 2 semanas depois de toma-lo. Outro mecanismo possível seria que os próprios leiomiomas contivessem
receptores de GnRH, e os agonistas, assim, reduziriam diretamente o tamanho do leiomioma. Os benefícios clínicos da
redução do tamanho do leiomioma abrangem alívio da dor e redução da menorragia, em geral amenorreia. Os efeitos
colaterais incluem sintomas vasomotores, alterações na libido e ressecamento do epitélio vaginal, além de dispareunia
associada. Por isso, é feita uma terapia de apoio para redução desses efeitos colaterais.
Na fase pré-operatória, os agonistas do GnRH oferecem várias vantagens. Seu uso reduz a menorragia e pode
permitir correção da anemia. A redução do tamanho uterino como resultado do tratamento possibilita um procedimento
cirúrgico menos complicado ou extenso.
- Antagonistas do GnRH
Possui efeitos hipoestrogênicos profundos, porém, não haverá a estimulação inicial que os agonistas promove, sendo sua
ação mais rápida. São feitas injeções diárias.
- Antiprogestogênios
Ligam-se de forma competitiva a receptores de progesterona presentes nos leiomiomas. Dessa forma, inibe o crescimento
e provoca redução nesse tumor.Porém, costuma haver sintomas negativos na parte vasomotora.
- Inibidores da aromatase
São moléculas que atuam inibindo a aromatase que é responsável por converter perifericamente androgênios em estrona
e estradiol. Há os do tipo 1 que são análogos esteroidais da androstenediona e se ligam irreversivelmente a aromatase e
os do tipo 2 que se ligam de forma reversível a enzima. Estudos indicam que a deficiência sistêmica de estrogênio com a
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droga não é tão significativa a ponto de provocar todos os sintomas climatéricos. No entanto, é suficiente para abolir o
estímulo estrogênico para o crescimento do mioma, assim como inibir também a produção local de estrogênio, já que há
aromatase no mioma.
- Embolização das artérias uterinas (EAU)
Procedimento intervencionista angiográfico no qual injetam-se microesferas de álcool polivinílico ou outro agente
sintético particulado nas artérias uterinas. O fluxo sanguíneo uterino é obstruído, produzindo isquemia e necrose. Como
os vasos que nutrem os leiomiomas têm calibre maior, as microesferas são preferencialmente direcionadas para os
tumores, poupando o restante do miométrio. Durante a EAU um cateter angiográfico é introduzido na artéria femoral e, por
meio de orientação fluoroscópica, conduzido para cateterizar sequencialmente ambas as artérias uterinas.
A EAU é uma opção de tratamento para mulheres com leiomiomas uterinos que tenham sintomas significativos
apesar do tratamento clínico e que seriam consideradas candidatas à histerectomia ou à miomectomia. Em razão das
possíveis complicações de gravidez após EAU, o procedimento não é considerado para nulíparas. Além disso, como
resultado da necrose do leiomioma, 10% das pacientes evoluem com sintomas e requerem hospitalização. A síndrome
pós-embolização geralmente dura 2 a 7 dias e gera dor e cólica pélvicas, náusea e vômitos, febre baixa e mal-estar.
● Tratamento cirúrgico
Em muitas mulheres, os sintomas de sangramento e dor podem melhorar com tratamento clínico ou intervenções
radiológicas. No entanto, para outras tantas há necessidade de tratamento cirúrgico para os leiomiomas, incluindo
histerectomia, miomectomia e miólise.
- Histerectomia
A remoção do útero é o tratamento cirúrgico definitivo e mais comumente utilizado em casos de leiomiomas. Pode ser por
via vaginal, laparotomia ou laparoscópica. Pode ser necessário o uso de GnRH na fase pré-operatório como já citado.
A via vaginal é considerada por diversos autores como a via preferencial para a histerectomia, dado o retorno mais
rápido às atividades normais, menores índices de complicações e dor pós-operatória. Como limitação da técnica, cita-se o
volume uterino, que deve ser menor ou igual a 300 cm³.
- Miomectomia
É uma opção para mulheres que ainda desejam engravidar ou que não desejam retirar o útero. Apesar da miomectomia
ser uma terapia eficaz para tratamento da menorragia e pressão pélvica, a desvantagem do procedimento é o risco
significativo de desenvolvimento de novos miomas. Em cinco anos após a miomectomia, 50 a 60% dos pacientes terão
miomas detectados ao ultrassom e 10 a 25% irão necessitar de uma segunda intervenção cirúrgica após a primeira
miomectomia.
Além disso, podem haver complicações como hemorragia intra e pós operatória, formação de aderências pélvicas,
probabilidade de ruptura uterina num parto posterior e possível necessidade de cesariana.
Abaixo score da febrasgo:
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A miomectomia pode ser laparoscópica, sobre a qual alguns autores ressaltam a menor taxa de transfusões,
menor tempo de hospitalização e menor morbidade febril. Além disso, parece que a miomectomia laparoscópica induz
menos aderências do que a laparotomia. Porém, as limitações são o tamanho uterino, sobre o qual os autores
recomendam que só deverá ser feita quando for entre 8 e 10 cm por conta da probabilidade de hemorragia e
prolongamento do tempo operatório com tumores maiores. Pode também ser histeroscópica que aumenta a taxa de
fertilidade, em especial quando os tumores são a única causa de infertilidade.
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