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Módulo 05 Cirurgia Odontopediátrica 3 SUMÁRIO ANESTESIA PEDIÁTRICA ...................................................................................04 MODIFICAÇÕES ANATÔMICAS ......................................................................04 CÁLCULO ANESTÉSICO ....................................................................................06 EXODONTIA DE DENTE DECÍDUO ................................................................09 TÉCNICA CIRÚRGICA PARA EXODONTIA DE DENTES DECÍDUOS .........10 FRENECTOMIA .....................................................................................................13 FRENECTOMIA LABIAL SUPERIOR .................................................................13 FRENECTOMIA LINGUAL .................................................................................17 ULOTOMIA E ULECTOMIA ................................................................................21 4 O manejo comportamental em pacientes pediátricos é especialmente importante. Compreender a fase de desenvolvimento da criança, interagir e lançar mão de técnicas de manejo são essenciais para o atendimento infanto-juvenil. Existem também diferenças anatômicas relacionadas com a idade entre adultos e crianças. Por exemplo, na dentição mista, deve ser dada atenção especial para evitar dano aos germes dos dentes permanentes. A sequência e a cronologia da erupção da dentição permanente devem ser conhecidas, para que as intervenções possam ser agendadas de modo correto, para facilitar a erupção normal dos dentes. Caninos retidos, dentes supranumerários e freios hipertróficos são as condições vistas com mais frequência em crianças do que em adultos, mas os dois primeiros não serão abordados neste módulo, pois já foram discutidos anteriormente. ANESTESIA PEDIÁTRICA MODIFICAÇÕES ANATÔMICAS Dentes superiores: - Para anestesiar o nervo alveolar superior anterior, devemos introduzir a agulha entre a raízes do incisivo lateral superior e o canino superior. - Já para o nervo alveolar superior posterior, a agulha é inserida entre o primeiro molar e o segundo molar superior. 5 Dentes inferiores: - Ao realizarmos a anestesia do nervo alveolar inferior, devemos ter em mente algumas modificações para as crianças: o ramo ascendente mandibular é mais curto, o ângulo goníaco é mais aberto, a língula da mandíbula está abaixo do plano oclusal e o diâmetro anteroposterior é menor. Quanto mais jovem for a criança, mais marcantes serão essas características. Por isso, a técnica direta para anestesia do nervo alveolar inferior deverá ser feita da seguinte maneira: 1º Palpação da linha oblíqua. 2º Posicionamento da seringa carpule na comissura do lado oposto. 3º Inserção da agulha na depressão pterigomandibular, seguindo a linha de prolongamento do plano oclusal dos molares inferiores ou um pouco abaixo (no caso de crianças muito jovens – abaixo de 2 anos). A técnica se mantém idêntica para o paciente adulto e infantil nos passos 1 e 2, a diferença é que, ao invés de introduzirmos a agulha em um ponto equidistante entre os planos superiores e inferiores (como fazemos no adulto), iremos introduzir no plano dos molares inferiores ou um pouco abaixo. - Para anestesia do nervo lingual, realizamos a mesma manobra que a do paciente adulto: após anestesia do nervo alveolar inferior, fazemos o recuo da agulha e deslocamento da carpule da comissura do lado oposto para a linha média do paciente. - A mucosa vestibular dos molares inferiores, geralmente, é anestesiada por complementação (técnica anestésica infiltrativa por vestibular ou transpapilar). 6 CÁLCULO ANESTÉSICO Deverá seguir o mesmo passo a passo do cálculo para pacientes adultos. A única diferença que temos que lembrar é que alguns anestésicos (como articaína e bupivacaína) têm suas doses máximas alteradas para os pacientes pediátricos. Relembrando o passo a passo do cálculo (tabelas de doses máximas se encontram no módulo 1): 1 Calcular a dose máxima de anestésico local (mg/kg) para o paciente. 2 Observar a tabela de quantidade máxima de tubetes para o anestésico local. 3 Observar a tabela de quantidade máxima de tubetes para o vasoconstritor. O menor valor dos 3 será o valor máximo de tubetes para o paciente. 7 EXEMPLO Anestésico Local: Lidocaína + Adrenalina a 1:100.000 Paciente ASA 1 de 10 kg ANESTÉSICO LOCAL 1 Dose máxima da solução anestésica (lidocaína): 7,0mg/kg = 7,0mg x 10kg = 70mg Quantidade de mg em 1 tubete: 36mg 70mg/36mg = 1,94 tubetes 2 Dose máxima de tubetes de solução anestésica (lidocaína): 13 tubetes VASOCONSTRITOR 3 Valores máximos para vasoconstritor. Neste caso (adrenalina 1:100.00 em paciente ASA 1): 11,1 tubetes Anestésico Local (máximo mg/kg): 1,94 tubetes Anestésico Local (máximo de tubetes): 13 tubetes Vasoconstritor (máximo de tubetes): 11,1 tubetes ____________ 1,94 tubetes Para facilitar o cálculo, abaixo montamos uma tabela relacionando o peso do paciente, o tipo de anestésico (com ou sem vasoconstritor) e o cálculo de tubetes máximos. { 8 Tabela 1 – Valores máximos de tubetes utilizados em odontopediatria. 10 KG 15 KG 20 KG 25 KG 30 KG 35 KG 40 KG Lidocaína 2% sem vasoconstritor 1,25 1,87 2,5 3,12 3,75 4,37 5 Lidocaína 2% + adrenalina 1:50.000 1,94 2,91 3,88 4,86 5,5* 5,5* 5,5* Lidocaína 2% + adrenalina 1:100.000 1,94 2,91 3,88 4,86 5,83 6,8 7,7 Lidocaína 2% + adrenalina 1:200.000 1,94 2,91 3,88 4,86 5,83 6,8 7,7 Mepivacaína 3% sem vasoconstritor 1,22 1,83 2,44 3,05 3,66 4,27 4,88 Mepivacaína 2% + adrenalina 1:100.000 1,83 2,75 3,66 4,58 5,5* 5,5* 5,5* Mepivacaína 2% + levonordefrina 1:20.000 1,83 2,75 3,66 4,58 5,5 6,41 7,33 Prilocaína 3% + felipressina 0,03UI/ml 1,11 1,66 2,22 2,77 3,33 3,88 4,44 Articaína 4% sem vasoconstritor 0,69 1,04 1,38 1,73 2,08 2,43 2,77 Articaína 4% + epinefrina 1:100.00 0,69 1,04 1,38 1,73 2,08 2,43 2,77 Articaína 4% + epinefrina 1:200.00 0,69 1,04 1,38 1,73 2,08 2,43 2,77 Bupivacaína 0,5% + epinefrina 1:200.000 2,77 4,16 5,55 6,94 8,33 9,72 11,1 * Valor limitado pela dose máxima de tubetes de vasoconstritor Fonte: Adaptado de Malamed (2013) e Wannmacher e Ferreira (2007). 9 EXODONTIA DE DENTE DECÍDUO Assim como na anestesia local, a extração dentária também possui algumas particularidades quando falamos de pacientes infanto-juvenis. Além de modificarmos um pouco a técnica de exodontia devido à presença do dente permanente logo abaixo do decíduo, temos que estar atentos a alguns detalhes de anatomia: O osso alveolar é mais elástico e, sob pressão, responde a uma rápida expansão e fácil luxação do dente. A coroa dentária apresenta protuberâncias cervicais mais pronunciadas, constrição cervical mais acentuada e é mais ampla no sentido mesiodistal. As raízes mais longas e afiladas quando já estão em processo de rizólise facilitam a extração. Entretanto, a ausência do processo de reabsorção fisiológica, a presença de reabsorção na furca ou no terço médio da raiz podem favorecer as fraturas radiculares. Nos molares decíduos, as raízes divergem no sentido apical, oferecendo maior dificuldade para a exodontia. Como citado logo acima, a exodontia dos dentes decíduos também possui algumas particularidades, que serão abordadas logo abaixo. 10 TÉCNICA CIRÚRGICA PARA EXODONTIA DE DENTES DECÍDUOS O uso do fórceps: - Os fórceps têm indicações e numerações específicas. Tabela 2 – Fórceps pediátricos. NÚMERO DO FÓRCEPS INDICAÇÃO 1 Incisivos e caninos 2 Posteriores superiores 3 Posteriores inferiores 18D Molares superiores 27 Molares superiores 65 Raízes de dentes superiores Fonte: Elaborado pelos autores. - Ao contrário das extrações dos dentes permanentes, aqui não é recomendado o movimento de intrusão, a fim de preservarmos os germes dentários dos permanentes. - Os movimentos rotacionais podem ser usados, mas devem ser mínimos. Figuras 1 e 2 – Exodontia a fórceps. Fonte: Arquivo dos autores (2020).11 Necessidade de ostectomia e odontossecção: - A ostectomia é frequentemente utilizada nos casos de exodontias por fratura ou por anquilose; - Se as raízes de um molar decíduo abraçarem a coroa do pré-molar permanente e a extração não possa ser concluída apenas com luxação ou ostectomia, o cirurgião-dentista deve considerar o uso de odontossecção. Figuras 3, 4, 5, 6, 7 e 8 – Sequência de exodontia de dente decíduo com ostectomia e odontossecção. Fonte: Puricelli (2014). Anquilose associada à raiz mesial do dente 75 12 Cuidados com a ferida operatória e sutura: - Pelo mesmo motivo de comunicação com o germe permanente, a curetagem apical também não está indicada. Deve-se realizar apenas a inspeção do alvéolo. - Dependendo do grau de rizogênese do dente permanente, podemos descartar o uso de suturas. Complicações transoperatórias: - As complicações relacionam-se com a possibilidade de fratura radicular. - Um pequeno fragmento de raiz abandonado no interior do alvéolo poderá ser deixado e reabsorvido. - Entretanto, se isto não ocorrer, a sua permanência pode se transformar em um obstáculo mecânico que impede a erupção fisiológica do dente permanente. 13 FRENECTOMIA Freios hipertróficos podem ser a causa de diastema interincisivo, alterações periodontais, dificuldade de fala, comprometimento de funções labiais, dificuldade de adaptação de prótese dentária e prejuízo estético. Por isso, possuem indicação de abordagem cirúrgica. Na maioria das vezes, os freios hipertróficos são diagnosticados na infância e na adolescência e, por isso, serão abordados neste módulo. Entretanto, a mesma técnica cirúrgica pode ser aplicada para qualquer faixa etária. FRENECTOMIA LABIAL SUPERIOR O freio labial é frequentemente mais proeminente em crianças e parece diminuir com o crescimento dentoalveolar. Por isso, a frenectomia não deve ser realizada antes da erupção dos caninos permanentes estar em curso, porque, enquanto esses dentes se movem inferior e anteriormente, o diastema fechará na maioria dos casos. Entretanto, caso não haja o fechamento do diastema e sejam observadas alterações periodontais pelo freio hipertrófico, a frenectomia está indicada. Técnica cirúrgica: 1) Anestesia local. 2) Suspensão do lábio superior e delimitação cirúrgica. Após o afastamento do lábio superior e exposição do freio labial, fixaremos uma pinça mosquito RETA no freio junto ventre labial e uma pinça mosquito CURVA com a face convexa apoiada no rebordo alveolar, fixando a porção alveolar. O contato de ambas formará um ângulo reto. 14 Figura 9 – Pinças mosquitos fixadas delimitando área cirúrgica. Fonte: Puricelli (2014). 3) Primeira incisão: feita com lâmina de bisturi número 15 ou 15C. Esta irá deslizar sobre a superfície externa da pinça reta até atingir seu extremo no fundo de sulco. Figura 10 – Incisão na porção labial. Fonte: Puricelli (2014). 4) Segunda incisão: a lâmina de bisturi deslizará sobre as superfícies laterais da pinça curva aprofundando-se para palatino entre as papilas gengivais. Figura 11 – Incisão na porção alveolar. Fonte: Puricelli (2014). 15 5) Pinça mosquito curva é removida da porção alveolar, juntamente com tecido hiperplásico. 6) Incisão palatina: a lâmina de bisturi realizará uma incisão em formato triangular com a base voltada para a papila. O tecido demarcado é removido por descolamento ou raspagem. Figuras 12 e 13 – Incisão e descolamento na face palatina. Fonte: Costa (2013). 7) Remoção da pinça mosquito reta e sutura da porção labial com pontos simples. 8) Ao indicarmos a realização de frenectomia labial superior, também é recomendado que o cirurgião-dentista solicite uma radiografia periapical da região. Nesta radiografia, devemos avaliar o formato do septo interincisivo, que poderá ter formato de V, U ou W. Nos casos de septos em formato de U ou W, há indicação de ostectomia nesta etapa cirúrgica. Com o uso de brocas esféricas e cilíndricas, realizamos desgastes de forma escalonada e paralela ao longo eixo do dente. 16 Figura 14, 15 e 16 – Radiografias periapicais demonstrando septos interincisivos em V, U e W. Fonte: DPI (c2013-2017). Fonte: Arquivo dos autores (2020). Fonte: Costa (2013). 9) Fricção interincisiva com gaze por movimentos contínuos direção vestíbulo- palatino. A gaze deve atingir uma profundidade máxima, desta forma irá impedir a laceração de papilas. Esta fricção elimina resíduos teciduais do freio, periósteo e fibras transeptais inseridas. Figura 17 – Fricção interincisiva com gaze. Fonte: Puricelli (2001). 10) Cuidados com a ferida operatória através de irrigação e limpeza. 11) A sutura da porção labial foi realizada na etapa 7. Ao final da abordagem, se disponível, realizar o tamponamento e proteção da ferida com cimento cirúrgico. O mesmo pode permanecer por 24/48h ou mais e permite uma cicatrização por segunda intenção. 12) Caso seja necessária ortodontia, assim que ocorrer a cicatrização do tecido mole (a partir do 7º ao 14º dia pós-operatório), esta deverá ser iniciada, sendo mais fácil o fechamento do diastema. 17 FRENECTOMIA LINGUAL Os cirurgiões-dentistas são muitas vezes solicitados pelos pais e pediatras para remover o freio da criança, por medo de problemas de dicção. Em muitos casos, a articulação das palavras se desenvolve normalmente e uma frenectomia lingual não é necessária. Por isso, antes de indicarmos a cirurgia, a criança deve passar por uma avaliação fonoaudiológica. Em geral, esses problemas ocorrem se o freio for muito curto e a língua apresentar diminuição dos movimentos ou formação de fendas quando a criança tenta projetar ou elevar a língua. Figura 18 – Freio lingual gerando fenda no ápice da língua. Fonte: Alvaclin (2016). Um freio lingual que se estenda sobre o rebordo alveolar pode produzir um diastema e problemas periodontais relacionados com os incisivos centrais inferiores. O simples corte do freio, nessas circunstâncias, não resolverá o problema e pode produzir uma cicatriz linear capaz de limitar a mobilidade da língua. Portanto, quando bem indicada, a cirurgia de frenectomia lingual deve ser realizada. 18 Técnica cirúrgica: 1) Anestesia local. 2) Transfixação de fio de sutura no ápice lingual e suspensão da língua para delimitação cirúrgica. Com a elevação da língua pelo fio de sutura, realizamos a colocação de pinça mosquito RETA no ventre lingual (fixando o freio junto ao ventre lingual) e pinça mosquito CURVA com a face convexa sobreposta à região das carúnculas, protegendo o soalho bucal. Figuras 19 e 20 – Transfixação de fio de sutura em ápice da lingual. Fonte: Silva (2011). Fonte: Vieira e Machado (2018). 3) Primeira incisão é feita com lâmina de bisturi número 15 ou 15C que deslizará sobre a superfície externa da pinça reta até atingir seu extremo. Figura 21 – Incisão em porção lingual. Fonte: Puricelli (2014). 19 4) Segunda incisão é realizar com a lâmina de bisturi deslizando sobre a superfície côncava da pinça curva. Figura 22 – Incisão em porção de soalho bucal. Fonte: Puricelli (2014). 5) Pinças mosquitos são removidas, juntamente com o tecido hiperplásico do freio. 6) Divulsão das fibras da musculatura do músculo genioglosso próximas à ferida com o uso de tesoura metzenbaum ou íris. Entramos com a tesoura fechada e, ao atingirmos uma profundidade de cerca de 0,5 centímetros, realizamos a abertura da tesoura e divulsão dos tecidos adjacentes. Figura 23 – Divulsão das fibras do freio lingual. Fonte: Tucker (2015). Neste momento, precisamos fazer o teste do tracionamento da língua. Com o auxílio do fio de sutura transfixado no ápice da língua, realizamos movimentos de tração para anterior e para lateral para verificar se houve a liberação da mesma. 20 Se houver a manutenção da limitação do movimento ou se o ápicelingual ainda segue delimitado pelo freio (como na Figura 13), deve-se ampliar a divulsão tecidual. Figuras 24 e 25 – Teste de tracionamento da língua. Fonte: Silva (2011). 7) Cuidados com a ferida operatória através de irrigação e limpeza. 8) Sutura a pontos isolados e simples da porção do ventre lingual. A região do assoalho bucal e sob as carúnculas dispensa sutura, possibilitando movimentação da língua de forma indolor logo nos primeiros dias pós-operatórios. Figura 26 – Sutura da porção lingual. Fonte: Tucker (2015). 21 ULOTOMIA E ULECTOMIA Algo bastante comum de observarmos na fase de erupção dentária, tanto decídua quanto permanente, é o desenvolvimento de um aumento de volume na região do dente que está em processo de erupção. Esse aumento é chamado de hiperplasia fibrosa focal e consiste na formação de tecido conjuntivo fibroso reacional ou de reparo, que poderá dificultar a erupção dentária, causando retenção dentária subgengival. Para o tratamento desta retenção dentária subgengival, podemos lançar mão de duas técnicas: ulotomia ou ulectomia. A escolha entre ulotomia ou ulectomia se dá pela quantidade de tecido presente no impedimento da erupção dentária. Portanto, se estamos frente a uma hiperplasia maior ou mais fibrosa, a indicação é que a ulectomia seja realizada. Lembrando sempre que essas técnicas não são indicadas para retenções dentárias intraósseas, pois estas retenções requerem osteotomia e, por vezes, abordagens para tracionamento ortocirúrgico. 22 ULOTOMIA ULECTOMIA 1) Anestesia local. 2) Incisão linear sobre o rebordo. Figura 27 – Incisão para ulotomia. Fonte: Arquivo dos autores (2020). 3) Suturas não devem ser realizadas na região. 1) Anestesia local. 2) Incisão elíptica sobre o rebordo com exposição da porção incisal/ oclusal da coroa dentária. Figura 28 – Incisão para ulectomia. Fonte: Arquivo dos autores (2020). 3) Remoção de tecido gengivofibroso e encaminhamento para exame histopatológico. 4) Suturas não devem ser realizadas na região. Se houver disponibilidade, a proteção da ferida cirúrgica pode ser realizada com cimento cirúrgico por 72 horas. 23 DICA: na presença de cisto de erupção, recomenda-se a ulectomia, pois permite a remoção de tecido e o encaminhamento para o exame histopatológico. Cisto de origem odontogênica associado a um dente não erupcionado. É localizado entre a gengiva e o dente permanente, podendo deixar a gengiva com aspecto azulado pela tumefação translúcida característica. Figura 29 – Cisto de erupção. Fonte: Arquivo dos autores (2020). 24 REFERÊNCIAS ALVACLIN Odontologia: prazer em sorrir. Você sabe o que é freio lingual curto? 30 mar. 2016. Disponível em: https://alvaclin.wordpress.com/2016/03/30/voce-sabe-o- que-e-freio-lingual-curto/. Acesso em: 12 out. 2020. BOUCHARD, C.; TROULIS, M. J.; KABAN, L. B. Cirurgia dentoalveolar pediátrica. In: MILORO, M. et al. (org.). Princípios de cirurgia bucomaxilofacial de Peterson. 3. ed. São Paulo: Santos, 2016. Cap. 7, p. 124-139. COSTA, S. A. L. da. Freios orais: complicações clínicas e tratamento cirúrgico. 65 f. Dissertação (Mestrado Integrado em Medicina Dentária) - Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, Universidade do Porto, Porto, jun. 2013. Disponível em: https://sigarra.up.pt/fep/pt/pub_geral.show_file?pi_doc_id=65444. Acesso em: 12 out. 2020. DPI: diagnóstico por imagem. Radiografias intrabucais. Botucatu, c2013-2017. Disponível em: https://www.dpibotucatu.com.br/exames-e-servicos/. Acesso em: 12 out. 2020. MALAMED, S. F. Ação clínica de substâncias específicas. In:______. (org.). Manual de anestesia local. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. Cap 4, p. 52-75. PURICELLI, E. Cirurgia na odontopediatria. In:______. (org.). Técnica anestésica, exodontia e cirurgia dentoalveolar. Porto Alegre: Artes médicas, 2014. Cap. 10, p. 121-132. PURICELLI, E. Frenectomia labial superior: variação de técnica cirúrgica. Revista da Faculdade de Odontologia de Porto Alegre, Porto Alegre, v. 42, n. 1, p. 16-20, jul. 2001. SILVA, M. G. da. Frenectomia lingual. Teresópolis, 27 mar. 2011. Disponível em: https://www.ident.com.br/dra.michellegomes/caso-clinico/5752-frenectomia-lingual. Acesso em: 12 out. 2020. TUCKER, M. R. Cirurgia pré-protética. In.: HUPP, J. R.; ELLIS III, E.; TUCKER, M. R. (org.). Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. Cap. 12, p. 190-223. 25 VIEIRA, K. A.; MACHADO, F. G. Frenectomia em odontopediatria: relato de caso. Revista da ACBO, Rio de Janeiro, v. 7, n. 2, p. 145-152, 2018. WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. Anestésicos locais. In:______. (org.). Farmacologia clínica para dentistas. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. Cap. 18, p. 154-178. 26 EQUIPE RESPONSÁVEL Coordenação Geral Roberto Nunes Umpierre Marcelo Rodrigues Gonçalves Gerência do projeto Ana Célia da Silva Siqueira Coordenação Executiva Rodolfo Souza da Silva Responsável Teleducação Ana Paula Borngräber Corrêa Gestão educacional Ylana Elias Rodrigues Coordenação do curso Adriana Corsetti Taíse Simonetti Conteudistas Adriana Corsetti Taíse Simonetti Elaboração de questionários e testes Adriana Corsetti Angelo Luiz Freddo Taíse Simonetti Gravação das etapas cirúrgicas Adriana Corsetti Carlos Eduardo Baraldi Bruna Pires Porto Camila Longoni Luiza Bastos Nozari Taíse Simonetti Revisores Angelo Luiz Freddo Carlos Eduardo Baraldi Deise Ponzoni Vinicius Coelho Carrard Revisão ortográfica Ana Paula Borngräber Corrêa Angélica Dias Pinheiro Normalização Geise Ribeiro da Silva Projeto gráfico Lorenzo Costa Kupstaitis Diagramação e Ilustração Davi Perin Adorna Lorena Bendati Bello Michelle Iashmine Mauhs Pedro Vinícius Santos Lima 27 Filmagem/ Edição/Animação Héctor Gonçalves Lacerda Luís Gustavo Ruwer da Silva Camila Alscher Kupac Divulgação Angélica Dias Pinheiro Camila Hofstetter Camini Carolina Zanette Dill Laíse Andressa de Abreu Jergensen Dúvidas e informações sobre o curso Site: www.telessauders.ufrgs.br E-mail: ead@telessauders.ufrgs.br Telefone: 51 3308-2098 ou 51 3308-2093 Esta obra está protegida por uma licença Creative Commons: Atribuição-NãoComercial-SemDerivações 4.0 Internacional
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