ENDOMETRIOSE

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ENDOMETRIOSE 
sábado, 26 de junho de 2021 14:32 
 
• É uma doença crônica inflamatória caracterizada pela presença de tecido endometrial 
ectópico (glândula e estroma). Locais mais comuns de acometimento são peritônio, ovário, 
fundo de saco, septo retovaginal, intestino, bexiga e parede abdominal. Também pode 
acometer diafragma, vulva, vagina, colo do útero, rim, pulmão, pleura e região inguinal 
→ É uma doença hormônio dependente - estimulado pelo estrogênio, com crescimento 
modulado pela progesterona 
• De acordo com a localização, se divide em: 
→ Peritoneal: presença de implantes superficiais no peritônio 
→ Ovariana: implantes superficiais ou cistos - endometrioma 
→ Endometriose profunda: lesão penetra no espaço retroperitoneal ou na parede dos órgãos 
pélvicos, com 5 mm ou mais de profundidade 
• Como é uma doença com necessidade de estímulo estrogênico, acomete principalmente 
mulheres durante menacme - até 15% das mulheres em idade reprodutiva 
→ Incidência aumenta com o passar dos anos. Entre os 15-19 anos acomete 17/100.000, já dos 
45-49 anos chega a 184/100.000 
→ Endometriose corresponde 35-50% das mulheres inférteis 
→ Herança é poligênica, se irmã tem endometriose risco é 5-7x maior 
• Uma das teorias mais aceitas para a etiopatogenia da endometriose é a de refluxo de tecido 
endometrial. Endométrio, junto com o sangue menstrual eliminado, pode ter refluxo através 
das trompas levando a sangue e tecido endometrial na cavidade abdominal. 
→ Fatores a favor 
➢ Endometriose mais frequente ocorre nos ovários, fundo de saco e ligamento 
uterossacro - regiões próximas às fímbrias da tuba uterina 
➢ Mulheres com fluxo obstruído (malformação Mulleriana ou estenose cervical), ciclos 
curtos ou fluxo aumentado: mais menstruação retrógrada e endometriose 
→ Fatores contra 
➢ Menstruação retrógrada ocorre em 90% das mulheres. Por que só 15% das mulheres 
têm endometriose? 
➢ Como explicar endometriose nas mulheres com obstrução tubária ou endometriose 
em sítios distantes? 
• Em todas as teorias existem fatores que favorecem a implantação e o desenvolvimento da 
endometriose - estresse oxidativo, disruptores endócrinos e fatores genéticos. Outras teorias 
existentes são 
→ Metaplasia celômica: diferenciação celular de células indiferenciadas 
→ Ducto mulleriano: migração de células embrionárias 
→ Células-tronco pluripotentes: produção de células especializadas 
→ Metástase benigna: sistema linfático e hematológico 
• Sintomatologia: infertilidade e dor - 5 Ds: dismenorreia (79%), dor pélvica crônica (69%), 
dispareunia de profundidade (45%), dor ao evacuar e dor ao urinar 
→ Existe uma porcentagem assintomática 
• Considerar diagnóstico de endometriose 
→ Na presença de sintomas ginecológicos como dismenorreia, dor pélvica não cíclica, 
dispareunia de profundidade, infertilidade e fadiga na presença de qualquer dos sintomas 
anteriores 
→ Em mulheres com idade reprodutiva com sintomas não ginecológicos cíclicos como 
disquezia, disúria, hematúria e sangramento retal, além de dor no ombro 
• A associação de sintomas álgicos, aumenta a probabilidade de que diagnóstico seja de 
endometriose 
• Relação entre endometriose e dor não é completamente entendida - gravidade não 
relacionada com intensidade da dor. Dor cíclica ou dismenorreia acredita-se que ocorre por 
micro sangramentos nos implantes e processo inflamatório. Já a dor acíclica, deve ocorrer por 
profundidade e localização da lesão, compressão e infiltração de nervos sub peritoneais 
(componente neuropático), alteração de células inflamatórias e aderências 
→ Endometriose profunda geralmente leva a dor localizada 
• 25-40% das mulheres inférteis apresentam endometriose. 30-40% das mulheres com 
endometriose são inférteis. Fatores: 
→ Mecânicos: aderências 
→ Inflamatórios: alterações de fluído peritoneal - toxicidade gameta/embrião, aumento de 
macrófagos e mastócitos, aumento de prostaglandinas 
→ Alteração ovulatória e no desenvolvimento endometrial 
→ Alterações imunológicas 
• Exame ginecológico pode auxiliar no diagnóstico clínico. No especular, pode haver nódulo em 
fundo de saco. Ao toque, dor ao toque ou mobilização de órgãos pélvicos, estruturas fixas, 
retroversão uterina fixa, espessamento e nódulos em fundo de saco e septo retovaginal, ovários 
com aumento de volume (cisto). Sempre realizar palpação abdominal, com nódulo em cicatriz 
cirúrgica. 
• Exames de imagem: ultrassom transvaginal e RMN 
• Diagnóstico cirúrgico através de laparotomia ou laparoscopia. Deve ocorrer cirurgia com 
biópsia para confirmação histológica, em especial em endometrioma ovariano e endometriose 
profunda infiltrativa - histologia positiva confirma diagnóstico de endometriose, porém 
histologia negativa não exclui 
→ Continua sendo o padrão-ouro, mas é possível instituir tratamento sem cirurgia inicial 
→ Procedimento combina diagnóstico e tratamento 
• Existe uma classificação de gravidade da endometriose, mais usada em pesquisas 
→ Mínima: estágio 1 - pequenos implantes superficiais, não espalhados, aderências 
membranosas 
→ Leve: estágio 2 - implantes pequenos a médios (1-3 cm), levemente mais profundos no 
peritônio e ovário, aderências membranosas 
→ Moderada: estágio 3 - implantes grandes espalhados, cicatrizes extensas, aderências 
membranosas/densas 
→ Grave: estágio 4 - implantes e endometriomas grandes, cicatrizes extensas, aderências 
profundas e densas 
• É uma doença de difícil diagnóstico. Tempo para diagnóstico é de 7,4 anos por dor pélvica e 4 
anos por infertilidade 
• Não existem marcadores com indicação clínica de uso para diagnóstico de endometriose - 
Ca125 níveis baixos não excluem, níveis altos não confirmam 
 
TRATAMENTO 
• Tratamento ideal reduz a dor, bloqueia o crescimento, tem ação a longo prazo e evita 
recorrência com poucos efeitos colaterais e não compromete a fertilidade futura 
• Cirurgia diminui a dor e aumenta a qualidade de vida em 67-80% das mulheres. No entanto, 
há alta recorrência, endometrioma 12-30% em 2-5 anos e dor 30% em 3 anos chegando a 40-
50% em 5 anos 
→ Evitar múltiplas intervenções cirúrgicas 
• Tratamento hormonal tem como objetivo aliviar e controlar os sintomas álgicos, retardar 
evolução da endometriose, diminuir endometriomas, reduzir o número de cirurgias, reduzir 
risco de comprometer a fertilidade (diminui cirurgias) e melhorar qualidade de vida. Após 
cirurgia, intenção é retardar recorrência de endometriose e aumentar intervalo livre de dor 
→ Tratamento hormonal bloqueia ciclo menstrual, não sendo indicado para mulheres que 
desejam menstruar 
• Agonistas do GnRH: leuprorrelina, goserelina, buserelina, triptorelina, nafarelina - tem como 
mecanismo de ação dessensibilização da hipófise, bloqueando eixo hipotálamo-hipófise 
levando a um estado hipoestrogênico. Tem como efeitos colaterais os efeitos hipoestrogênicos, 
incluindo diminuição da DMO. Limitação: uso curto (6 meses) ou associado a terapia adicional 
de reposição hormonal 
→ Terapia de reposição diminui efeitos de hipoestrogenismo e da perda de massa óssea 
→ Atenção com uso em adolescentes em jovens, pois pico de massa óssea ainda não atingido 
• Progestagênios: são as drogas de escolha - MPA, dienogeste, levonorgestrel, gestrinona e 
desogestrel - tem ação fisiológica de oposição ao estrógeno agindo sobre endométrio eutópico 
e ectópico. Modulam a formação de receptores de estrogênio e transformam estradiol em 
estrona. Objetivo é bloqueio da menstruação, mas uso contínuo tem como efeito colateral 
eventuais escapes com ou sem dor - orientar paciente que quanto maior o tempo de utilização, 
menor a probabilidade de escape 
→ Endométrio eutópico: diminui proliferação celular, aumenta diferenciação celular, diminui 
contratilidade uterina e sangramentos 
→ Endométrio ectópico: aumenta apoptose, efeito imunomodulatório, efeito anti-
angiogênico e efeito anti-inflamatório (pode diminuir dor) 
→ Acetato de medroxiprogesterona de depósito: uso IM 150mg a cada 3 meses - temcomo 
limitações de uso o retardo para retorno da ovulação após interrupção, sangramento 
irregular e ganho de peso 
→ Desogestrel: 75mg/d em uso contínuo - poucos estudos associados a endometriose - leve 
afinidade pelo receptor androgênico 
→ Dienogeste: 2mg/d de uso contínuo - potente ação progestagênica com ação 
antiandrogênica e afinidade insignificante a glico e mineralocorticoide 
→ SIU-LNG: mecanismo de ação diferente, não há bloqueio do eixo - tem como ação periférica 
local inibição de síntese e expressão do receptor de estradiol, endométrio insensível ao 
estradiol circulante e efeito antiproliferativo - não bloqueia ovários, não é a melhor opção 
para endometriose ovariana 
• Contraceptivos orais combinados: devem ser usados aqueles com E+P em todas as pílulas, com 
ação predominante do progestagênio, estrogênio só presente para diminuir ocorrência de 
spotting. Diminui proliferação celular, decidualização do endométrio, aumenta apoptose no 
endométrio, diminui fluxo menstrual. Uso deve ser prolongado e contínuo - diminuindo 
dismenorreia, dispareunia, dor e recorrência de endometrioma 
 
 
 
• Danazol e Gestrinona já foram muito utilizados no passado, hoje só usados em casos 
selecionados, pois efeitos colaterais androgênicos são importantes - acne, queda de cabelo, 
cliteromegalia, aumento de oleosidade 
 
• Situações em que se começa por procedimento cirúrgico e não hormonal: risco obstrutivo 
(intestinal ou ureter), endometriose em locais com risco de perfuração em apêndice e íleo, 
grande endometrioma (compressão e dor importante) e dúvida diagnóstica 
 
 
 
• Nas mulheres com infertilidade muda a escolha terapêutica. Procedimento cirúrgico deve ser 
realizado para restaurar a anatomia pélvica em mulheres com endometriose ovariana ou 
peritoneal, nos casos de endometriose severa menor chance 
→ Levar em consideração idade da mulher e do parceiro 
 
 
 
• Endometriose deve ser vista como uma doença crônica que requer um plano vitalício de 
gestão com o objetivo de maximizar o uso do tratamento médico e evitar procedimentos 
cirúrgicos repetidos 
 
• Ler: ESHRE guideline: management of women with endometriosis