Isoimunização Materna pelo Fator Rh

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ISOIMUNIZAÇÃO
Isoimunização Materna pelo Fator Rh
- A isoimunização materna pelo fator Rh permanece como uma importante causa de morbidade perinatal, ainda sendo responsável por inúmeras perdas fetais e neonatais.
- Fisiopatologia: 
Sangue incompatível atinge a circulação materna.
Contato de mulher fator Rh negativo com o antígeno Rh presente na superfície de hemácia que entrará em sua circulação.
As causas obstétricas são principalmente abortamentos e partos, podendo ainda ocorrer nos casos de sangramentos placentários e procedimentos invasivos propedêuticos que atinjam a placenta.  A principal causa não obstétrica é a transfusão sanguínea incompatível.
- Evolução natural da doença:
Contato do sistema imunológico materno com o antígeno eritrocitário não reconhecido (Rh ou Du).
Resposta primária de sensibilização (mediada por IgM, portanto sem possibilidade de atravessar a placenta).
Após 2 a 3 meses, estabelece-se a resposta secundária e definitiva (mediada por IgG, capaz de atravessar a placenta e atingir o feto).
Mulher sensibilizada de forma definitiva + Feto com Rh+ - IgG na circulação materna atravessa a placenta e se liga às hemácias do feto com antígeno Rh em sua superfície.
Trata-se de uma imunoglobulina HEMOLÍTICA = Destruição progressiva de hemácias fetais = HEMÓLISE (bilirrubina = icterícia) E ANEMIA.
O feto responde com aumento do processo de eritroblastose, promovendo focos medulares e extramedulares de hematopoese, gerando hepatoesplenomegalia e aumento da pressão na circulação portal. Essa situação associada à queda de pressão oncótica resulta em ascite, seguida de quadro de insuficiência cardíaca que agrava o surgimento de efusões pleurais e pericárdicas. Estabelece-se o quadro de hidropisia fetal imunitária, que evoluirá para óbito, caso o processo não seja interrompido.-
Diagnóstico: 
· A doença deve ser reconhecida em gestantes com possibilidade de exposição a antígenos do complexo Rh. 
· A história clínica de abortamentos e partos prévios em mulher fator Rh negativo com parceiro fator Rh positivo caracteriza situação de risco, assim como transfusão sanguínea em situações de emergência. 
· Portanto, o diagnóstico inicia-se pelo reconhecimento de casal incompatível, ou seja, gestante fator Rh negativo com parceiro fator Rh positivo. 
· A próxima etapa é verificar se a gestante está imunizada ou não. - Teste de Coombs INDIRETO que estabelece, quando positivo, que se trata de mulher sensibilizada. Após essa etapa, dividimos a assistência entre sensibilizadas (teste de Coombs positivo) e não sensibilizadas.
Acompanhamento da gestante fator Rh negativo não sensibilizada:
- Esta gestante com parceiro fator Rh positivo já pode ter a determinação do Rh fetal realizado em estudo de sangue materno periférico a partir de 10 semanas gestacionais e, dessa forma, caracterizar o risco real de incompatibilidade. 
- O teste de Coombs INDIRETO NEGATIVO na primeira consulta do pré-natal será repetido mensalmente a partir de 20 semanas (MS indica repetir a cada 3 meses)
- Devem receber dose profilática de IMUNOGLOBULINA anti-Rh:
· Caso a paciente apresente ameaça de abortamento, ou seja, submetida a procedimentos invasivos (amniocentese genética, biópsia de vilo);
· Mulheres não sensibilizadas submetidas na segunda metade gestacional à cordocentese;
· Mulheres que apresentem sangramento placentário de terceiro trimestre. 
· Entre 28-32 semanas em TODAS as gestantes Rh- com parceiro Rh+.
· Em caso de dúvida de tipagem do feto no caso de aborto.
- Por volta de 30 semanas de gestação, pode-se realizar a profilaxia antenatal em mulheres com teste de Coombs indireto negativo e com feto Rh positivo (realizado no primeiro trimestre pela técnica de estudo de DNA fetal na circulação materna). Nos casos de Rh fetal desconhecido, essa conduta pode ser substituída pela profilaxia pós-parto exclusiva. 
- Ao nascimento, realiza-se a determinação do Rh no sangue de cordão: 
FETO Rh+ + GESTANTE Rh- + TESTE DE COOMBS INDIRETO NEGATIVO = profilaxia pós-parto com a administração de imunoglobulina (300 µg anti-Rh) até 72 horas após o parto. Essa dose é suficiente para a prevenção da sensibilização materna na maioria dos casos. 
Obs.: Existem casos de macrotransfusão feto-materna, com volume de sangue superior àquele. Essa situação está presente em partos gemelares, período expulsivo prolongado e partos vaginais operatórios. Essa situação de macrotransfusão é reconhecida pelo teste de Kleihauer-Betke, que calcula o volume de sangue fetal presente na circulação materna. Pode ser necessário o uso de dose suplementar de imunoglobulina. 
Acompanhamento da gestante fator Rh negativo sensibilizada:
- Neste caso, a gestante apresenta, na abordagem inicial, o teste de Coombs INDIRETO POSITIVO. A próxima etapa será determinar a gravidade da sensibilização materna. 
- O estudo de possível anemia do feto é feito por último, após todos os exames, mas não é mais profilático.
1º) Titulação do teste de Coombs indireto: será considerado sensibilização leve quando abaixo de 1/8, moderado até 1/128 e grave quando a titulação for igual a ou maior que 1/256. 
2º) Exame de tipificação dos antígenos sensibilizadores por painel de hemácias: mostrará se a sensibilização materna é única (antígeno D) ou múltipla (antígenos C, E ou irregulares Kell, Dufy e outros). 
Mulheres com titulação do teste de Coombs > 1/256 e com sensibilização a múltiplos antígenos promovem hemólise fetal em ritmo mais acelerado, representando maior gravidade da doença e pior prognóstico. 
- Em torno de 12 semanas pode-se determinar o Rh fetal para antígeno D, nos casos de a gestante ser sensibilizada exclusivamente por esse antígeno. Caso o feto seja fator Rh positivo em gestante sensibilizada, fica assegurado que a hemólise fetal deverá ocorrer. Nos casos de não ser possível a determinação do Rh fetal, deveremos considerá-lo positivo e, por volta de 20 semanas de gestação, iniciar estudo de possível anemia do feto. 
- ESTUDO DE POSSÍVEL ANEMIA DO FETO: Estudo Doppler da velocidade sanguínea na artéria cerebral média fetal (pico da velocidade sistólica - PVS). O exame baseia-se no fato de a anemia provocar no sangue do feto queda da viscosidade e assim reduzir resistência circulatória, elevando, em consequência, a velocidade sanguínea durante a sístole. 
- Além do exame descrito, outro tipo de avaliação fetal denominado índice cardiofemoral. Trata-se da relação entre a medida (diâmetro) dos ventrículos do coração fetal e o comprimento do fêmur. Essa relação acima de 0,59 indica que o feto apresenta insuficiência cardíaca inicial e, portanto, quadro de anemia estabelecido. 
- A partir dos exames não invasivos alterados, deve-se praticar estudo de hematimetria fetal por cordocentese com elevada possibilidade de necessitar-se de transfusão intraútero. Após 34 semanas, os exames não invasivos alterados devem indicar a interrupção da gravidez e tratamento neonatal. 
TRATAMENTO FETAL
- A anemia fetal grave é definida como a obtenção de um valor de hemoglobina inferior a 5 g do valor esperado para determinada idade gestacional. 
- Esse feto, estando abaixo de 34 semanas, deverá ser submetido à transfusão sanguínea intraútero e, em caso de idade gestacional maior que esta, deverá ser retirado para tratamento pela exsanguinitransfusão neonatal. Acima de 34 semanas avaliar a necessidade de parto antecipado.
- Atualmente, a transfusão fetal é realizada pela cordocentese (intravascular).
MUlher Rh -
homem rh +
feto Rh+