ANEMIA FERROPRIVA

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1 Mírian Santos – 6° semestre. 
 
Fadiga, perda de peso e anemias 
 
Problema 07: Não tenho diagnóstico.
1. Compreender a ANEMIA 
FERROPRIVA; 
 Conceito; 
 Epidemiologia; 
 Fatores de risco – Gastrectomia; 
 Etiologia; 
 Fisiopatologia (metabolismo do ferro); 
 Manifestações Clínicas; 
 Complicações (Gastrectomia não 
acompanhada); 
 Diagnóstico; 
 Diagnóstico diferencial (outras anemias 
microcíticas e hipocromicas); 
 Tratamento. 
2. Conceituar a síndrome da fadiga 
crônica. 
 
Anemia Ferropriva 
 
Conceito 
A anemia é definida por valores de 
hemoglobina (Hb) no sangue abaixo do 
normal para idade e gênero ocasionando uma 
série de outros sinais e sintomas. 
É um dos principais problemas de saúde 
pública mundial, chegando a afetar mais de um 
quarto da população do planeta, ou seja, 
mais de 2 bilhões de pessoas em todo o 
mundo. 
 
Epidemiologia 
A Deficiência de Ferro (DF) é responsável 
por 75% de todos os casos de anemia. 
Estima-se a prevalência de DF em até 45% 
das crianças até cinco anos de idade, e de 
até 50% nas mulheres em idade reprodutiva. 
Cerca de 500 milhões de mulheres e até 60% 
de gestantes apresentam Anemia por 
Deficiência de Ferro (ADF), com resultados 
negativos na qualidade de vida, no feto e no 
lactente. 
Tanto em países subdesenvolvidos quanto 
em países desenvolvidos, a DF advém 
principalmente de DESIGUALDADES 
SOCIAIS. 
É muito mais prevalente em estratos sociais 
mais baixos, nos grupos de menor renda, e 
na população menos educada. Esse dado 
deve ser considerado na proposição de 
medidas populacionais de profilaxia e 
tratamento. 
 
 
Fatores de risco 
Aumenta em populações com carências 
nutricionais; com ingestão ou absorção 
inadequada de ferro; hábitos vegetarianos; 
 
 
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Fadiga, perda de peso e anemias 
 
dietas com muito chá ou café, que inibem a 
absorção de ferro, ou sem vitamina C (frutas 
cítricas), que favorece a sua absorção; baixo 
nível sócio-econômico e educacional; 
presença de infestações endêmicas (malária, 
ascaridíase, helmintoses, protozooses 
intestinais); estado nutricional influenciado 
pelo baixo peso, principalmente de mulheres 
em idade gestacional, associado à 
multiparidade e não uso de suplementação 
de ferro na gestação. 
Além disto, a ADF pode ser causada por 
hemorragias diversas, como as devidas a 
traumas ou por melena, hematêmese, 
hemoptise, menstruações, partos ou por 
múltiplas gestações. 
De acordo com a Organização Mundial de 
Saúde (OMS), em todo mundo, há mais de 1 
bilhão de pessoas com sobrepeso, sendo 
que, aproximadamente, 300 milhões são 
obesas. 
A gastrectomia ou cirurgia bariátrica é 
comumente conhecida como “cirurgia de 
redução de estômago” e é aplicada para 
redução de peso em pacientes com 
obesidade mórbida. 
A anemia, que pode ser ferropriva ou 
megaloblástica, é uma manifestação muito 
comum em pacientes pós 
gastrectomizados. 
 
 
Etiologia 
 
 
 
Fisiopatologia 
O corpo de um indivíduo adulto bem nutrido 
e saudável contém de 3 a 4 g de ferro. O 
éritron (órgão descontínuo, porém único, 
formado pelo somatório de eritroblastos, 
reticulócitos e hemácias) é o maior 
compartimento funcional de ferro do 
organismo humano, contendo de 60 a 70% do 
ferro total. 
Desta forma, a necessidade de ferro do 
éritron tem influência dominante na sua 
deficiência. O restante do ferro corporal está 
distribuído nos hepatócitos e nos 
macrófagos do Sistema Reticuloendotelial 
(SRE), que atuam como órgão de depósito. 
O SRE é responsável por fagocitar células 
senescentes, catabolizar Hemoglobina (Hb) 
para restaurar o ferro e devolvê-lo à 
transferrina para nova utilização. 
Apesar da baixa capacidade absortiva do 
duodeno, o balanço de ferro no organismo é 
regulado a partir da absorção intestinal. 
 Como não existe uma via fisiológica de 
excreção de ferro, essa regulação é crítica. 
 
 
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Fadiga, perda de peso e anemias 
 
A deficiência de ferro surge a partir do 
desequilíbrio entre ingesta, absorção e 
situações de demanda aumentada ou perda 
crônica (anemia ferropriva), sendo 
multifatorial. 
O ferro dietético consiste de ferro heme e 
não heme. Ferro heme está presente em 
alimentos de origem animal e tem excelente 
biodisponibilidade para absorção intestinal; 
o ferro não heme é encontrado em produtos 
de origem vegetal e tem baixa 
biodisponibilidade. 
Assim, indivíduos que consomem produtos 
animais têm menor risco de 
desenvolvimento de anemia ferropriva que 
vegetarianos. 
Anemia ferropriva é o distúrbio do ferro mais 
frequente em adultos e está associada à 
perda crônica de sangue, tanto por 
hipermenorreia ou menorragia (sítio mais 
frequente em mulheres em idade fértil), quanto 
pelo trato gastrointestinal (sítio mais 
frequente em homens e mulheres pós-
menopausa). 
Cada mL de sangue perdido resulta em 
redução de cerca de 0,5 mg de ferro. 
MEDICINA INTERNA - Harisson 
ESTÁGIOS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO 
A evolução para a deficiência de ferro pode ser 
dividida em três estágios. O primeiro estágio 
consiste em balanço de ferro negativo, em que 
as demandas (ou as perdas) de ferro excedem 
a capacidade do organismo de absorver o ferro 
da dieta. 
Essa fase resulta de diversos mecanismos 
fisiológicos, como perda de sangue, gravidez 
(em que as demandas de produção de 
eritrócitos pelo feto superam a capacidade 
materna de suprimento do ferro), rápidos surtos 
de crescimento no adolescente ou ingestão 
inadequada de ferro alimentar. 
A ocorrência de uma perda de sangue de mais 
de 10 a 20 mL de eritrócitos por dia é superior 
à quantidade de ferro absorvível pelo intestino 
a partir de uma dieta normal. Em tais 
circunstâncias, o déficit de ferro deve ser 
compensado pela mobilização do ferro dos 
locais de armazenamento no RE. 
Durante esse período, as reservas de ferro – 
refletidas pelo nível sérico de ferritina ou pelo 
aparecimento de ferro corável em aspirados de 
medula óssea – diminuem. 
Enquanto houver reservas passíveis de 
mobilização, o ferro sérico, a capacidade total 
de ligação ao ferro (TIBC, de total iron-binding 
capacity) e os níveis de protoporfirina 
eritrocitária permanecerão dentro dos limites 
normais. Nesse estágio, a morfologia do 
eritrócito e os índices eritrocitários são normais. 
Quando ocorre depleção das reservas de ferro, 
o nível sérico de ferro começa a diminuir. 
Gradualmente, a TIBC aumenta, assim como 
os níveis de protoporfirina eritrocitária. 
Por definição, as reservas de ferro medular 
estão ausentes quando o nível sérico de 
ferritina é < 15 μg/L. Contanto que o ferro 
sérico permaneça dentro da faixa normal, a 
 
 
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Fadiga, perda de peso e anemias 
 
síntese da hemoglobina não é afetada, a 
despeito da redução das reservas de ferro. 
Quando a saturação da transferrina cai para 15 
a 20%, ocorre comprometimento na síntese de 
hemoglobina. Este é um período de eritropoiese 
deficiente em ferro. A cuidadosa avaliação do 
esfregaço de sangue periférico revela o 
primeiro aparecimento de células microcíticas, 
e, se houver disponibilidade de tecnologia 
laboratorial, pode-se detectar a presença de 
reticulócitos hipocrômicos na circulação. 
Gradualmente, a hemoglobina começa a 
diminuir, refletindo a anemia ferropriva. A 
saturação da transferrina nesse momento é < 
10 a 15%. Quando ocorre anemia moderada 
(hemoglobina de 10-13 g/dL),a medula óssea 
permanece hipoproliferativa. 
Na anemia mais grave (hemoglobina de 7-8 
g/dL), a hipocromia e a microcitose tornam-se 
mais proeminentes, aparecem células-alvo e 
eritrócitos deformados (poiquilócitos) no 
esfregaço sanguíneo, com formas em charuto 
ou lápis, e a medula eritroide torna-se cada vez 
mais ineficaz. 
Em consequência, na anemia ferropriva 
prolongada e grave, ocorre hiperplasia eritroide 
da medula óssea, mais do que hipoproliferação. 
 
Manifestações clínicas 
Deficiência de ferro pode gerar redução da 
capacidade funcional de vários sistemas 
orgânicos, estando associada à alteração do 
desenvolvimento motor e cognitivo em 
crianças, redução da produtividade no trabalho 
e problemas comportamentais, cognitivos e de 
aprendizado em adultos. 
Em gestantes, aumenta o risco de 
prematuridade, baixo peso, sendo responsável 
por 18% das complicações no parto e 
morbidade materna. 
As queixas costumam ser leves, pois a anemia 
se instala de maneira insidiosa, gerando 
adaptação, e há pacientes completamente 
assintomáticos. 
Pode-se observar palidez cutaneomucosa, 
fadiga, baixa tolerância ao exercício, redução 
do desempenho muscular, perversão alimentar 
ou pica (desejo e consumo de substâncias não 
nutritivas como gelo, terra, sabão, argila), 
baqueteamento digital e coiloníquia (unhas em 
forma de colher), atrofia das papilas linguais, 
estomatite angular e disfagia (formação de 
membranas esofágicas ou síndrome de 
Plummer-Vinson. 
A queilose (fissuras nos ângulos da boca) e a 
coiloniquia (unhas dos dedos das mãos em 
forma de colher) constituem sinais de 
deficiência avançada de ferro tecidual. 
 
Complicações 
Causas de anemia em gastrectomizados -
Nas cirurgias realizadas através das técnicas 
disabsortivas ou mistas o grau de deficiência 
nutricional é maior, pois o paciente tem uma 
liberdade maior para comer, no entanto a sua 
absorção fica muito prejudicada diferente das 
técnicas restritivas, nas quais o paciente tem 
 
 
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Fadiga, perda de peso e anemias 
 
que ingerir uma quantidade muito menor de 
comida, mas sua absorção não é prejudicada. 
O ferro é um mineral essencial na nossa dieta e 
de difícil absorção, pois sofre muitas 
influências. Após a cirurgia bariátrica, a 
deficiência desse mineral é muito comum, 
principalmente devido à diminuição de ácido 
gástrico (XANTHACOS; INGE, 2006). 
O ferro no seu estado ferroso é melhor 
absorvido, porém na nossa dieta a maior parte 
do ferro encontrado está na forma férrico. A 
conversão do ferro férrico em ferroso é possível 
no nosso organismo e o ácido clorídrico (HCl), 
no estômago, favorece essa conversão 
mantendo o ferro no seu melhor estado para ser 
absorvido no duodeno (SANCHES et al., 2007). 
Nos pacientes gastrectomizados, há um 
ressecamento com conseqüente diminuição da 
disponibilidade ou produção desse ácido o que 
predispõe ao aparecimento da anemia 
ferropriva (PAPINI BERTO; BURINI, 2001). 
A anemia por deficiência de ferro produz 
hemácias microcíticas (pequenas) e 
hipocrômicas (pálidas, 6 descoradas) com 
diminuição do HCM (hemoglobina corpuscular 
média) e VCM (volume corpuscular médio) que 
pode ser evidenciado no hemograma do 
paciente. 
A anemia megaloblástica pode ocorrer devido à 
retirada da mucosa gástrica que produz o fator 
intrínseco (PAPINI BERTO; BURINI, 2001). 
Esse fator é responsável por se ligar na 
vitamina B12 e facilitar sua absorção intestinal. 
Com a cirurgia bariátrica, o estômago secreta 
uma quantidade muito menor tanto de ácido, 
quanto de fator intrínseco dificultando a 
absorção de vitaminas do complexo B 
(XANTHAKOS; INGE, 2006). 
Nesse tipo de anemia as hemácias do paciente 
são macrocíticas (grandes) com VCM e HCM 
aumentados. A deficiência de ferro e vitamina 
B12 pode ocorrer em conjunto. Quando isso 
acontece observa-se uma dupla popularidade 
de hemácias, macrocíticas e microcíticas, no 
sangue do paciente. 
O ácido fólico também pode estar deficiente, 
proveniente de uma ingestão diminuída desse 
composto (SANCHES et al., 2007), que pode 
ser suplementada com polivitamínicos 
(XANTHAKOS; INGE, 2006). 
Os pacientes pós - operados precisam ter um 
acompanhamento médico nutricional para que 
essas deficiências e outras possíveis 
complicações da cirurgia possam ser 
identificadas e tratadas precocemente. 
 
Diagnóstico 
O hemograma é um teste rápido, barato e 
amplamente disponível no rastreio de anemia 
ferropriva, mas incapaz de detectar DF sem 
anemia. 
Frequentemente se observa hipocromia, 
microcitose, aumento do índice de Anisocitose 
Eritrocítica (RDW) e plaquetose, além da 
presença de anisocitose, poiquilocitose, 
hemácias em charuto, eliptócitos e 
reticulocitopenia ao exame microscópico. 
 
 
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Fadiga, perda de peso e anemias 
 
A avaliação dos estoques de ferro na medula 
óssea a partir da coloração do tecido medular 
pelo corante de Perls é considerada padrão-
ouro no diagnóstico de DF. 
É exame invasivo, de reprodutibilidade e 
acurácia questionáveis, não tendo papel na 
prática clínica diária. 
No mielograma observa-se hiperplasia 
eritroblástica com displasias morfológicas na 
DF moderada até hipoplasia das três linhagens 
da DF grave prolongada. 
Ferro sérico e capacidade total de ligação ao 
ferro - O nível sérico de ferro representa a 
quantidade de ferro circulante ligado à 
transferrina. 
A TIBC é uma medida indireta da transferrina 
circulante. A faixa normal do ferro sérico é de 
50 a 150 μg/dL; a faixa normal da TIBC é de 
300 a 360 μg/dL. A saturação da transferrina, 
normalmente de 25 a 50%, é obtida pela 
seguinte fórmula: ferro sérico × 100 ÷ TIBC. 
Os estados de deficiência de ferro estão 
associados a níveis de saturação < 20%. Existe 
uma variação diurna no nível de ferro sérico. 
Uma saturação de transferrina > 50% indica o 
suprimento de uma quantidade desproporcional 
de ferro ligado à transferrina em tecidos não 
eritroides. 
Se isso persistir por um período longo, poderá 
ocorrer sobrecarga de ferro tecidual. 
Ferritina sérica - O ferro livre é tóxico para as 
células, e o organismo estabeleceu um 
conjunto complexo de mecanismos protetores 
para a ligação do ferro em vários 
compartimentos teciduais. 
No interior das células, o ferro é armazenado 
ligado a proteínas, como a ferritina e a 
hemossiderina. A apoferritina liga-se ao ferro 
ferroso livre e o armazena no estado férrico. À 
medida que a ferritina se acumula no interior 
das células do sistema RE, formam-se 
agregados de proteína na forma de 
hemossiderina. 
O ferro na ferritina ou hemossiderina pode ser 
extraído para liberação pelas células RE, 
embora a hemossiderina seja menos 
prontamente disponível. Em condições de 
equilíbrio dinâmico, o nível sérico de ferritina 
correlaciona-se com as reservas corporais 
totais de ferro; logo, o nível sérico de ferritina é 
o teste laboratorial mais conveniente para 
estimar as reservas de ferro. 
O valor normal da ferritina varia de acordo com 
a idade e o sexo do indivíduo. Os homens 
adultos apresentam níveis séricos de ferritina 
de 100 μg/L, em média, ao passo que as 
mulheres adultas apresentam níveis médios de 
30 μg/L. Quando ocorre depleção das reservas 
de ferro, a ferritina sérica cai para < 15 μg/L. 
Esses níveis são diagnósticos de ausência de 
reservas corporais de ferro. 
A dosagem plasmática ou urinária de 
hepcidina ainda não está comercialmente 
disponível, mas parece promissora em estudos 
preliminares na distinção entre anemia 
ferropriva e anemia de doença crônica. 
 
 
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Fadiga, perda de peso e anemias 
 
Seus níveis estão aumentados na presença de 
inflamação e de estoques de ferro elevados, e 
reduzidos na presença de DF. 
Níveis de protoporfirina eritrocitária - A 
protoporfirina é um intermediário na via de 
síntese do heme. Em condições de 
comprometimento dessa síntese, a 
protoporfirina acumula-se no interior do 
eritrócito. Essa situação reflete um suprimento 
inadequado de ferro aos precursores eritroides 
para manter a síntese da hemoglobina. 
Os valores normais são < 30 μg/dL de 
eritrócitos. Na deficiência de ferro, são 
observados valores > 100 μg/dL. As causas 
mais comuns de aumento dos níveis de 
protoporfirina eritrocitária são a deficiência 
absoluta ou relativa de ferro e a intoxicação por 
chumbo. 
Níveis séricos da proteína receptora de 
transferrina - Como as células eritroides são 
as que apresentam, entre todas as outras 
células do corpo, o maior número de receptores 
de transferrina, e, como a proteína receptora de 
transferrina (TRP, de transferrin receptor 
protein) é liberada pelas células na circulação, 
os níveis séricos de TRP refletem a massa 
medular eritroide total. 
Outro estado em que os níveis de TRP estão 
elevados é a deficiência absoluta de ferro. Os 
valores normais são de 4 a 9 μg/L, 
determinados por imunoensaio. Esse exame 
laboratorial está se tornando cada vez mais 
disponível e, em conjunto com a ferritina sérica, 
em sido proposto para distinguir entre 
deficiência de ferro e anemia da inflamação. 
 
Diagnóstico diferencial 
Além da deficiência de ferro, apenas três 
condições precisam ser consideradas no 
diagnóstico diferencial da anemia microcítica 
hipocrômica. O primeiro distúrbio é um defeito 
hereditário na síntese das cadeias de globina: 
as talassemias. 
As talassemias são mais facilmente 
diferenciadas da deficiência de ferro pelos 
níveis séricos de ferro; com efeito, elas se 
caracterizam por valores normais ou elevados 
do ferro sérico e de saturação da transferrina. 
Além disso, o índice de anisocitose (RDW, de 
red blood cell distribution width) costuma ser 
normal na talassemia, ao passo que está 
elevado na deficiência de ferro. 
O segundo distúrbio é a anemia da 
inflamação (AI; também designada como 
anemia da doença crônica), com suprimento 
inadequado de ferro para a medula eritroide. A 
distinção entre anemia ferropriva verdadeira e 
AI insere-se nos problemas diagnósticos mais 
comuns encontrados pelos médicos. 
Em geral, a AI é normocítica e normocrômica. 
Os valores do ferro costumam tornar o 
diagnóstico diferencial evidente, visto que o 
nível de ferritina se apresenta normal ou 
elevado, e a porcentagem de saturação da 
transferrina e a TIBC estão abaixo do normal. 
ANEMIA DA INFLAMAÇÃO/INFECÇÃO 
AGUDA E CRÔNICA - A AI – que abrange 
 
 
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Fadiga, perda de peso e anemias 
 
inflamação, infecção, lesão tecidual e distúrbios 
(como o câncer) associados à liberação de 
citocinas pró-inflamatórias – é uma das formas 
mais comuns de anemia observada 
clinicamente. 
Trata-se da anemia mais importante a 
considerar no diagnóstico diferencial da 
deficiência de ferro, visto que muitas das 
características da anemia são produzidas pelo 
suprimento inadequado de ferro à medula 
óssea, a despeito da presença de reservas 
normais ou aumentadas de ferro. 
Isso se reflete por baixos níveis séricos de ferro, 
aumento da protoporfirina eritrocitária, medula 
óssea hipoproliferativa, saturação da 
transferrina na faixa de 15 a 20% e ferritina 
sérica normal ou aumentada. Com frequência, 
os valores da ferritina sérica constituem a 
característica diferencial entre a anemia 
ferropriva verdadeira e a eritropoiese por 
restrição de ferro associada à inflamação. 
Em geral, os níveis séricos de ferritina 
aumentam três vezes acima dos valores basais 
na presença de inflamação. Essas alterações 
decorrem dos efeitos das citocinas 
inflamatórias e da hepcidina, o principal 
hormônio regulador do ferro, que atuam em 
vários níveis da eritropoiese. 
A interleucina 1 (IL-1) diminui diretamente a 
produção de EPO em resposta à anemia. A IL-
1, ao atuar por meio da liberação celular 
acessória de γ- interferona (γ-IFN), suprime a 
resposta da medula eritroide à EPO – um efeito 
que pode ser superado pela administração de 
EPO in vitro e in vivo. 
Além disso, o fator de necrose tumoral (TNF), 
ao atuar por meio da liberação de γ-IFN pelas 
células do estroma medular, também suprime a 
resposta à EPO. A hepcidina, que é sintetizada 
pelo fígado, apresenta-se aumentada na 
inflamação por meio de uma via mediada pela 
IL-6 e atua para suprimir a absorção de ferro e 
sua liberação dos locais de armazenamento. 
O resultado global é o desenvolvimento de 
anemia hipoproliferativa crônica com alterações 
clássicas no metabolismo do ferro. A anemia é, 
ainda, complicada por um encurtamento leve a 
moderado da sobrevida dos eritrócitos. 
Na inflamação crônica, a doença primária é que 
determinará a gravidade e as características da 
anemia. Por exemplo, muitos pacientes com 
câncer também apresentam anemia que, em 
geral, é normocítica e normocrômica. Já os 
pacientes com artrite reumatoide ativa de longa 
duração ou infecções crônicas, como 
tuberculose, apresentam anemia microcítica 
hipocrômica. Em ambos os casos, a medula 
óssea é hipoproliferativa, porém as diferenças 
nos índices eritrocitários refletem as diferenças 
na disponibilidade de ferro para a síntese da 
hemoglobina. 
Por fim, as síndromes mielodisplásicas 
compõem o terceiro e menos comum grupo. Em 
certas ocasiões, os pacientes com 
mielodisplasia apresentam síntese reduzida da 
hemoglobina com disfunção mitocondrial, 
 
 
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Fadiga, perda de peso e anemias 
 
resultando em comprometimento da 
incorporação do ferro no heme. 
Os valores do ferro mais uma vez revelam 
reservas normais e suprimento mais do que 
adequado para a medula óssea, a despeito da 
microcitose e da hipocromia. 
 
Tratamento 
Consiste em reposição oral ou venosa. 
Oral 
A dose ideal para tratamento é de 180 a 200 mg 
de ferro elementar/dia para adultos e 1,5 a 2 mg 
de ferro elementar/dia para crianças, dividida 
em 3 a 4 tomadas, preferencialmente com o 
estômago vazio, ou 30 minutos antes das 
principais refeições. 
A forma ferrosa é mais bem absorvida que a 
férrica. Para pacientes em uso de antiácidos e 
inibidores da bomba de prótons recomenda-se 
a reposição com doses maiores e por mais 
tempo. 
A prevalência de efeitos colaterais é de até 
30%, notadamente do TGI: pirose e dor 
epigástrica, náuseas, vômitos, empachamento, 
dor abdominal em cólica, diarreia e obstipação. 
O paciente deve ser informado de que é 
esperada mudança da cor das fezes, e que os 
efeitos colaterais melhoram com o tempo. 
Redução das doses diárias e ingestão do 
medicamento junto com alimentos diminuem a 
eficácia, porém diminuem os efeitos colaterais. 
Pode-se tentar ainda administrar doses mais 
altas à noite e modificar o sal prescrito, já que 
algumas formulações estão menos associadas 
a efeitos colaterais. 
Recomenda-se manter doses terapêuticas por 
cerca de quatro meses após a resolução da 
anemia.A persistência é a pedra angular no 
tratamento. 
Parenteral 
A reposição parenteral de ferro é efetiva, cara, 
trabalhosa, não isenta de efeitos colaterais, e 
deve ser indicada em situações especiais. 
Existem formulações para administração 
intramuscular, praticamente proscrita, e 
intravenosa. A via intramuscular está associada 
à dor local, pigmentação irreversível da pele e 
linfonodomegalia. A infusão venosapode estar 
associada a irritação, dor e queimação do sítio 
de punção, náuseas, gosto metálico na boca, 
hipotensão e reação anafilactoide, sendo que o 
principal fator no aparecimento dessas reações 
é a velocidade de infusão. 
TRANSFUSÃO DE HEMÁCIAS 
A terapia transfusional é reservada para os 
indivíduos que apresentam sintomas de 
anemia, instabilidade cardiovascular e perda 
contínua e excessiva de sangue de qualquer 
origem e para os que necessitam de 
intervenção imediata. 
O tratamento desses pacientes está menos 
relacionado com a deficiência de ferro do que 
com as consequências da anemia grave. As 
transfusões não apenas corrigem agudamente 
a anemia, mas também as hemácias 
transfundidas proporcionam uma fonte de ferro 
 
 
10 Mírian Santos – 6° semestre. 
 
Fadiga, perda de peso e anemias 
 
para reutilização, desde que não sejam 
perdidas por meio de sangramento contínuo. 
A terapia transfusional estabiliza o paciente 
enquanto se consideram outras opções. 
Resistência 
Com doses adequadas de ferro suplementar 
observa-se recuperação rápida da anemia por 
deficiência de ferro na maioria dos pacientes. O 
sinal mais precoce de resposta é o aumento na 
contagem de reticulócitos, que atinge seu pico 
entre o 5o e o 10o dias de tratamento. 
Observa-se, também, aumento médio de 1g/dL 
por semana na Hb. Considerável proporção dos 
pacientes tratados apresenta má resposta, 
recaída precoce ou resistência. Nesses casos, 
deve-se investigar: presença de fatores que 
interfiram na absorção intestinal, persistência 
do sangramento, perda maior que a capacidade 
de absorção, má adesão e, se constatada a 
impossibilidade de uso da via oral, partir para a 
reposição parenteral. 
PROFILAXIA 
Em alguns países já foi implantada a 
suplementação universal de ferro na farinha de 
trigo, visando a reduzir as estatísticas de DF. 
Além disso, recomenda-se reposição profilática 
com ferroterapia oral durante a gestação, nas 
lactantes, e nas crianças até cinco anos de 
idade. 
Especificamente na gestação, as estratégias 
recomendadas pela OMS para prevenção de 
ADF mostraram redução na prematuridade em 
até 50%, mortalidade neonatal em até 55%, 
nascituros de baixo peso em 16% e mortalidade 
infantil em até 31%. 
A dose recomendada é de 100 mg de ferro 
elementar/dia para gestantes e lactantes, 30 
mg de ferro elementar/dia para pré-escolares e 
30-60 mg de ferro elementar/dia para crianças 
em idade escolar, em períodos de duas a três 
semanas, várias vezes ao ano. 
 
 
Síndrome da fadiga crônica 
Síndrome de Fadiga Crônica é uma condição 
clínica caracterizada por uma série de sintomas 
constitucionais e neuro-psiquiátricas que ocorre 
com diferentes manifestações. 
Os critérios atuais a definem como um cansaço 
físico e mental, de início súbito, que é 
exacerbado exageradamente por atividades 
físicas. 
O paciente deve apresentar fadiga 
"inexplicada" por mais de 6 meses acarretando 
moderada incapacidade física e mental. 
Sintômas Os sintomas mais comuns são fadiga 
generalizada, dor de cabeça, memória fraca 
com dificuldade de concentração, mialgias 
(dores generalizadas), artralgias (dores nas 
articulações), perturbação do sono e humor 
irritável. 
Além disso faz parte do quadro enxaquecas 
ocasionais, linfadenopatia (glanguios no 
pescoço e axilas), cansaço após o sono, 
depressão, fibromialgias ( dores no pescoço) e 
síndrome do cólon irritável (diarréia). Este 
 
 
11 Mírian Santos – 6° semestre. 
 
Fadiga, perda de peso e anemias 
 
quadro leva a uma substancial diminuição dos 
trabalhos ocupacionais , profissionais, sociais, 
educacionais e até das próprias atividades 
pessoais. 
O perfil dos indivíduos com fadiga crônica 
apresenta níveis de atividade geral baixa, 
discreta tendência depressiva, mais eventos 
estressantes na vida, distúrbios do sono e 
dificuldade de lidar com estresse quando 
comparados aos indivíduos saudáveis. 
Contudo, quando comparados com indivíduos 
com SFC, estes apresentam maiores níveis de 
fadiga física e níveis mais baixos de atividade 
geral. 
Fadiga pode ser definida como uma sensação 
de cansaço generalizado ou falta de energia 
que não está relacionada exclusivamente à 
exaustão. Pode ser dividida nas seguintes 
entidades, conforme duração e apresentação 
dos sintomas: fadiga prolongada – fadiga 
incapacitante e prolongada com duração de 
pelo menos um mês; fadiga crônica – fadiga 
incapacitante e prolongada, com duração de 
pelo menos seis meses. Quando a fadiga 
crônica é inexplicada por outras condições 
médicas ou psicológicas, ela se subdivide em 
idiopática ou Síndrome da Fadiga Crônica 
(SFC). 
 
Metabolismo do ferro: 
O FERRO NO ORGANISMO - O ferro faz parte 
do grupo heme, que integra numerosas 
proteínas do organismo, como citocromos, 
citocromo oxigenase, peroxidases, catalase, 
mioglobina e hemoglobina. 
Sendo um metal pesado, o ferro livre é quase 
insolúvel e bastante tóxico, e por isso durante 
todo o seu ciclo metabólico está sempre 
ligado a proteínas de transporte ou 
funcionais. 
O homem adulto possui cerca de 3-4 g de 
ferro (ou seja, 35-45 mg de ferro/kg de peso), 
quantidade em média 30-40% menor em 
mulheres em idade fértil em consequência à 
perda periódica de sangue na menstruação. 
Mais de dois terços do conteúdo de ferro do 
organismo encontra-se incorporado à 
molécula de hemoglobina. 
Assim, a hemoglobina é a principal forma 
funcional de ferro no organismo e também 
seu principal depósito, e por isso a anemia é a 
manifestação clínica mais proeminente da 
carência de ferro. 
Aproximadamente 1 mL de concentrado de 
hemácias contém 1 mg de ferro. No homem, 
cerca de 2 g de ferro estão presentes na 
hemoglobina, enquanto que, em mulheres, 
esse valor corresponde a 1,7 g. 
A mioglobina tem uma estrutura muito 
semelhante à hemoglobina, sendo no entanto 
um monômero e não um tetrâmero, e 
funciona como uma proteína para depósito de 
oxigênio nos músculos, de onde o O2 é 
liberado durante o exercício. 
Presente em todas as células dos músculos 
esquelético e cardíaco, o organismo 
humano contém um total de cerca de 300 mg 
 
 
12 Mírian Santos – 6° semestre. 
 
Fadiga, perda de peso e anemias 
 
de ferro na mioglobina. As demais formas de 
ferro funcional nos tecidos (citocromos e 
enzimas) representam 0,5% do total de ferro 
do organismo. 
Além da hemoglobina, o organismo 
armazena ferro em diferentes tecidos sob 
formas de ferritina e hemossiderina. A 
quantidade de ferro nos depósitos é muito 
variável, mas equivale a 800 a 1.000 mg em 
um homem adulto, e cerca de 300 mg na 
mulher adulta. 
A ferritina, proteína presente no citoplasma da 
maioria das células, tem importante papel na 
estocagem do ferro (estoca até 4.500 átomos 
de ferro). É composta por 24 subunidades, com 
dois subtipos denominados H (Heavy ou Heart) 
e L (Light ou Liver), codificados por genes 
localizados nos cromossomos 11q e 19q, 
respectivamente. 
A ferritina H é pouco maior que a ferritina L 
e tem ação ferroxidase importante. A maior 
parte da ferritina sintetizada é usada na 
estocagem do ferro, entretanto pequena 
quantidade é secretada e liberada no soro 
(ferritina sérica), quantidade esta que se 
correlaciona com o estoque total de ferro no 
organismo. 
Por isso, a dosagem de ferritina plasmática é 
um exame importante para avaliar os 
depósitos de ferro do organismo. 
A outra forma de depósito de ferro no 
organismo é a hemossiderina, que 
corresponde a um agregado heterogêneo de 
ferro, componentes do lisossomo e outros 
produtos da digestão intracelular.Ela restringe-se aos macrófagos da medula 
óssea, do fígado e baço, representando 
pequena fração do ferro de estoque que 
pode, todavia, estar dramaticamente 
aumentada na sobrecarga de ferro. 
A destruição de hemácias senescentes 
ocorre nos macrófagos, principalmente do 
baço e medula óssea. Modificações 
bioquímicas presentes na membrana, 
decorrentes do envelhecimento eritrocitário, 
são sinais essenciais para que o macrófago 
reconheça quais células devem ser eliminadas. 
O ferro dos depósitos e aquele liberado pela 
destruição das hemácias são reutilizados 
para a síntese de hemoglobina. Dessa forma, 
o ferro é transferido dos depósitos, 
principalmente os macrófagos, para os 
eritroblastos em desenvolvimento. 
Essa mobilização do ferro dos depósitos 
torna possível a reutilização 25 a 30 mg de 
ferro por dia, o que corresponde à necessidade 
diária de ferro para a eritropoese. 
Os depósitos de ferro da medula óssea 
podem ser visualizados por reação 
citoquímica específica, que também revela 
um a três grânulos no citoplasma de 
eritroblastos (denominados “sideroblastos”). 
Esses depósitos medulares e os 
sideroblastos desaparecem por completo na 
deficiência de ferro. 
DIETA E ABSORÇÃO DE FERRO - A absorção 
intestinal é um processo finamente regulado 
 
 
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Fadiga, perda de peso e anemias 
 
em resposta às alterações da necessidade 
de ferro pelo corpo. 
Em geral é absorvido 0,5-2,0 mg/dia, 
quantidade que compensa as perdas, 
principalmente resultantes da descamação e 
células, crescimento e, no caso das 
mulheres, das perdas sanguíneas 
menstruais. 
 Entretanto, essa absorção depende do 
depósito corporal de ferro, da hipóxia e do 
ritmo de eritropoese. A deficiência de ferro, 
por exemplo, é capaz de estimular a absorção 
de qualquer forma de ferro, embora seja 
menos eficiente no estímulo de absorção do 
ferro heme. 
A quantidade de ferro da dieta é bastante 
variável, na dependência de sua 
composição; os alimentos mais ricos em ferro 
são fígado, carne e alguns vegetais como 
feijão e espinafre. 
Fitatos, oxalatos e fosfatos formam 
complexos com o ferro, retardando a sua 
absorção, enquanto substâncias redutoras 
como hidroquinona, ácido ascórbico, sorbitol, 
cisteína, lactato, piruvato e frutose facilitam a 
absorção de ferro. 
A facilidade com que o tubo intestinal absorve 
o ferro depende da forma como ele está 
presente no alimento. O ferro na forma heme, 
presente em carne e fígado, representa um 
terço do ferro da dieta, sendo muito mais 
facilmente absorvido. 
Essa absorção é realizada por uma proteína 
ainda não completamente identificada, a 
HCP1 (Heme Carrier Protein 1). Já a absorção 
do ferro dos vegetais (ferro inorgânico ou 
ferrro não heme) é menos eficiente, 
dependendo bastante de vários fatores, como 
a presença de outras substâncias (fosfatos, 
oxalatos, aminoácidos livres) e produção de 
ácido clorídrico pelo estômago. 
Uma dieta bem equilibrada contém 10-20 mg 
de ferro por dia, dos quais cerca de 10% é 
absorvido. Contudo, o controle da absorção 
de ferro pelo epitélio intestinal é 
fundamental para a regulação dos estoques, 
pois a sua excreção não é fisiologicamente 
regulada. 
O ferro é absorvido na borda em escova das 
células epiteliais dos vilos intestinais do 
duodeno. 
Para sair do lúmen intestinal e atingir o plasma, 
o ferro precisa atravessar duas membranas 
da célula epitelial: a membrana apical e a 
basolateral. 
O transporte do ferro pela membrana apical 
do enterócito é realizado pelo DMT1, capaz de 
transportar outros metais divalentes (zinco, 
cobre, cobalto). 
Como o ferro inorgânico está primariamente 
presente na dieta na forma oxidada (Fe3+, 
ferro férrico) não biodisponível, para ser 
transportado pelo epitélio intestinal 
necessita ser reduzido a Fe2+ (ferro ferroso) 
pela DcytB (Duodenal cytochrome B), 
redutase férrica associada à membrana 
apical do enterócito. 
 
 
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Fadiga, perda de peso e anemias 
 
A expressão dessas proteínas, DcytB e 
DMT1, é acentuadamente influenciada pela 
deficiência de ferro. 
Uma vez no citoplasma do enterócito, o ferro 
tem dois possíveis caminhos a seguir: pode 
ser armazenado como ferritina na própria 
célula ou pode atravessar a membrana 
basolateral para chegar até o plasma. 
A proporção de ferro que segue cada uma das 
vias (absorção para o plasma ou 
armazenamento no enterócitos como ferritina) 
é determinada quando a célula é formada nas 
criptas do epitélio intestinal. 
Nas células das criptas, a proteína HFE 
(cujas mutações Cys282Tyr e His63Asp estão 
relacionadas à etiopatogenia da 
hemocromatose hereditária) e o receptor de 
transferrina (TfR) formam um complexo 
HFE-TfR que modula a capacidade absortiva 
do enterócito que futuramente irá migrar para 
os vilos intestinais e se tornar uma célula de 
absorção. 
Um dos moduladores da absorção de ferro é 
a dieta: quando a dieta é rica em ferro, e 
consequentemente a quantidade de ferritina 
no interior do enterócito está elevada, o 
complexo HFE-TfR inibe a capacidade 
absortiva de ferro do enterócito. 
Esse fenômeno é conhecido como bloqueio 
mucoso. 
Entretanto, nem todo ferro captado pelo 
enterócito é realmente transportado ao 
plasma. Se o ferro permanecer na forma de 
ferritina no enterócito, ele será perdido 
quando essa célula morrer e for descamada; 
dessa forma, o ferro não será “efetivamente” 
absorvido. 
Alternativamente, o ferro do citoplasma do 
enterócito pode atravessar a barreira 
basolateral, pela ação coordenada de duas 
proteínas: a ferroportina e a hefaestina, duas 
proteínas de membrana. 
A ferroportina é o único exportador celular 
de ferro, tem papel central na homeostase 
sistêmica desse metal e está presente na 
mucosa duodenal, nos macrófagos, 
hepatócitos e trofoblastos sinciciais da 
placenta. 
A outra proteína de membrana, a hefaestina, 
tem a função de oxidar o Fe2+ a Fe3+, 
permitindo seu transporte pela transferrina. 
A absorção de ferro é regulada em três pontos 
principais: 
 Modulação de absorção provocada 
pela quantidade de ferro ingerida, 
chamada bloqueio mucoso; no entanto, 
com grandes doses de ferro, como 
doses farmacológicas ou intoxicações 
exógenas, esse bloqueio é superado, e 
a quantidade absorvida é proporcional à 
ingerida. 
 Regulação pelo estoque de ferro pela 
hepcidina, de forma que a sobrecarga 
de ferro reduz a absorção, enquanto que 
a carência promove maior absorção de 
ferro. Sabe-se, hoje, que a hepcidina, 
peptídeo secretado pelo fígado, regula a 
taxa de absorção do ferro. 
 
 
15 Mírian Santos – 6° semestre. 
 
Fadiga, perda de peso e anemias 
 
Essa regulação se faz pelo controle de 
expressão da ferroportina. A ligação da 
hepcidina à ferroportina resulta na 
internalização desta última e perda de 
sua função. A ferroportina presente em 
macrófagos e fígado também é alvo da 
hepcidina. 
Assim, em situações de sobrecarga de 
ferro ou inflamação, observa-se 
elevação da hepcidina, e a liberação de 
ferro a partir de enterócitos, fígado e 
macrófagos encontra-se reduzida. 
Por outro lado, na presença de 
deficiência de ferro, anemia ou hipóxia, 
situações em que a hepcidina encontra-
se diminuída, a expressão de 
ferroportina e a liberação de ferro das 
células intestinais, do fígado e dos 
macrófagos está aumentada. 
 Regulação hematopoética, que faz 
com que a absorção seja modulada de 
acordo com as necessidades da 
eritropoese. A eritropoese acelerada 
aumenta a absorção de ferro, 
independentemente dodepósito 
corporal de ferro. Esse processo parece 
ser mediado pela Eritropoetina (Epo) e 
pelo GDF15 (Growth Differentiation 
Factor 15). 
A Epo suprime a expressão da hepcidina 
pela regulação negativa das vias STAT3 
e SMAD. O GDF15 também tem ação 
supressora da expressão da hepcidina e 
atua nos estágios finais da eritropoese. 
TRANSPORTE DE FERRO - Após atravessar 
o enterócito, o ferro chega ao plasma onde se 
liga à transferrina. A transferrina pode receber 
ferro dos enterócitos e dos depósitos, e pode 
liberá-lo para os depósitos, para os 
eritroblastos, para o músculo, para a síntese de 
mioglobina, ou para diferentes tecidos para a 
síntese de enzimas e citocromos. 
A captação do ferro ligado à transferrina é 
intermediada pelo TfR, que pode ocorre sob 
duas formas: TfR1 e TfR2.5 O TfR1 é 
amplamente expresso na maioria das células, 
enquanto o TfR2 é restrito a hepatócitos, 
células da cripta duodenal e células eritroides, 
sugerindo que o TfR2 desempenhe um papel 
mais especializado no metabolismo do ferro. 
Desta forma, o compartimento plasmático de 
transporte de ferro tem papel central no 
intercâmbio de ferro entre os diferentes locais, 
e por isso as medidas laboratoriais realizadas 
no plasma ou soro (concentração de ferro 
sérico, de transferrina, de ferritina e saturação 
da transferrina) dão importantes informações 
sobre o metabolismo do ferro. 
Aproximadamente um terço da capacidade de 
ligação ao ferro da transferrina é ocupada pelo 
ferro, e o ferro ligado a ela se renova no mínimo 
dez vezes por dia. 
ENTREGA DO FERRO AOS TECIDOS - A 
ligação do TfR1 com a transferrina carregada 
de ferro desencadeia a invaginação da 
membrana celular, mediada pela clatrina, e 
formação de endossomos contendo o complexo 
transferrina/TfR1, seguida de alterações 
 
 
16 Mírian Santos – 6° semestre. 
 
Fadiga, perda de peso e anemias 
 
conformacionais das proteínas, liberação e 
redução do ferro para Fe2+. 
O Fe2+ é então transportado através da 
membrana endossomal pela DMT1. No 
citoplasma, o ferro é incorporado à 
protoporfirina para a síntese do heme (nos 
eritroblastos) ou retido na forma de estoque 
(ferritina/hemossiderina nas células não 
eritroides). 
Nesse meio tempo, os endossomos retornam 
as proteínas, apotransferrina e TfR1, à 
superfície celular para serem reutilizadas. 
HOMEOSTASE INTRACELULAR DO FERRO 
- O sistema regulatório IRP/IRE (Iron 
Regulatory Protein/Iron Responsive Element) 
permite às células ajustar rapidamente a 
concentração do ferro citoplasmático e o 
funcionamento adequado dos componentes 
celulares dependentes de ferro. 
As IRP1 e IRP2 são capazes de registrar a 
concentração citoplasmática de ferro e regular 
a expressão pós-transcripcional de genes 
relacionados ao metabolismo deste metal, 
otimizando a utilização do ferro celular. 
A IRP1 é uma forma mais ativa de aconitase 
(proteína que contém agrupamento Fe-S) que a 
IRP2. Essas proteínas interagem com IRE, que 
são estruturas hairpin conservadas, localizadas 
nas regiões não traduzidas do RNA mensageiro 
(mRNA) da ferritina, do TfR e de outras 
proteínas, aumentando a captação de ferro ou 
diminuindo seu sequestro. 
EXCREÇÃO E PERDAS DE FERRO - Não 
existe mecanismo fisiológico de excreção de 
ferro, que é conservado pelo organismo com 
grande eficiência. 
Aproximadamente 1 mg de ferro (menos de 1 
milésimo do total do organismo) é perdido 
diariamente, por via fecal (ferro presente nas 
células descamantes do epitélio), descamação 
da pele, do epitélio urinário e perspiração. 
Em mulheres, a menstruação normal leva à 
perda de 30-60 mL de sangue por mês, 
correspondentes a cerca de 15-30 mg de ferro 
por mês. A gravidez, a lactação e o crescimento 
são outras formas fisiológicas de aumento das 
necessidades de ferro.