Puberdade, Climatério, Menopausa e Distúrbios do ciclo menstrual

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1 Giovanna Brito 2021.1 
Puberdade, Climatério, Menopausa e 
Distúrbios do Ciclo Menstrual 
Puberdade 
Menarca: 
Processo de desenvolvimento somático mediado pela 
ativação do eixo HHO, que culmina a aquisição da 
maturidade reprodutiva e se acompanha de mudanças 
psicossociais e emocionais profundas. 
Período de transição entre infância e vida adulta, 
durante o qual é adquirida a maturidade reprodutiva e 
termina quando se estabelecem os ciclos ovulatórios. 
A duração é variável, sendo em média de quatro a cinco 
anos, mas pode estender-se por até seis anos. 
A puberdade ocorre pela ativação da produção de GnRh. 
Há uma diminuição da atividade dos 
neurotransmissores inibidores do neurônio GnRh, 
mediada principalmente pelo ácido gamaaminobutírico. 
Há ativação dos neurônios estimuladores da secreção 
do GnRh, cujo principal mediador é a kisspetiptina. 
A leptina parece ter um papel permissivo e não 
desencadeador nesta ativação. 
Meninas acima do peso tendem a menstruar mais cedo. 
Adrenarca: 
Ativação da zona reticular das suprarrenais, que ocorre 
paralelamente ao início da secreção do GnRh. 
Inicia-se a secreção dos hormônios androgênicos: DHEA, 
DHEA-S e androstenediona. 
Crescimento dos pelos pubianos (pubarca), dos axilares 
(axilarca) e secreção das glândulas sebáceas. 
Ocorre geralmente dois anos antes do estirão de 
crescimento e da elevação das gonadotrofinas e do 
estrogênio. 
 
 
 
 
Etapas do desenvolvimento puberal: 
Estirão do crescimento: Caracteriza-se pelo 
desenvolvimento somático, que acontece mais cedo nas 
meninas. 
Depende da ação conjunta do hormônio do crescimento 
(GH), dos estrogênios e do IGF-1. 
Estrogênio estimula o GH, que ativa o IGF-1, que é um 
mediador da ação do GH. 
Sua duração é de dois a três anos e a velocidade de 
crescimento é de 9 -10 cm/ano. 
 Telarca: Desenvolvimento mamário, que se inicia com o 
aparecimento do broto mamário por volta de dois anos 
antes da menarca. 
Estágios de Tanner: 
M1 – ausência de desenvolvimento mamário; 
M2- aparecimento do broto mamário; 
M3 – crescimento da mama e aréola, sem separação de 
contornos; 
M4 – aréola e papila formam montículo secundário; 
M5 – adulto. 
 Pubarca: Caracteriza-se pelo aparecimento dos pelos 
pubianos, seguidos dos axilares. 
Estágios de Tanner: 
P1 – ausência de pelos; 
P2 – pelos finos e lisos na borda dos grandes lábios; 
P3 – aumento na quantidade de pelos nos grandes lábios 
e na sínfise púbica, pelos mais escuros e crespos. 
 
 
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P4 – pelos escuros, crespos, grossos – presente nos 
grandes lábios, sínfise púbica e períneo. 
P5 – pelos terminais abundantes em sínfise, períneo e 
raiz das coxas. 
 
Menarca: Tempo médio entre o aparecimento do broto 
mamário e a menarca é de dois a três anos. 
Geralmente ocorre após o pico do crescimento 
ponderal e com desenvolvimento mamário em estágio 
M4 e pelos P4. 
Após a menarca, os ciclos menstruais tendem a ser 
anovulatórios e, portanto, irregulares. 
Com a maturidade do eixo, estala-se o feedback bifásico 
entre o estradiol e o LH, sendo que em baixas doses ele 
é negativo e alta doses é positivo, levando o pico de LH 
no meio do ciclo, o que detona a ovulação. 
A ciclicidade da ovulação leva à regularidade menstrual 
e marca o final da puberdade. 
Obs: A regularidade menstrual está ligada a maturação 
do eixo hipotálamo-hipófise-ovários. 
Climatério e Menopausa 
Climatério: período de transição da fase reprodutiva 
(menacme) para a não reprodutiva (senectude) que se 
inicia com a queda da capacidade reprodutiva, 
geralmente após os 40 anos de idade. 
Obs: o climatério começa cerca de 10 anos antes da 
menopausa. 
Menopausa: data da última menstruação; diagnostico: 
paciente sem menstruar por 12 meses. 
Manopausa precoce: 40 – 45 anos. 
Menopausa tardia: 52 a 55 anos. 
Fisiopatologia: 
Ocorre perda da função dos folículos, que passam a 
responder inadequadamente ao estímulo hormonal 
hipofisário e a produzir menor quantidade de inibina em 
razão do menor número e pior qualidade dos folículos 
recrutados. 
Inicia-se com atresia folicular, que chega ao seu estágio 
final com a menopausa. 
Principal característica da mulher no climatério → 
irregularidade menstrual (níveis de LH e FSH aumentam). 
Vai ocorrer uma inexistência de feedback negativo dos 
esteroides ovarianos e da inibina para a liberação das 
gonadotropinas. 
Aumento da produção de FSH pela hipófise. 
Altera-se, concomitante, o pico de LH, ocorrendo 
anovulação (se não houver ovulação, não há produção de 
progesterona) e alterações menstruais. 
Estrogênio: redução na produção endógena (redução 
mais significativa ocorre com estradiol), redução mínima 
de estrona circulante. 
Androgênios: durante a vida reprodutiva, o androgênio 
ovariano principal é a androstenediona, importante nos 
folículos em desenvolvimento. 
Na pós-menopausa ocorre redução da androstenediona 
ovariana e redução da testosterona. 
Progesterona: na pós menopausa, os níveis de 
progesterona são de apenas 30%. 
Manifestações Clínicas: 
Sangramento disfuncional (progesterona), redução 
gradativa do volume e da duração do fluxo menstrual e 
cessação da menstruação (ligado ao estrogênio), ondas 
de calor (redução dos estrogênios endógenos), atrofia da 
mucosa da vagina e redução do pregueamento vagina, 
atrofia do epitélio uretral e perda do tônus, osteoporose, 
tendência a problemas cardiovasculares, alterações na 
pele e no cabelo (calvície; bigode) e alterações 
psicológicas (irritabilidade, depressão, nervosismo). 
 
 
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Obs: Ultrassonografia → objetivo de avaliar a pelve 
após a menopausa para investigar massas pélvicas, além 
de estudar o endométrio para determinar se a paciente 
tem hiperplasia ou câncer do endométrio (qualquer 
espessamento a nível de endométrio precisa ser 
investigado). 
Tratamento: 
Visa reduzir a sintomatologia associada. 
A hormonioterapia é a escolha mais eficaz para o 
tratamento das manifestações clínicas. 
Deve ser associado à orientação dietética e apoio 
psicológico. 
Terapia de reposição estrogênica: combater os 
sintomas vasomotores, o ressecamento vaginal e da 
pele, preservar a massa óssea, melhorar o sono, impedir 
a deterioração da função cognitiva e estimular a libido. 
Cuidados: câncer de endométrio e de mama, 
hipertensão e doença tromboembólica. 
Obs: paciente na pós menopausa que está com 
sintomas climatéricos e que refere sangramento 
irregular nos últimos 2 meses não deve usar estrogênio, 
enquanto não se sabe a origem do sangramento. 
Terapia de reposição com estrogênio – progesterona: a 
progesterona (previne o câncer de endométrio) 
contrabalança a ação do estrogênio no endométrio; 
reduz o número de receptores estrogênicos das células 
glandulares e estromáticas do endométrio. 
Obs: se a paciente NÃO for histerectomizada tem que 
ter a reposição estrogênio + progesterona! 
Vias de administração: oral (não recomendado apara 
pacientes com problemas hepáticos), transdérmica e 
vaginal. 
Alternativas ao tratamento com estrogênio: 
androgênios, fitoterapia e homeopatia. 
Distúrbios do ciclo menstrual 
Alterações de intervalo menstrual: 
Polimenorréia: intervalos menores que 21 dias. 
Oligomenorréia: intervalo maiores que 35 dias. 
Metrorragia: sangramento a intervalos irregulares. 
Amenorréia: parada da menstruação por 3 ciclos. 
Obs: Atraso menstrual → 2meses. 
Alterações de quantidade de sangramento 
menstrual: 
Menorragia: sangramento de mais de 80 ml. 
Alterações de tempo de sangramento 
menstrual: 
Hipermenorréia: sangramento por mais de 7 dias. 
Associação de distúrbios menstruais: 
Hipermenorregia: combinação de hipermonorragia e 
menorragia. 
Menometrorragia: sangramento irregular e intenso. 
Sangramento uterino anormal: qualquer alteração 
na quantidade, duração e periodicidade do sangramento. 
Sangramento uterino disfuncional(SUD): 
irregularidade menstrual sem causa orgânica. 
Fisiopatologia SUD: 
Alterações progestacionais: sangramento por supressão 
progestacional e sangramento por disruptura 
progestacional. 
Alterações estrogênicas: sangramento por disruptura 
estrogênica e sangramento pela privação estrogênica 
(menos comum). 
Sangramento por supressão progestacional: 90% das 
causas de SUD; comum em adolescentes, pacientes no 
climatério e pacientes com anovulação crônica. 
Sangramento anovulatório: estímulo estrogênico 
constante → crescimento endometrial desordenado → 
rupturas focais e sangramento endometrial irregular. 
Sangramento por disruptura progestacional: 
insufuciencia do corpo lúteo – baixa produção de 
progesterona → vasoconstricção precoce no endométrio 
→ menstruação antecipada. 
Sangramento por disruptura estrogênica: spotting ou 
sangramento de escape. 
 
 
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Sangramento pela privação estrogênica: endométrio 
atrófico. 
Tratamento: 
 DIU Mirena é o mais indicado. 
Exames laboratoriais: solicitar hemograma e 
coagulograma. 
Exames de imagem: USG, ressonância magnética e 
histeroscopia. 
Biópsia endometrial. 
Tratamento emergencial: descartar gravidez e 
descartar patologia orgânica; estrogenioterapia (cessar 
sangramento) em altas doses e curetagem.