MENINGOENCEFALITES PURULENTAS

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MENINGOENCEFALITES PURULENTAS 
domingo, 18 de julho de 2021 17:07 
 
 
• Definir o sítio de acometimento (diagnóstico anatômico), suas principais síndromes 
(diagnóstico sindrômico), a doença propriamente dita (diagnóstico nosológico) e suas 
etiologias (diagnóstico etiológico) 
 
DIAGNÓSTICO ANATÔMICO 
 
 
• Espaço subaracnóideo possuem trabeculações para transformar esse espaço em físico, pois é 
onde está contido o líquor - esse é o espaço infectado nas meningites 
→ Esse espaço possui íntima relação entre vasos arteriais e venosos - BHE 
→ Granulações aracnoides são tufos que penetram os seios venosos da dura-máter, 
permitindo reabsorção liquórica 
• LCR é dinâmico, formado por plexo coroide e secretado no sistema ventricular e reabsorvido 
nas granulações aracnoides. 
• Bactéria após cair na circulação pode ultrapassar barreira hematoencefálica, principalmente 
se tiver afinidade pelo endotélio vascular. Após chegar ao LCR, consegue proliferar, pois região 
possui menor quantidade de elementos do sistema imune. 
• Além da BHE existem outras fronteiras do SNC como membrana cribiforme do esfenoide, 
ouvido médio e fossa orbitária - são menos comuns. Além disso, traumas por acidentes ou 
cirúrgicos podem introduzir microorganismos nesse local. 
• Por ser um sítio críptico, o líquor não tem competência imunológica para fazer frente, 
principalmente, as bactérias encapsuladas. Por esse motivo, esses microorganismos que 
rompem a BHE produzem a infecção, chegando por via hematogênica na maioria das vezes. 
• Na infecção do espaço subaracnóide, pia-máter (em contato com o cérebro) também está 
inflamada levando a manifestações clínicas por acometimento subjacente do córtex - 
convulsões, alteração de estado mental e vasculites 
 
DIAGNÓSTICO SÍNDRÔMICO 
• Manifestações clínicas da meningite são sindrômicas e predominantemente decorrentes da 
hipertensão intracraniana e da irritação meníngea 
• Síndrome de hipertensão intracraniana: cefaleia (pior durante a manhã), náuseas ou vômitos, 
edema de papila óptica e distúrbios visuais (diplopia), alteração do nível de consciência. Outros: 
paralisia de VI, convulsões, alteração comportamento, sinais focais (hemiparesia, afasia), 
postura de decorticação ou descerebração e até tríade de Cushing (hipertensão arterial, 
bradicardia e irregularidade respiratória) 
→ Na hipertensão intracraniana, tendência é comprimir nervo craniano de maior trajeto, que 
é o sexto (abducente), responsável pela inervação do músculo reto lateral levando a 
diplopia 
• Síndrome de irritação meníngea: sinal de Kernig, sinal de Brudzinsky e rigidez de nuca 
→ Rigidez de nuca: paciente em decúbito dorsal, flexionar a cabeça sobre o tronco caso haja 
resistência, sinal é positivo 
→ Sinal de Brudzinsky: paciente em decúbito dorsal, flexionar a cabeça sobre o tronco. Caso 
haja dor e o paciente flexione os joelhos, sinal é positivo 
→ Sinal de Kernig: paciente em decúbito dorsal, flexionar a perna sobre a coxa e a coxa sobre 
o quadril. Em seguida, com a coxa fletida, estender a perna. Caso haja dor nessa última 
manobra, sinal é positivo. 
• Muitos outros achados podem acompanhar as meningites, como dores articulares. Pode haver 
um exantema hemorrágico, caracterizado por vasculites, no caso da meningite meningocócica 
- essa manifestação clínica confere gravidade ao caos e não pode deixar de ser reconhecida. 
→ Manchas ocorrem por extravasamento sanguíneo e por necrose do vaso que irrigava sítio 
anatômico 
 
 
CARACTERÍSTICAS DO LÍQUOR 
• Coleta do LCR é a principal pesquisa a ser feita nas suspeitas de meningite. Coleta deve ser 
precedida de tomografia de crânio nas seguintes situações: crianças, idosos, sinais de 
localização neurológica, convulsão, rebaixamento de nível de consciência e nos 
imunossuprimidos - principal sinal na TC de possibilidade de herniação é o desvio de linha 
média 
→ Punção lombar deve ser feita no paciente deitado. 
• Líquor esperado na meningite purulenta é turvo, por conta de pus que contaminou. Esse 
aspecto é decorrente de hipercelularidade por grande quantidade (>66%) de 
polimorfonucleares (neutrófilos). Além disso, com a infecção há aumento importante de 
proteínas inflamatórias no local. 
 
 
• Glicorraquia normal do LCR é de 2/3 da glicemia sérica, pois líquor é secretado a partir de 
células do plexo coroide que usam parte dessa glicose. 
• Na meningite purulenta, há diminuição de glicose porque inflamação afeta células do plexo 
coroide, que param de secretar glicose para dentro do LCR 
→ Quanto menor a glicorraquia, pior o prognóstico 
• Resumo - LCR na meningite purulenta: pleocitose com mais de 500 céls/mm3, sendo que mais 
de 70% delas são polimorfonucleares. Glicorraquia é baixa, menor que 40 mg/dL e, 
frequentemente, próxima de zero. Proteína total é elevada, geralmente superior a 100mg/dL 
• Em casos duvidosos, realizar dosagem de lactato. Nas meningites purulentas, encontra-se um 
lactato alto superior a 3 mmol/L 
• Diagnóstico etiológico das meningites purulentas é feito pela bacterioscopia (Gram positivos 
são azuis, negativos vermelhos), cultura e pesquisa de antígenos de microorganismos 
 
 
 
• Presença de diplococos Gram-negativos aos pares indica meningite meningocócica, os 
diplococos Gram-positivos pneumococo (S. pneumoniae) e os cocos bacilos Gram-negativos 
Haemophylus 
 
 
 
 
 
 
• Na suspeita de meningoencefalite purulenta, tratar antes do resultado da TC - iniciar com 
corticoterapia e ceftriaxona 
 
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO 
• Causadores de meningites: 11% doença meningocócica, 16% doença não especificada, 45% 
meningite viral, 1% meningite por hemófilos, 6% doença pneumocócica e 15,2% meningites por 
outras bactérias (S. pyogenes, S. agalactiae, S. aureus e Pseudomonas) 
• Meningite é uma doença importante pela letalidade - meningocócica chega a 17,9%, 
pneumocócica a 30,9% e por Haemophylus a 12% 
• Meningites purulentas podem ser causadas por uma grande variedade de bactérias, 
entretanto, as mais importantes pela frequência e/ou letalidade são Streptococcus 
pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophylus influenzae, Streptococcus agalactiae e 
Staphyloccocus aureus. 
→ Nos idosos, a Lysteria monocytogenes tem importância também 
• Tendência secular da meningite meningocócica é diminuição dos casos por conta da 
vacinação. Inicialmente, principal tipo era o sorogrupo C (epidêmico) que teve importante 
redução após a vacinação. Já o sorotipo B tem características endêmicas. Sorotipos W e Y tem 
menor incidência 
→ Vacina ACWY está sendo incorpora ao PNI - só não abrange o B 
• Tendência secular da meningite pneumocócica é uma diminuição do número de casos nas 
crianças devido vacinação (10-valente), mas não dos adultos, já que vacinação não é 
compulsória 
• Tendência secular da meningite por Haemophylus despencou desde o início da vacinação 
• Etiologia das meningites purulentas de maior frequência têm se modificado nos últimos anos, 
por uma série de causas, sendo a principal a imunização contra o meningococo, o pneumococo 
e o Haemophylus, feita em crianças e adultos 
→ Meningites purulentas causadas por enterobacteriáceas, não fermentadoras e cocos 
Gram positivos tem aumentado de frequência relativa e são associadas a traumas 
acidentais, ou cirúrgicas 
• Imunização 
→ Pneumocócica 10 valente: 2 - 4 - 12 meses 
→ Meningocócica C: 3 - 5 - 12 meses 
→ Pentavalente (Haemophylus): 2 - 4 -6 meses 
 
MANEJO 
• Na suspeita de meningite pelos sinais clínicos, se presença de púrpuras ou de choque séptico 
colher hemoculturas e já entrar com antibioticoterapia. Após tratamento, colher LCR - mesmo 
se cultura vier negativa, existem outros meios 
• Caso paciente tenha algum déficit neurológico focal, colher hemoculturas, dar 
antibioticoterapia e necessário realização de uma TC antes de colher o LCR 
• LCR purulento permite análise de Gram, orientando antibioticoterapia. Quando normal, análise 
de LCR auxilia no diagnóstico. 
• De forma empírica,antibiótico no adulto utilizado deve ser ceftriaxona 2g 12/12 horas por 7 dias. 
Já nas crianças, dose de ceftriaxona é de 100 mg/kg/dia de 12/12 horas por 7 dias. 
• Antibiótico utilizado depende da circunstância clínica: 
→ Adultos sem fator de risco: pneumococo e meningococo - ceftriaxona 2g IV 12/12 hrs 
→ TCE penetrante, neurocirurgia ou válvula de derivação liquórica - S. aureus ou coagulase 
negativo, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii - vancomicina 1-2g IV 12/12 
hrs + ceftazidima 2g IV 8/8 hrs (no HC preferível entrar com carbapenêmico, pois as 
Pseudomonas hospitalares são resistentes às cefalosporinas de 2ª geração) 
→ Fístula liquórica: pneumococo - ceftriaxona 2g IV 12/12 hrs 
→ Gestantes, adultos > 50 anos, portadores de HIV: Listeria monocytogenes - adicionar 
ampicilina ao esquema de tratamento 
• Nos EUA tratamento é um pouco diferente, pois pneumococo resistente à cefalosporinas de 3ª 
geração é relativamente comum - adicionando vancomicina ao tratamento 
 
 
 
• Corticoide é utilizado no manejo das meningites purulentas - estudos mostram que pacientes 
com meningite pneumocócica tratados com corticoide tem uma taxa de mortalidade menor. 
Nas demais meningites, dexametasona teve taxas menores de perda auditiva severa (6% versus 
9,3%), de qualquer perda auditiva (13,8% versus 19%) e sequela neurológica (17,9% versus 21,6%) 
→ Fazer corticoides em todas as meningites 
• Dose da dexametasona: ataque com 10 mg e manutenção com 6 mg a cada 4-6 horas. 
→ Mantido por 72 horas, no máximo até 5 dias 
• Tempo de antibioticoterapia é de 7-10 dias. Não sendo realizado LCR de controle, somente 
quando há deterioração clínica 
• Todos os contatos próximos de um caso de doença meningocócica (contatos domiciliares), 
independentemente do estado vacinal deverão receber quimioprofilaxia 
→ Ceftriaxona: menores de 12 anos 125 mg IM, maiores de 12 anos 250 mg IM - dose única 
→ Ciprofloxacino: maiores de 18 anos 500mg VO - dose única 
• Paciente com meningite deve ser internado com isolamento respiratório de gotículas por pelo 
menos 24 horas