INFERTILIDADE CONJUGAL

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INFERTILIDADE CONJUGAL 
sábado, 3 de julho de 2021 18:03 
 
• Fertilidade é a capacidade de gerar uma criança. Aproximadamente 80% dos casais concebem 
nos primeiros 6 meses de tentativa. Sendo que a fecundidade é maior nos 3 primeiros meses 
de tentativa. 
→ Casal tem cerca de 20% de chance de engravidar ao mês, se estiver mantendo relações 
regulares 
• Infertilidade conjugal é a falha em conseguir uma gravidez bem-sucedida após 12 meses ou 
mais de relações sexuais regulares desprotegidas ou exposição ao esperma 
→ 15% dos casais não conseguem engravidar em 12 meses tentando, mas apenas 3% não 
conseguem engravidar após 5 anos de tentativas 
 
CAUSAS DE INFERTILIDADE 
• Anovulação: pode ocorrer por baixa reserva ovariana (envelhecimento) ou síndromes 
anovulatórias (SOP) 
• Reserva ovariana é o potencial reprodutivo como uma função do número e qualidade dos 
oócitos remanescentes no ovário. Fertilidade diminui com o passar dos anos. 
• Classes de síndromes anovulatórias 
→ Classe 1: hipogonadismo hipogonadotrófico - amenorreia da atleta ou causas centrais 
→ Classe 2: anovulação normogonadotrófica normoestrogênica - SOP 
→ Classe 3: anovulação hipergonadotrófica hipoestrogênica - falência ovariana prematura 
• Fator tubo peritoneal: aderências que se formam entre a tuba uterina e o ovário, deixando a 
tuba impérvia e imóvel - DIP subclínica, endometriose e cirurgias tubárias 
• Fatores uterinos: alteração de morfologia uterina afetando a nidação do embrião 
→ Congênitos: malformação mulleriana - útero didelfo, septo uterino 
→ Adquiridos: mioma submucoso e pólipos 
• Endometriose pode causar infertilidade, não se sabe exatamente o motivo. Acredita-se que 
principal motivo seja a alteração tubo peritoneal, pois endometriose leva a aderências 
causando tuba impérvia e imóvel. Além disso, pode desenvolver-se nos ovários como 
endometriomas e diminuir a reserva ovariana - ocupa lugar dos folículos primordiais e diminui 
capacidade de responder a FSH. Endométrio também é resistente à progesterona, assim 
endométrio não se decidualiza e impede nidação. Por último, líquido peritoneal da paciente 
com endometriose é extremamente inflamatório, como a fertilização do óvulo pelo 
espermatozoide ocorre na ampola tubária tubada por líquido peritoneal 
• Fator masculino: homem é o único responsável pela infertilidade em 20% dos casais inférteis e 
em 30-40% dos casais o fator masculino tem alguma influência na fertilidade. 80% dos homens 
têm oligoastenospermia 
• Infertilidade sem causa aparente corresponde a aproximadamente 30% dos casos 
 
PROPEDÊUTICA BÁSICA NO SUS 
• Propedêutica direcionada para identificar alguma disfunção anovulatória, fator tubário, fator 
uterino e fator masculino 
• 2 etapas: Paciente ovula? Se não ovular, por que não? 
→ Manter em mente que só menstrua todo mês quem ovula todo mês - história clínica é a 
melhor forma de avaliar se a paciente ovula 
• Maioria das mulheres que ovulam tem ciclos menstruais regulares e previsíveis com intervalos 
de 25-35 dias, com fluxo normal 
→ Algum grau de variação intermenstrual é normal 
→ Ciclos anovulatórios são longos com duração maior que 38 dias 
• Dosagem de progesterona permite avaliar se houve ou não ovulação, pois é na ovulação em 
que corpo lúteo se forma levando a produção de progesterona. É uma medida confiável de 
ovulação se realizada no momento certo do ciclo - ideal colher 7 dias antes da menstruação 
(D20-D24) 
→ Níveis > 3ng/mL mostram um ciclo ovulatório 
→ Limiares maiores (10 ng/mL) para classificar a qualidade de fase lútea não são confiáveis 
devido à grande variação diária 
• Alguns kits comerciais podem identificar o pico de LH na urina, que é uma evidência indireta 
de ovulação. Auxilia na definição do período de maior fertilidade - 36 horas após pico de LH 
ocorre a ovulação. Acurácia pode variar entre os testes, resultando em falsos positivos ou 
negativos 
• Outra forma de avaliar ovulação é a medição de temperatura basal, pois há uma mudança no 
padrão com a ovulação - temperaturas mais altas após ovulação 
→ Teste não consegue prever a ovulação com segurança. Não é mais utilizado como método 
de documentação de ovulação em mulheres inférteis 
• Biópsia de endométrio é uma possível forma de avaliar se ciclos ovulatórios, que mostrariam 
um endométrio proliferativo na fase folicular e um endométrio secretor na fase lútea. Por muito 
tempo foi considerada "padrão-ouro" para diagnóstico de ovulação e qualidade de fase-lútea. 
No entanto, estudos recentes mostram que biópsia de endométrio tem pouca acurácia e 
precisão - não conseguindo distinguir entre mulheres férteis e inférteis 
→ Não é mais recomendada para avaliação de função ovulatória 
→ Reservada para mulheres com suspeita de patologia endometrial 
• Ultrassom transvaginal seriado pode evidenciar o desenvolvimento dos folículos e pode 
presumir a ovulação através do colapso de folículo pré-ovulatório. No entanto, há dificuldade 
de custo e logística, devendo ser reservado para pacientes em que métodos mais simples 
falharam, ou para controle de indução de ovulação 
• Reserva ovariana deve ser avaliada através de exames laboratoriais em mulheres com idade 
acima de 35 anos, história familiar de menopausa precoce, ovário único, cirurgia ovariana 
anterior, quimioterapia, radioterapia pélvica, infertilidade sem causa aparente, pobre resposta 
ao estímulo com gonadotrofinas e uso de terapias de reprodução assistida 
→ Não fazer esse exame para pacientes jovens com história de menstruação regular 
→ Para realizar essa avaliação dosar FSH e estradiol entre 2º-5º dias do ciclo. Valores altos de 
FSH (10-20 UI/L) estão associados a pobre resposta ovariana. Se FSH normal, estradiol é 
usado como "complemento". Estradiol elevado (> 60-80) está associado com pior resposta 
ovariana 
→ Ovário secreta estradiol e inibina. A inibina é o primeiro hormônio que começa a diminuir 
com o envelhecimento. Com redução da inibina diminui o feedback negativo sobre a 
hipófise levando a níveis maiores de FSH. Esses níveis elevados de FSH estimulam mais o 
ovário, levando a maior produção de estradiol na fase folicular precoce. 
→ Outra forma de avaliar a reserva ovariana é a contagem de folículos antrais: soma dos 
folículos antrais dos 2 ovários durante a fase folicular precoce (USTV). Contagem baixa de 
folículos antrais (3-10) mostram reserva ovariana diminuída, com pior resposta à indução 
ovariana e menor chance de conseguir gravidez 
➢ Folículo antral: pequeno cisto medindo entre 2-10 mm no maior diâmetro 
bidimensional 
→ AMH é o hormônio anti mulleriano, que é produzido pelos folículos antes deles serem 
recrutados pelo FSH. Valores abaixo de 0,5 mostram baixa reserva ovariana. 
 
 
• Se paciente tem ciclos irregulares, sugere que ela tem uma síndrome anovulatória. Investigar 
através de exames laboratoriais como FSH (avaliar reserva ovariana e amenorreia 
hipotalâmica), prolactina, TSH, estradiol, testosterona total (tumor produtor de androgênio) e 
17 OH progesterona (hiperplasia adrenal congênita tardia). USG transvaginal também é útil 
para avaliar possibilidade de SOP. 
• Para avaliar fatores tubo peritoneais, principal exame é a histerossalpingografia, um RX 
contrastado da cavidade uterina - identifica se tuba uterina está pérvia e móvel. Deve ser feito 
entre o 7º-11º dia do ciclo na ausência de sinais de infecção pélvica. Documenta obstrução 
tubária - VPP de 38% e VPN de 94%. Pode oferecer algum benefício terapêutico, ao injetar 
substância pode auxiliar a desobstruir 
 
 
 
• Histerossalpingografia ocorre com injeção no colo uterino de substância ecogênica, um US. 
Não está disponível no SUS. Tem sensibilidade de 92% e especificidade de 95% para diagnóstico 
de fator tubário. 
• Em pacientes com histerossalpingografia alterada, prosseguir com laparoscopia. Injeta-se azul 
de metileno ou índigo carmim fazendo cromotubagem. Pode identificar e corrigir doenças 
como fimose fimbrial e aderências peritubárias que podemnão ser identificadas com métodos 
menos invasivos 
→ Sinal de Cotte positivo: azul de metileno extravasa para peritônio - permeabilidade ok 
• Para identificar anomalias uterinas utilizar ultrassom transvaginal, tem boa acessibilidade e é 
útil para diagnosticar miomas e espessamento endometrial. Também pode ser utilizada a 
histerossonografia, USTV após instilação de solução salina - com alto VPP (90%) e VPN para 
detecção de patologia endometrial 
→ Histerossalpingografia também pode ser utilizada para avaliar a cavidade uterina, define 
o tamanho e o formato da cavidade uterina. Sensibilidade (50%) e o VPP (30%) 
relativamente baixos na detecção de pólipos e miomas submucosos 
• Histeroscopia é o método definitivo para diagnóstico e tratamento de patologias intrauterinas. 
Geralmente reservado para pacientes com alterações em exames menos invasivos como USTV, 
histerossonografia ou HSG 
• Teste pó-coito era feito antigamente, não mais realizado. É subjetivo, pouca reprodutibilidade, 
inconveniente para a paciente, raramente muda a conduta e não prediz a infertilidade. Não 
sendo mais recomendado para avaliação de infertilidade. 
• Espermograma é o passo principal na análise da infertilidade masculina e define a severidade 
do fator masculino. Recomenda-se abstinência de 2-5 dias antes da coleta e idealmente é 
colhido no próprio laboratório onde será feita a análise 
→ Parâmetros de avaliação: volume ejaculado 1,5 mL, pH 7,2, concentração de 15.000.000 
espermatozoides/mL, motilidade total 40%, 4% com morfologia normal, aglutinação 
ausente 
• Avaliação mínima do casal infértil 
→ Mulher: anamnese (se alteração ou fatores de risco, laboratoriais), USG transvaginal e 
histerossalpingografia 
→ Homem: anamnese e espermograma 
 
OTIMIZANDO FERTILIDADE NATURAL 
• Espermatozoide vive cerca de 120 horas no organismo feminino, enquanto o oócito dura após 
ovulação de 12-24 horas. Assim, janela de fertilização é de 5 dias antes até 1 dia após ovulação 
→ Melhor época para ter relação sexual para engravidar é 1-2 dias antes da ovulação 
• Difícil prever o dia exato da ovulação, ideal é aumentar a frequência das relações sexuais logo 
após o término da menstruação (a cada 1-2 dias) 
• Identificação do fluído, melhor época é quando secreção vaginal é fluída e clara - maior 
probabilidade de concepção 
• Fatores ligados ao estilo de vida da mulher que podem afetar a fertilidade: IMC>35 (tempo de 
concepção 2x maior), IMC <19 (tempo de concepção 4x maior), tabagismo e álcool (RR de 
infertilidade aumenta 60%), cafeína (fecundidade diminui 45%), drogas ilícitas (RR de 
infertilidade aumenta 70%) e toxinas 
 
TRATAMENTO 
• Alternativas são divididas em terapias de reprodução assistida de alta complexidade e de baixa 
complexidade - ambos têm como fator em comum a estimulação ovariana 
• Estimulação ovariana é fundamental tanto em distúrbios ovulatórios quanto na indução do 
desenvolvimento folicular múltiplo para procedimentos de reprodução assistida 
→ Indução da ovulação: baixa complexidade - pacientes anovulatórias com objetivo de 
promover a ovulação (folículo único) 
→ Estimulação ovariana controlada: alta complexidade - desenvolvimento folicular múltiplo 
• Monitoração ecográfica é essencial em qualquer indicação de estimulação ovariana, pois 
confirma a eficácia do tratamento e previne síndrome de hiperestimulação ovariana e gravidez 
múltipla 
• Drogas para estimulação ovariana: citrato de clomifeno, gonadotrofinas, análogos do GnRH e 
inibidores de aromatase 
• Citrato de clomifeno é a droga mais clássica, é um agente não-esteroide com estrutura 
semelhante ao estrogênio com propriedades estrogênicas e antiestrogênicas. Induz a 
liberação de FSH e LH. Iniciado do 2º ao 5º dia do ciclo menstrual. Dose usual 50-100 mg/dia 
por 5 dias. 
→ 1ª linha de tratamento para SOPC - restaura a ovulação em quase 80% das pacientes 
→ Raramente clomifeno isolado provoca hiperestimulação ovariana, exceto na ausência de 
controle do processo por ultrassom 
→ Taxa de gestação múltipla é de aproximadamente 10% 
• Gonadotrofinas são o FSH e o LH. FSH tem papel preponderante nos protocolos de estimulação 
ovariana controlada para alta complexidade. Já o LH tem papel controverso - pode diminuir a 
duração do estímulo e consumo menor de gonadotrofinas, não sendo muito utilizado. Existem 
diversas formulações, mas muito específicas 
→ hCG: urinária ou recombinante, pode ser utilizada para desencadear ovulação 
• Análogos de GnRH são utilizados para prevenir o pico precoce de LH em ciclo de FIV. Como há 
aumento do estradiol com estimulação folicular, pode desencadear prematuramente um pico 
de LH. 
→ Agonistas ajudam a controlar o ciclo, dessensibilizam a hipófise - secreção inicial 
aumentada de LH/FSH, seguida por dessensibilização com supressão da liberação das 
gonadotrofinas 
→ Antagonistas são mais rápidos e práticos no controle da liberação do LH - não promovem 
secreção inicial de gonadotrofina - supressão dos níveis de LH/FSH de 6-8 horas 
• Inibidores de aromatase inibem a conversão de androgênios em estradiol - fazem com que 
estradiol caia e aumentam produção de FSH. São drogas utilizadas para estimular ovulação em 
pacientes com câncer de mama para posterior crioconservação. 
→ Atualmente, também usada off-label em alguns casos de SOP 
 
BAIXA COMPLEXIDADE 
• 2 modalidades: coito programado e inseminação intrauterina 
• Início de indução da ovulação após 1º dia de menstruação, principalmente, com citrato de 
clomifeno. Faz controle de ovulação através da ecografia. Quando folículos adquirem tamanho 
desejado, cerca de 18 mm, chega ao tamanho pré-ovulatório. Então, orienta-se coito 
programado em dias alternados (dia sim - dia não) 
• Inseminação intrauterina é uma técnica de aproximação de gametas. Faz indução ovariana e 
controle ecográfico, mas ao invés de indicar coito programado, paciente vaio ao laboratório 
onde parceiro faz espermograma e melhores espermatozoides são selecionados para inserção 
na cavidade uterina. Utilização aumentou após o aprimoramento das técnicas de capacitação 
espermática para os processos de FIV - mais acessível que FIV 
→ Pode ser usada em casos de disfunção sexual, subfertilidade masculina, fator cervical, 
infertilidade sem causa aparente, endometriose graus I ou II, HIV soro discordante (PCR 
negativo no líquido seminal) 
→ Taxa de gravidez por ciclo: 14,8% | Taxa de parto por ciclo: 10,8% 
→ Melhores resultados: anovulação (SOPC) e fator masculino leve 
→ Fatores de bom prognóstico: FSH basal menor que 7 e número de folículos maior que 2 
• Antes de realizar FIV, pode-se indicar ciclos de inseminação intrauterina em pacientes com 
dificuldades econômicas 
 
• hCG simula pico de LH e leva a ovulação - não precisa usar necessariamente 
 
ALTA COMPLEXIDADE 
• Fertilização in vitro pode ser utilizada para fator tubário, endometriose, fator masculino, fator 
imunológico, infertilidade sem causa aparente e preservação da fertilidade 
• Nesse caso, feita estimulação ovariana para crescimento de múltiplos folículos 
• Na fertilização in vitro, é realizada aspiração individual de cada folículo, por meio de agulhas 
especiais através do fundo de saco. A intervenção é realizada cerca de 34-36 horas após injeção 
de hCG. USTV é o método preferencial apresentando poucas complicações, como uma discreta 
hemorragia vaginal 
→ Nesse caso, aproximação dos gametas é feita fora do corpo da mulher 
• Após aspiração do fundo de saco, óvulo vai para placa em laboratório, onde é feita a 
inseminação. Deixados por um tempo de incubação e posterior transferência do embrião - FIV 
clássica 
• Oócitos colhidos são imediatamente transferidos para meio de cultura. Após 4-6 horas são 
inseminados com 100-150 mil espermatozoides móveis/mL 
→ Fertilização é verificada através da análise dos pronúcleos - formações elípticas e 
simétricas. Essa verificação ocorre após 18 horas da inseminação 
 
 
 
• Em alguns casos, pode ser feita injeção intracitoplasmáticade espermatozoides. As indicações 
são falhas de FIV anterior, oligoastenozoospermia, fibrose intensa de epidídimo, azoospermia 
não obstrutiva, fertilizar oócitos criopreservados e diagnóstico genético pré-implantação 
• Injeção intracitoplasmática de espermatozoides vem sendo cada vez mais utilizada pela alta 
taxa de sucesso. Criticada pela ausência de seleção natural do espermatozoide, risco de 
alterações cromossômicas poderia ser ainda maior em homens com azoospermia não 
obstrutiva 
→ Risco de alterações congênitas é maior em ICSI do que com FIV 
• Transferência de embriões para intraútero ocorre entre D3 e D5 de desenvolvimento 
embrionário 
• Taxa de nascidos vivos por ciclo de punção é o melhor parâmetro de avaliação da eficiência da 
FIV. As taxas de nascido vivo por punção variam entre 20-40% (depende muito da qualidade 
do embrião) 
• Criopreservação aumenta as taxas de gestação cumulativas por ciclos de FIV 
→ Criopreservação de espermatozoides: manutenção da fertilidade no homem 
→ Criopreservação de oócitos: preservação da fertilidade em mulheres com certos tipos de 
câncer 
• Criopreservação de embriões conserva para um ciclo seguinte os embriões que não foram 
transferidos no ciclo a fresco. Possibilidade de FIV sem nova estimulação ovariana e doação de 
embriões 
• Criopreservação de oócitos é útil nas neoplasias, após a cura, paciente pode tentar engravidar 
pelas técnicas de reprodução assistida. São raras as situações em que não se obtiveram 
espermatozoides após coleta de óvulos 
→ Congelamento antes dos 35 anos evitaria o efeito deletério da idade 
 
EVENTOS ADVERSOS 
• São resultantes da estimulação ovariana: gravidez múltipla e hiperestimulação ovariana 
• Taxa de gravidez múltipla nas técnicas de reprodução assistida vem diminuindo ao longo dos 
anos 
• Controle ecográfico sempre deve ser feito, mesmo em técnicas de baixa complexidade. Se mais 
de 4 folículos, ciclo é cancelado pelo risco da gravidez múltipla 
• Síndrome de hiperestimulação ovariana não tem fisiopatologia completamente esclarecida. 
Ocorre após administração de hCG em ciclo estimulado, principalmente para FIV, aumento do 
volume ovariano e da permeabilidade vascular, com perda de fração proteica do 
compartimento intravascular 
→ Muitos folículos estimulados levam a grande liberação de estradiol, que aumenta a 
permeabilidade capilar - paciente com tendência a inchaço, podendo, em casos graves, 
ter derrame e ascite 
→ Na maioria dos casos, instala-se em 2 semanas após uso de HCG. Quadro clínico com 
ganho de peso, desconforto, distensão abdominal, náuseas, vômitos e diarreia, hipotensão, 
taquicardia, dispneia, ascite, hidrotórax e hidropericárdio 
→ Pode levar a hemoconcentração, coagulopatia, diminuição de proteínas, alteração de 
função renal, acidose metabólica e hipercalcemia 
 
• Síndrome de hiperestimulação ovariana pode ser dividida em graus: 
→ Grau 1: distensão e desconforto abdominal 
→ Grau 2: náuseas, vômitos e/ou diarreia, aumento ovariano de 5-12 cm 
→ Grau 3: moderada - grau 2 + sinais ultrassonográficos de ascite 
→ Grau 4: grave - grau 3 + dispneia 
→ Grau 5: grave - hemoconcentração (hematócrito de pelo menos 55%, leucócitos >25.000), 
coagulopatia, alteração de função renal com oligúria 
 
ASPECTOS ÉTICOS 
• Idade máxima das candidatas à gestação de reprodução assistida é de 50 anos 
• Técnicas de RA não devem ser aplicadas com a intenção de selecionar o sexo ou qualquer outra 
característica biológica do futuro filho, exceto quando se trata de evitar doenças ligadas ao sexo 
do filho que venha a nascer 
• É permitido uso de técnicas de RA para relacionamentos homoafetivos e pessoas solteiras, 
respeitado o direito da objeção de consciência do médico 
• É permitida gestação compartilhada em união homoafetiva feminina em que não exista 
infertilidade. Considera-se gestação compartilhada a situação em que o embrião obtido a partir 
da fecundação do oócito de uma mulher é transferido para o útero de sua parceira 
• Número máximo de embriões a serem transferidos para a receptora não pode ser superior a 4 
• Em caso de gravidez múltipla, proibida utilização de procedimentos que visem à redução 
embrionária 
• No momento da criopreservação, pacientes devem manifestar sua vontade, por escrito, quanto 
o destino a ser dado 
→ Podem ser descartados a partir de 3 anos