Ancylostoma duodenale e Necator americanus: Agentes Etiológicos da Ancilostomose

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Ancylostoma duodenale e Necator americanus
INTRODUÇÃO:
Esses dois agentes etiológicos (A. duodenale e N. americanus) são nematódeos hematófagos de grande importância médica pois o parasitismo pelo verme adulto é responsável pela doença cujo nome é ancilostomose.
A ancilostomose também é uma geo-helmintose e por esse motivo também é transmitida pelo solo contaminado, que fornece condições para o desenvolvimento de ovos não embrionados até a fase larval infectante.
A doença apresenta alto impacto mundial haja vista que é responsável por milhões de anos perdidos em decorrência da incapacidade e dos efeitos deletérios em crianças e na gravidez; além disso é uma doença negligenciada e sua prevalência está associada a áreas de pobreza e desigualdades sociais, com dificuldade no acesso à infraestrutura sanitário e serviço básico de saúde adequados.
DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA:
N. americanus é a espécie predominante no mundo, exceto em algumas regiões focais onde há endemicidade de A. duodenale. A infecção por N. americanus ocorre em países de clima tropical, principalmente nas regiões costeiras, como algumas partes da China, Índia, Ásia, África subsaariana e Américas do Sul e Central. Já A. duodenale é predominante em regiões de clima temperado a frio e, diferentemente de N. americanus, sua sobrevivência em regiões mais frias se deve pela capacidade de dormência (hipobiose) em tecidos do hospedeiro em períodos de seca ou frio, como Austrália, algumas partes da América Latina.
 
 A. duodenale N. americanus 
Extremidade posterior da fêmea:
 A. duodenale N. americanus
A infecção por A. ceylanicum é mais prevalente na Ásia, onde é considerada uma zoonose mantida por cães e gatos. A presença dessa espécie já foi relatada na Índia, Malásia, Indonésia, Tailândia, Filipinas, China, Japão e Brasil.
CLASSIFICAÇÃO E MORFOLOGIA:
A principal característica morfológica é a presença de cápsula bucal, uma projeção da cutícula da região anterior do verme adulto. A divisão em subfamílias compreende duas diferenças importantes: a família Ancylostominae apresenta dentes na cápsula bucal – A. duodenale e A. ceylanicum, já a família Bunostominae possui lâminas cortantes na margem da boca – N. americanus.
O dimorfismo sexual é evidente devido o tamanho da fêmea (bem maior que o macho) e a presença de bolsa copuladora bem desenvolvida nos machos.
Necator americanus – machos: medem de 5 a 9 mm de comprimento por 300 µm de largura. A bolsa copuladora é bem desenvolvida e apresenta dois espículos longos, mas sem gubernáculo.
Necator americanus – fêmeas: medem de 9 a 11 mm de comprimento por 350 µm de largura e sua extremidade anterior é afilada, sem a presença de processo espiniforme.
Ancylostoma duodenale – os vermes adultos apresentam 2 pares de dentes ventrais na margem interna da boca e 2 lancetas subventrais no fundo na boca.
Ancylostoma duodenale – machos: medem de 8 a 11 mm de comprimento por 400 µm de largura. Apresentam bolsa copuladora bem desenvolvida com dois espículos longos e gubernáculo bem evidente.
Ancylostoma duodenale – fêmeas: medem de 10 a 18 mm de comprimento por 600 µm de largura. A vulva está localizada no terço posterior do corpo e a cauda é afilada com pequeno processo espiniforme terminal.
Ancylostoma ceylanicum – a morfologia e o tamanho são semelhantes ao A. duodenale, porém com presença de 2 pares de dentes na cápsula bucal. Cada par é formado por um dente grande e um dentículo.
CICLO BIOLÓGICO:
Não há necessidade de hospedeiro intermediário no caso dos ancilostomatídeos. Os ovos liberados nas fezes do hospedeiro darão origem às duas primeiras fases larvais (L1 e L2) e posteriormente ocorrerá a muda para a forma infectante L3. As condições de oxigenação, temperatura e umidade do ambiente favorecem o desenvolvimento dos ovos até a formação das larvas L3. Em ambientes com boa oxigenação (terrenos arenosos), umidade (superior a 90%) e temperatura (27 a 32º para N. americanus e 21 a 27º para Ancylostoma spp.) o embrionamento e a eclosão da L1 ocorrem em 12 a 24 horas, de L1 para L2 de 3 a 4 dias e de L2 para L3 após 5 dias.
O homem adquire a infecção pela penetração na pele (N. americanus, A. duodenale e A. ceylanicum) ou pela ingestão (A. duodenale e A. ceylanicum) da larva L3. A possibilidade de parasitismo após a ingestão de L3 de N. americanus é relatada pela invasão do epitélio bucal.
Quando a larva entra em contato com o ser humano, essas são estimuladas por sinais térmicos e químicos derivados do hospedeiro e continuam seu desenvolvimento a partir da expressão gênica diferenciada que culmina na produção de substâncias de secreção e excreção (enzimas) que junto com a movimentação da larva (contração e extensão) auxiliam na penetração de tecidos do hospedeiro. Esse processo de penetração dura cerca de 30 minutos. As larvas L3 liberam a cutícula externa no meio externo e migram pela circulação sanguínea ou linfática até atingir os pulmões. Então atravessam os capilares pulmonares em direção aos alvéolos, ascendendo para os bronquíolos, brônquios e traqueia, auxiliadas pela movimentação ciliar da árvore brônquica e pelas substâncias carreadoras como o muco e os produtos secretados pelo hospedeiro. Nos pulmões, devido à alta oxigenação mudam para a fase L4, que apresenta uma cápsula bucal provisória, quando atingem a laringe podem ser expectoradas ou deglutidas. No intestino delgado, realizarão hematofagia e após 15 dias de infecção mudam para formas adultas jovens, que darão origem a vermes adultos sexuadamente maduros em mais alguns dias.
Ancilostomatídeos podem viver por anos no intestino humano (3 a 10 anos para N. americanus e de 1 a 3 anos para A. duodenale e A. ceylanicum). O período pré-patente para N. americanus é de 42 a 60 dias; de 35 a 60 dias para A. duodenale e de 21 a 35 dias para A. ceylanicum.
Os parasitos das espécies A. duodenale e A. ceylanicum (subfamília Ancylostomatinae) podem infectar o homem por via oral através da ingestão de larvas L3 em alimentos e água contaminada. Por essa via, as L3 deglutidas perdem sua cutícula no estômago e migram para o duodeno do intestino delgado, penetrando na mucosa intestinal e mudando para a forma larval L4. Então quando emergem na luz intestinal iniciam a hematofagia, mudam para adultos jovens e posteriormente para adultos sexualmente maduros. O período pré-patente para infecção por via oral é menor, de 30 dias para N. americanus e A. duodenale e de 15 dias para A. ceylanicum.
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Quando a L3 penetra na pele, surge imediatamente erupções papulovesiculares pruriginosas eritematosas. A gravidade das erupções varia de acordo com o fato de ser uma infecção primária ou uma reinfecção, com o aparecimento de simples pápulas eritematosas até pápulas vesiculadas com edema generalizado e inchaço de linfonodos locais.
Os próximos sinais e sintomas são devido à migração larval inicial que cursa com tosse, inflamação na garganta e febre. Quando migra pelo trato respiratório pode ocorrer coriza, faringite, laringite, sensação de obstrução da garganta, dor ao falar e deglutir. Quando no TGI, há dor epigástrica, e os vermes adultos geram diminuição do apetite, indigestão, cólicas, náuseas, vômitos, flatulência e diarreia e, em casos mais graves, úlceras intestinais e colecistite.
Quando se estabelece no intestino delgado, promove laceração da mucosa e submucosa pelos aparatos bucais cortantes dos vermes adultos com sucção e secreção de enzimas hidrolíticas e agentes anticoagulantes, resultando em perda de sangue intestinal. O paciente então apresenta anemia por deficiência de ferro e hipoalbuminemia. A anemia é microcítica e hipocrômica e é coincidente com o estabelecimento dos vermes adultos no intestino e são proeminentes durante a infecção. A hipoalbuminemia se deve pela diminuição da capacidade de síntese da albumina no fígado, à perda de plasma durantea hematofagia e à desnutrição do hospedeiro.
Os indivíduos com baixa carga parasitária normalmente são assintomáticas (OMS - 1 e 1999 ovos por grama de fezes), os de moderada e alta tem dores epigástricas recorrentes, náusea, dispneia, palpitações, dores no esterno e juntas, dor de cabeça, fadiga e impotência. Alguns indivíduos manifestam alotriofagia, que seria um apetite compulsivo por substâncias não nutritivas ou não alimentares como solo, argila, tijolos ou areia. Além disso, a anemia e a subnutrição podem afetar a produtividade e a capacidade de trabalho das pessoas doentes.
IMUNOLOGIA:
Há uma intensa resposta Th2 com a produção de IgE total e específica bem como elevados níveis de eosinofilia, IL-5, IL-10 e TNF. Em uma infecção natural nota-se a produção de anticorpos específicos (IgA, IgD, IgE, IgG e IgM) a antígenos brutos do parasito, parcialmente associados à resistência à reinfecção e à eliminação do parasito.
O parasito, durante a infecção, libera diversas moléculas responsáveis pela modulação da resposta imune com a ocorrência da apoptose de linfócitos B e T, proliferação e atividade específica de células T reguladoras, anergia de linfócitos T e redução da apresentação de antígenos por células dendríticas. O parasito também produz algumas proteases que clivam quimiocinas e anticorpos, reduzindo a proteção mesmo diante de uma resposta imunológica previamente formada, ou seja, a infecção por ancilostomatídeos reduz, de forma geral, a capacidade do hospedeiro em montar uma resposta imune eficiente para eliminar o parasito.
DIAGNÓSTICO:
Diagnóstico clínico leva em conta os sinais e sintomas cutâneos, pulmonares e intestinais, acompanhados ou não de anemia e eosinofilia. O diagnóstico laboratorial é realizado pelo EPF, com métodos qualitativos ou quantitativos (para avaliar a carga parasitária).
O diagnóstico diferencial entre N. americanus e Ancylostoma sp. pode ser realizado por coprocultura.
Os métodos imunológicos (ELISA, hemaglutinação, reação de fixação de complemento) não distinguem infecção passada de presente. Os métodos moleculares, PCR em fezes, por sua vez têm sido utilizados nos inquéritos epidemiológicos e futuramente podem ser aplicados em rotina. Uma grande vantagem é que é possível diagnosticar multiplicas infecções de forma específica.
EPIDEMIOLOGIA:
A ancilostomose é uma doença de caráter antroponótico.
 Já A. ceylanicum é uma zoonose transmitida por cães e gatos e parece ter importância epidemiológica restrita à Ásia.
PROFILAXIA:
É baseada na melhora das condições socioeconômicas da população afetada. Acesso ao saneamento básico e atendimento básico em saúde, com condições mínimas de alimentação, educação e habitação.
Além das condições socioeconômicas, a educação em saúde também tem um papel importante na prevenção. Portanto, é essencial estimular hábitos de higiene, defecar em locais apropriados (privadas, acesso a fossas ou rede de esgoto), lavar as mãos antes das refeições e do manuseio de alimentos, lavar alimentos crus, beber água filtrada ou fervida, uso de calçados ou equipamentos de proteção individual (que impeça o contato com solo contaminado) e alimentação rica em ferro e proteínas.
TRATAMENTO:
É feito com anti-helmínticos de forma simples e em dose única com fármacos à base de benzimidazóis (400mg de albendazol e 500mg de mebendazol).