LESÕES PRECURSORAS E NEOPLASIAS MALIGNAS DO CORPO UTERINO

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LESÕES PRECURSORAS E NEOPLASIAS MALIGNAS DO CORPO UTERINO 
sábado, 26 de junho de 2021 18:00 
 
• Neoplasias malignas do corpo uterino tem cerca de 380.000 casos novos por ano no mundo, 
correspondendo a 4,4% dos cânceres em mulheres e ocupando a 6ª posição 
→ Tendência é um aumento no número de casos - incidência quase dobrou de 2000 para 
2020 
• Existem 2 grupos de neoplasias malignas do corpo do útero: 
→ Carcinomas (95-97%): 
✓ Tipo 1: 80% - endometrioide grau histológico 1 ou 2 
✓ Tipo 2: 20% - endometrioide grau histológico 3, seroso, papilífero e células claras 
→ Sarcomas (3-7%) 
 
 
• Tipo 1 associado com hiperplasia prévia decorrente de estímulo estrogênico, que pode ser 
potencializado pela diabetes e obesidade. São tumores mais diferenciados (GH 1 e 2 ) com 
menos infiltração e disseminação. Tem bom prognóstico com sobrevida de 86% em 5 anos, 
pois detectado em estadio 1-2 com baixa porcentagem linfonodos comprometidos 
→ Tipos histológicos: endometrioide, mucinoso (1%), células escamosas (<1%), célula 
transicional e mesonefrico 
→ Mutações amplificadas: PTEN 78%, KRAS 43%, ARID1A 48%, CTNB1 24%, MSI 40% 
• Tipo 2 acomete mulheres mais jovens, decorre do envelhecimento, acúmulo de mutações e 
perda de imunidade - ocorre em endométrio atrófico, com estrogênio negativo. Todas são 
consideradas grau histológico 3. Tem infiltração mais profunda em endométrio. Tem pior 
prognóstico com sobrevida de 59% em 5 anos, pois são detectados em estadios mais tardios 
com alta porcentagem de linfonodos acometidos 
→ Tipos histológicos: seroso papilífero, células claras, carcinoma misto e carcinoma 
indiferenciado 
→ Mutações amplificadas: TP53 91% e HER2 44% 
 
 
• Mutações direcionam o comportamento da neoplasia. Tendência atual é procurar as proteínas 
resultantes dessas mutações para diferenciar tipo 1 e 2 - painéis genéticos de reação 
imunoistoquímica 
→ POLE: gene relacionado a síndrome de Lynch - síndrome genética que aumenta risco de 
câncer de intestino grosso e endométrio - necessário sequenciamento genético 
→ P53: quando positivo e grau histológico 3 - relacionado aos tumores mais agressivos 
 
• Tipos histológicos 
→ Carcinomas (95%) 
✓ Endometrioide: 80% 
✓ Outros: 15% - seroso papilífero 10%, células claras 4%, carcinossarcoma - carcinoma 
misto 10% 
→ Sarcomas (5%): leiomiossarcoma, estroma e indiferenciado 
• Nos carcinomas, predominam os endometrioides em menor idade e estádios mais precoces. 
Já os não endometrioides acometem faixa etária um pouco mais velha e diagnóstico em 
estádio mais avançado 
• Fatores de risco para neoplasia maligna de corpo de útero: obesidade, idade e fator hormonal 
(janela estrogênica aumentada) - obesidade, hipertensão, diabetes melito, TH sem 
progestágeno, tamoxifeno, menopausa tardia, nuliparidade, anovulação crônica, hiperplasia ou 
pólipos prévios, tumores ovarianos produtores de estrógeno, síndrome de Lynch II (3-6%) 
→ Paciente típica (80% Ca endometrioide): obesa, diabética, hipertensa com sangramento 
pós menopausa 
• Na pós-menopausa, eixo hipotálamo-hipófise e ovários não estão mais funcionando não 
havendo produção de esteroides. Assim, sobram apenas os esteroides da adrenal, que são 
androgênios, principal substrato é a androstenediona - será aromatizada pela enzima 
aromatase presente no adipócito transformando-se em estrona 
→ Na menopausa, aumentam níveis de FSH e LH, estradiol cai significativamente - estrona 
se mantém constante (nível baixo, pois substrato testosterona é constante ao longo da 
vida) 
✓ Nível de estrona pós menopausa demora pelo menos 15 anos com estímulo 
constante no endométrio 
• Fatores protetores contra neoplasia maligna de corpo do útero: 
→ Contraceptivo hormonal combinado por pelo menos 1 ano, efeito protetivo proporcional 
ao tempo de uso - ação residual por 15 anos após interrupção. Parece contradição, mas 
uso de hormônio exógeno há controle da proliferação de endométrio 
→ Paridade: maior paridade, maior a proteção 
→ Aleitamento: materno maior ou igual a 18 meses 
→ Tabagismo diminui o efeito estrogênico 
• Lesão precursora do carcinoma endometrioide é a hiperplasia endometrial - estímulo 
estrogênico aumenta número de camas de células do epitélio glandular do endométrio. HE é 
definida como crescimento anormal glandular com diminuição da proporção de estroma 
→ Causas/fatores de risco: estímulo estrogênico sem progesterona (anovulação, SOP, terapia 
hormonal e tamoxifeno), obesidade, DM e nuliparidade 
→ Sempre que detectar HE em uma biópsia, ver como uma lesão precursora de câncer de 
endométrio ou possível presença 
• Classificação da hiperplasia endometrial da OMS de 1994 
→ Simples: aumento de glândula em relação ao estroma, glândulas dilatadas ou císticas 
→ Complexa: apinhamento glandular, menos estrutura, arquitetura complexa 
→ Cada uma delas pode ter atipias ou não - podem ser citológicas (focais) com espaços 
estromais variáveis 
 
 
 
• Risco de evolução para adenocarcinoma ao longo de 15 anos 
→ Hiperplasia simples: sem atipia 1% e com atipia 8% 
→ Hiperplasia complexa: sem atipia 3% e com atipia 29% 
• Tratamento deve ser feito de acordo com atipia. Se sem atipias deve ser utilizado progestágeno, 
já se presença de atipias deve ser realizada histerectomia. Nos casos de hiperplasia complexa 
com atipia em biópsia, 42% já tem câncer na peça 
• Lesão precursora do seroso papilífero é o carcinoma intraepitelial. É considerado lesão 
precursora, mas muito difícil de ser encontrado, pois em geral ocorrem sobre endométrio 
atrófico ou pólipo fazendo com que sejam agressivos e invadam rapidamente vasos 
perilinfáticos disseminando para linfonodos regionais 
→ Tratamento feito através de histerectomia e já pode haver câncer 
• Não existe rastreamento para câncer de corpo do útero, pois leva a sintoma precoce de 
sangramento levando a diagnóstico em estádios iniciais (80% Ec I com bom prognóstico) - 
avaliação clínica de rotina é o melhor 
 
• Rastreamento deve ser feito na presença de suspeita clínica. Quando suspeitar? 
→ Sangramento genital anormal (~60a) 
✓ Suspeitar de TODOS os sangramentos na pós-menopausa 
✓ Na pré-menopausa, se persistente e concomitante com fatores de risco - obesidade, 
DM, HAS, antecedente de pólipo, tamoxifeno, anovulação crônica, SOP 
→ Hematometra e piometra na pós-menopausa - são suspeitos e a cavidade endometrial 
deve ser avaliada (~20%) 
→ Presença de células endometriais na citologia oncótica pós-menopausa (~1%) 
• Na suspeita clínica de câncer de corpo do útero, realizar avaliação de amostra endometrial 
• Diagnóstico só ocorre por amostra endometrial, que pode ser obtida através de Pipelle, 
curetagem de prova e histeroscopia diagnóstica (depois histeroscopia cirúrgica) 
→ Realizar histerectomia de 1ª opção pode prejudicar a paciente, especialmente se for 
subtotal 
• Pipelle tem sensibilidade para HE com ou sem atipia de 67-75% com valor preditivo negativo 
de câncer de 99% 
• Ultrassom transvaginal auxilia no diagnóstico mostrando espessamento. Se negativo, não 
impede que seja feita avaliação do endométrio na mulher na pós-menopausa sangrando. 
→ Sintomas e menos de 5mm - atrófico 
→ Assintomática e maior ou igual a 11mm - investigar 
→ Sintomas, TH e 5-8mm - esperado 
→ Na dúvida, sempre investigar 
• Ao final da investigação, 31% dos casos mostram endométrio atrófico, 26% por pólipo, 9% 
hiperplasia e 11% câncer 
• Histeroscopia diagnóstica é padrão-ouro, pois há visualização da cavidade, sendo possível 
identificação de lesões focais. Tem sensibilidade de 82,6%, especificidade de 99,7% e valor 
preditivo negativo de 99,4% 
• Após diagnóstico de câncer de endométrio realizar estadiamento cirúrgico, a imagem ajuda, 
mas não é suficiente. US (extensão), raio X de tórax, CO, TC e RNM 
• Cirurgia para tratamento é extensa para o perfil da paciente - histerectomia total + 
anexectomia bilateral +linfadenectomia retroperitoneal (pélvica e periaórtica) + lavado 
peritoneal para citologia + biópsiade Epiplon/omento 
• Estadiamento atual - FIGO 2014 
→ Estádio I 
✓ IA: restrito ao endométrio ou invade menos que 50% do endométrio 
✓ IB: invade mais de 50% do endométrio 
→ Estádio II: estroma colo 
→ Estádio III: 
✓ IIIA: serosa ou anexo (diretamente ou meta) 
✓ IIIB: Vagina ou paramétrio (diretamente ou meta) 
✓ IIIC1: linfonodo pélvico positivo 
✓ IIIC2: linfonodo paraórtico positivo 
→ Estádio IV: 
✓ IVA: mucosa vesical ou intestino 
✓ IVB: metástase à distância - linfonodo inguinal, intraperitoneal, pulmão, osso e fígado 
 
• Em geral, cirurgia de estadiamento é exagerada para a maioria dos casos - é necessário 
balancear comorbidades, complicações do tratamento e bom prognóstico 
→ Complicações são decorrentes principalmente da laparotomia, dando preferência para 
cirurgias minimamente invasivas - não altera sobrevida global e livre de doença, maior 
problema é o custo 
→ Câncer de endométrio é uma das maiores aplicações de cirurgia robótica - ótimos 
resultados 
• Sobrevida em 5 anos está diretamente relacionada com estadio - IA 88-90%, IB 75%, II 69%, IIIA 
58%, IIIB 50%, IIIC 47%, IVA 17% e IVB 15% 
• Definição de risco de linfonodos positivos: tipo histológico, grau de diferenciação, infiltração 
miometrial, invasão vascular e invasão do colo 
→ Recidivas de acordo com grau histológico: endometrioide 9%, seroso papilífero 25% e 
células claras 57% 
→ Recidivas de acordo com grau de diferenciação: G1 8%, G2 12% e G3 38% 
→ Infiltração acima de 50% tem 30% de chance de linfonodos positivos pélvicos e 10% de 
paraórticos 
• Casos de alto risco para linfonodos positivos são serosos ou de células claras, G3, com infiltração 
miometrial maior que 50% com invasão linfovascular e/ou colo 
→ Se de alto risco (tipo II), é necessário cirurgia para estadiamento completo. Só assim é 
possível adequar RT/QT e evitar mais complicações 
→ Cirurgia com linfadenectomia radical com linfonodos negativos - considera-se tratado 
com cirurgia 
• Casos de baixo risco para linfonodos positivo são os endometrioides, G1-G2, com infiltração 
menor que 50% 
→ Nesses casos, pan-histerectomia (HT+SOB) é suficiente na maioria dos casos 
• Casos de risco intermediário para linfonodos positivos são aqueles restritos ao endométrio G3 
(IA) e infiltração acima de 50% G1 (IB) - tendência é ser mais conservador 
• Tratamento cirúrgico de acordo com estadiamento - endometrioide 
→ Limitado ao útero 
✓ Operável: HTA + SOB + citologia peritoneal + epíplon se G3 + linfadenectomia pélvica 
e paraórtica 
✓ Inoperável: radioterapia 
→ Invasão do colo 
✓ Operável: HTA + SOB + citologia peritoneal + epíplon se G3 + linfadenectomia pélvica 
e paraórtica 
✓ Inoperável: radioterapia e depois HTA + SOB 
→ Extra-útero: 
✓ Pelve (vagina ou paramétrio): RT + cirurgia + QT 
✓ Abdominal (peritônio ou ovário): HTA + SOB/debulking 
✓ Fígado/extra-abdominal: paliativo 
• Após estadiamento cirúrgico completo é possível avaliar possibilidade de tratamento 
adjuvante pelo risco de recidivas. 1º local de recidiva é a cúpula, faz-se braquiterapia 
 
• *Se 2 fatores de risco: >60 anos, invasão miometrial acima de 50%, G3, IVL, seroso ou células 
claras 
 
• Perspectiva de realização do linfonodo sentinela quando doença limitada ao útero com risco 
baixo ou intermediário de acometimento linfonodal. Deve ser feito bilateralmente (se não 
mapear, esvaziar o lado). Ainda não é padrão, mas tendência a se consolidar 
→ LN+ indica RT/QT 
→ LN - Sem diferença na sobrevida 
• Suspeitar de sarcoma do corpo do útero na presença de crescimento anormal do útero - cresce 
e rápido. Disseminação hematogênica. Abordagem é cirúrgica. Estadiamento com TC de tórax 
e abdome. 
• Tratamento: 
→ Limitado ao útero: 
✓ Operável: HTA + SOB 
✓ Inoperável: radioterapia 
→ Extra-útero 
✓ Operável: HTA + SOB + tumorectomias 
✓ Inoperável: QTRT 
• Seguimento após tratamento é clínico. Exame físico a cada 3-4 meses nos primeiros 2 anos, 
semestral até 5 anos e anual até 10 anos. Exames de imagem dirigidos. Aconselhamento de 
pacientes de alto risco a realizar colonoscopia - síndrome de Lynch 
• Metástases mais frequentes são pulmão e vagina