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ATLS
· Atendimento inicial ao politraumatizado:
· Conceito de trauma: todo tipo de lesão causada por agente externo a um indivíduo. Diferentemente de mal súbito ou doença pré-existente.
· Estatística: principal causa de morte entre 1 e 44 anos de idade (ativos economicamente, por isso a grande importância). Mata 9 pessoas por minuto. 5,8 milhões de mortes/ano (pessoas de todas as idades e grupos econômicos). 12% do custo das doenças no mundo (U$500 bilhões/ano).
· Mortalidade por causa: colisões automobilísticas, sozinhas, causam mais de 1 milhão de mortes por ano e estima-se que causem 20 a 50 milhões de lesões significativas.
· Mortalidade relacionada ao trauma:
· Obs - pessoas que morrem de frio também morrem de trauma.
· Distribuição trimodal Atua-se evitando que o trauma aconteça → prevenção. 
· Morte imediata não há o que fazer, e só encaminha ao IML.
· Mortes precoces: pico de +/- 2 h: é a pessoa que chega ao hospital e é possível salvar
· Mortes tardias → relacionada aos cuidados proporcionados no trauma. Ex: pessoa que fica internada por um longo tempo após um trauma e teve pneumonia → irá para o IML pois todo paciente que morrer por trauma irá para o IML, independente do tempo. Paciente morreu, com sequela do trauma = IML, não assine atestado de óbito. Idosos que caem e quebram o fêmur, operam, voltam pra casa e têm outras complicações têm causa básica pela fratura, trauma, de todo modo irá para o IML. As mortes tardias também são preveníveis. 
· Mortalidade: 
· Picos: 
· Primeiro pico: primeiros segundos a minutos. PREVENÇÃO
· Segundo pico- de minutos a várias horas
· Terceiro pico - vários dias a semanas. 
· Prevenção como solução
· Combate as armas; não dirigir alcoolizado; respeito a sinalização de trânsito; orientar a não mergulhar, em especial em água rasa, há casos de pacientes com lesão medular que se tornaram tetraplégicos. 
· Prevenção como solução
· Usar equipamentos de segurança. Mecanismos de proteção: cinto de segurança, cadeirinha de bebê e crianças devem andar no banco de trás; Air bag; freios ABS; controle de estabilidade. 
· Considerações:
· Não se atende uma vítima, se atende uma cena, uma situação.
· O ambiente pode e deve alterar seu atendimento.
· O atendimento da vítima começa após todas as prevenções.
· Avaliação inicial ao politraumatizado. 
Dividido didaticamente em duas fases: 
· Atendimento pré hospitalar 
· Atendimento intra hospitalar
· Princípios no APH: 
· Garantir a segurança dos socorristas e do paciente. Observar cena, segurança e situação.
· Iniciar gerenciamento de riscos e controle de cena
· Sinalização do local
· Isolamento da cena
· Estabilização de veículos
· Controle de tráfego
· Desligamento de motores automotivos
· Desativação de cabos elétricos energizados
· Remoção de vítimas em situação de risco iminente
· Avaliar a cena - necessidade de outros recursos ou não?
· Atendimento pré hospitalar: 
· Como preparar uma transferência “suave” entre o ambiente pré-hospitalar e hospitalar?
· Resgate é o grupo de providências técnicas para a retirada de vítimas de locais de onde não conseguem sair por si e sem risco.
· Atendimento pré hospitalar é o conjunto de procedimentos técnicos realizados no local da emergência e durante o transporte da vítima
· O objetivo é a manutenção da vida e em situação mais próxima possível da normalidade, até a sua chegada ao hospital com a minimização das sequelas.
· Politraumatizado: Para o oxigênio chegar aos tecidos é necessário uma via aérea pérvia, para levar o oxigênio à circulação são necessários pulmões funcionantes e para a realização das trocas gasosas, e necessário sangue circulante para levar o oxigênio aos tecidos de todo o corpo, principalmente ao cérebro, coração e rins.
· Tempos no APH: o tempo é fator crucial. 
· O tempo no APH:
· Tempo de notificação → chamar ajuda o mais rápido possível. 
· Tempo de resposta → até que a ajuda chegue
· Tempo na cena: quanto menos tempo ficar na cena melhor
· Tempo de transporte: sempre ao hospital mais próximo, e depois se precisar vai a local maior (mais especializado)
· Da conclusão dos relatórios até o retorno à base.
· OBS: 
· Hipóxia: lesão cerebral definitiva. 
· Hemorragia: choque circulatório - tríade letal.
· Regulação médica: 
1. Avaliação da gravidade
2. liberação do veículo adequado
3. disponibilidade de leitos hospitalares
· Particularidades no APH:
· ambiente de risco, hostil
· condições adversas
· não se tornar a próxima vítima
· Atendimento intra hospitalar:
· Setor de atendimento: salas de estabilização e salas de observação
· Setor de apoio diagnóstico: radiologia (simples, US, CT, arteriografia), laboratórios (análises clínicas, microbiologia, toxicologia), outros exames (ecocardiografia, ECG, EEG, doppler transcraniano).
· Setor cirúrgico: central de materiais, centro cirúrgico, sala de recuperação pós-anestésica.
· Atendimento inicial → Fase hospitalar : 
· OBS - no trauma a via aérea é prioridade.
· Planejamento antecipado à chegada do doente traumatizado é essencial. 
· Avaliar a área de reanimação que vai receber os doentes traumatizados. 
· Equipamentos de abordagem de via aérea. 
· Soluções cristalóides prontamente disponíveis
· Convocação de mais médicos se necessário
· Proteção da equipe de atendimento (máscara, óculos, luvas, avental impermeável, peneiras)
· Precauções padrão : gorro, avental, luvas, máscara, propés, óculos/protetor de face.
· As quatro fases do atendimento ao paciente politraumatizado: 
1. exame primário e ressuscitação
2. exame secundário
3. reavaliação
4. tratamento definitivo
· Atenção: a avaliação primária deve ser repetida frequentemente, para identificar qualquer piora na situação do doente, que indique a necessidade de alguma outra intervenção.
· Cenário: Acidente de alta energia - Homem, 44 anos, motorista do carro, colisão frontal contra o muro. Inconsciente no local. Levado ao hospital por socorristas de suporte básico, com colar cervical, imobilizado em prancha longa; ventilado com máscara e ambu. Qual a sequência de prioridades na avaliação deste doente? É necessário identificar as lesões específicas antes de começar a tratar este doente? Se não, como fazer?
· Objetivos:
1. Identificar a sequência correta de prioridades na avaliação do traumatizado com lesões múltiplas. 
2. Aplicar os princípios da avaliação primária e secundária na avaliação do traumatizado com lesões múltiplas
3. explicar como a história médica do doente e o mecanismo de trauma contribuem para a identificação das lesões
4. identificar as armadilhas associadas com a avaliação e atendimento inicial do traumatizado e descrever os passos para minimizar o seu impacto
5. reconhecer os doentes que vão precisar de transferência para tratamento definitivo
· Avaliação rápida: Como avaliar um doente em 10 segundos, de forma rápida e simples? Uma resposta apropriada confirma via aérea pérvia (A), reserva de ar suficiente para falar (B), perfusão suficiente (C), sensório normal (D).
· Perguntar o nome do doente, se ele responder isso mostra que está com via aérea pérvia, consegue falar. 
· Avaliação primária:
· AIRWAY- Via aérea com proteção da coluna cervical. Via aérea adequada é intubação, outras formas não funcionam por muito tempo. Paciente chegou inconsciente: intubar. 
· BREATHING- Respiração e ventilação. Palpação percussão e ausculta. Paciente com pneumotorax deve-se tratar o pneumotorax antes de ver a pressão. 
· CIRCULATION- Circulação com controle da hemorragia. Ausculta cardíaca, ver se há sinal de tamponamento cardíaco, ver se há artéria jorrando sangue. Não faz torniquete acima. Ver se há sangramento no abdome. Sinal de sangramento, fratura de quadril (checar se a bacia está estável), resolver essa questão, a fratura deve ser fixada antes de uma cirurgia abdominal, por exemplo, pois a pelve sangra muito. 
· DISABILITY- Disfunção: estado neurológico. Escala de coma de Glasgow, para saber o nível de consciência do paciente. 
· EXPOSURE - Exposição/controle do ambiente. Evita hipotermia, palpar toda a coluna, virá-lo para isso.· ENVIRONMENTAL
· OBS - As prioridades são as mesmas para todos os doentes.
· Populações especiais
· Idosos- tomam betabloqueador e a taquicardia por não aparecer logo de início. 
· Neonatos e crianças
· Gestantes- a gestante é sempre a prioridade em relação ao filho. 
· Obesos 
· Atletas: pode sangrar muito antes de apresentar alguma repercussão. 
· Avaliação primária:
· Via aérea: Via aérea pérvia e proteção de coluna cervical. Paciente pode chegar com via aérea pérvia e ir piorando, por isso sempre deve-se checar a via aérea. ARMADILHA: Lesão oculta da via aérea, perda progressiva da via aérea, falha do equipamento, não conseguir intubar.
· Respiração e ventilação: Avaliar e manter oxigenação e ventilação adequadas. Observar FR, movimentação torácica, ausculta respiratória, entrada de ar, saturação de oxigênio.
· Problem de via aérea X ventilação. 
· Depois de intubar o paciente avalia-se o B.
· Pneumotórax iatrogênico ou pneumotórax hipertensivo?
· Circulação (incluindo controle da hemorragia): controle da hemorragia, restauração da volemia, reavaliação. ARMADILHAS: idosos, crianças, atletas, medicamentos. Avaliar a perfusão orgânica.
· Nível de consciência 
· Temperatura
· Frequência e características do pulso. 
· Tratamento da circulação: Paciente precisa de acesso periférico; Controle da hemorragia; restauração da volemia (repõe o que ele sangrou e reavalia tudo de novo); Avaliar se o paciente têm fratura de bacia: apertar com as mãos e mexer para um lado e para o outro, se estiver móvel, fixar e chamar um ortopedista. 
· Disfunção (Estado neurológico): Avaliação com escala de coma de Glasgow; avaliação neurológica basal; reação e padrão pupilar. Cuidado: ficar atento à possível piora neurológica.
· Escala de coma de Glasgow:
Flexão anormal= decorticação
Extensão anormal= descerebração. 
Resposta pupilar, NOVIDADE. Estimula a pupila e ver se ela reage (se fecha na presença de luz). Subtrai das notas anteriores. Ex: Abertura ocular, resposta verbal e motora = 6, com pupila não reagente - 2, Glasgow=4. 
· Exposição/ Ambiente: Tirar toda a roupa do doente. É necessário fazer toque retal, verificar se é possível passar a sona. Prevenir a hipotermia, a hipotermia altera a cascata de coagulação, se o paciente está com hipotermia o sangramento piora muito. ARMADILHA: lesões não percebidas.
· Reanimação: 
· Proteger e manter a via aérea
· ventilar e oxigenar
· parar o sangramento
· reanimação com cristalóide/sangue
· proteger da hipotermia
· Medidas auxiliares da avaliação primária
ECG; Sinais vitais; Sonda vesical se não tiver lesão de uretra (diurese é um bom indício para saber se há perfusão renal adequada). Em pacientes com lesão de via aérea ou lesão de crânio, sinal de Guaxinim, não se passa sonda gástrica. 
Oximetria de pulso e detector de CO2- capnografia. 
· Ferramentas diagnósticas
· Fratura em livro aberto- sínfise púbica se abre. Colocar um lençol forte, amarrando, para estancar o sangramento. 
· Raio X- Imagem esquerda- hemotórax, derrame pleural com sangue. Ver se têm ar na traqueia, ver se não há pnemotórax. Ver os seios costofrênico e cardiofrênicos, se não estiverem presentes na imagem é sinal de pneumotórax. 
· Fast- USG para ver se há líquido livre na cavidade. 
· LPD- lavado peritoneal diagnóstico, infunde um fluído e ver se há saída de sangue. 
· Considerar precocemente necessidade de transferência: usar o tempo até a transferência para continuar a reanimação. Não retardar a transferência por causa de exames.
· Avaliação secundária: O que é a avaliação secundária? Fazer história e exame físico completos.
· Quando iniciar a avaliação secundária? Após ter completado a avaliação primária; ter avaliado os ABCDE’s; as funções estarem voltando ao normal.
· Componentes da avaliação secundária:
· História:
. A- alergias
. M-medicamentos
. P- passado médico/prenhez
. L- líquidos e alimentos ingeridos
. A- ambiente/eventos /mecanismo
· Exame físico da cabeça aos pés
· Exame neurológico completo para testar sensibilidade
· Exames especiais
· Reavaliação
· Mecanismos de trauma: Queimadura de inalação de fumaça- normalmente passa despercebido, aparentemente não têm nada queimado mas evolui para parada respiratória. Corticoide, tubo e ventilação, têm que garantir via aérea antes que ocorra edema. 
· Avaliação secundária:
· Cabeça: Exame externo; palpação de couro cabeludo; exame completo de olhos e ouvidos (pode ter trauma ocular, lesão); avaliação na cavidade visual. 
· OBS - Paciente de trauma- nunca deixar com olhos abertos pois irá se tornar uma úlcera de córnea e ele pode ficar cego. 
· Armadilhas → inconsciência, edema periorbitário, oclusão do canal auditivo
· Maxilofacial: Crepitação óssea; deformidade; má oclusão. Armadilhas → potencial de obstrução da via aérea; fratura da placa cribiforme; lesões frequentemente não percebidas.
· Pescoço (partes moles): 
· Mecanismo: fechado X penetrante 
· Sintomas: Obstrução de via aérea, rouquidão 
· Achados: crepitação, hematoma, estridor, sopro
· Armadilhas: sinais e sintomas tardios; obstrução progressiva da via aérea; lesões ocultas.
· OBS - Turgência jugular → no trauma, o sangue não chega ao coração por dois motivos principais: pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco. 
· Qualquer lesão no pescoço → garanta rapidamente via aérea.
· Se o pescoço crepitar a palpação → lesão de via aérea ou pneumotórax. Pescoço dá muito noção sobre via aéra. além disso, palpar pulso carotídeo. 
· Tórax:Inspeção; palpação; percussão (pra ver se está hipertimpânico que favorece pneumotórax ou maciço que favorece hemotórax); ausculta; radiografias.
· Abdome: Inspeção/ausculta; palpação/percussão; reavaliação; exames especiais. Principal local de sangramento oculto é no abdome. Armadilhas: lesão de víscera oca; lesão de retroperitônio. 
· Períneo: Contusões, hematomas, lacerações, uretrorragia. 
· Reto: Tônus do esfíncter, próstata elevada; fratura de bacia; integridade da parede retal; presença de sangue sugere lesão de víscera oca. 
· Vagina: sangue, lacerações. Armadilhas → lesão de uretra; gravidez. 
· Pelve: Dor à palpação; assimetria no tamanho das pernas; instabilidade (lesão de bacia); radiografias indicadas (todo paciente de trauma: raio x de tórax, abdome e coluna cervical). Armadilhas → manipulação excessiva da pelve; subestimar a perda de sangue na pelve.
· Extremidades: contusão, deformidade, dor, perfusão (palpar todos os pulsos); situação neurovascular periférica; radiografias indicadas.
· Sistema musculoesquelético: Armadilhas → potencial perda de sangue; fraturas não diagnosticadas; sd. compartimental (sangramento que faz com que músculo começa a inchar, mas a pele não incha, pode evoluir com perda de membro, rabdomiólise; o tratamento é fasciotomia, cortar a pele do paciente para que o músculo possa expandir sem causar sd. compartimental, pode ocorrer no abdome mas é mais comum nas periferias); lesão de partes moles ou de ligamentos. 
· Neurológico 
· Cérebro : Escala de coma de Glasgow; Tamanho e reação das pupilas; sinais de lateralização; reavaliação frequente; prevenir a lesão cerebral secundária. Consultar precocemente o neurocirurgião. 
· Avaliação da coluna: coluna inteira; dor e edema; exame motor e sensitivo completos; reflexos; exames de imagem. Palpar a coluna atrás do pescoço e perguntar se dói; pedir para o pcte encostar o queixo no peito; virar a cabeça para um lado e para o outro, em qualquer desses passos no qual sentir dor, voltar a colocar o colar cervical e aguardar avaliação do neuro ou ortopedista.Antes de descartar lesão de coluna sempre fazer movimentação em bloco. Armadilhas: alteração da sensibilidade; incapacidade de cooperar com o exame clínico; imobilização incompleta; piora neurológica.
· Medidas auxiliares na avaliação secundária: Exames especiais, conforme a indicação. Armadilhas: piora do doente; demora para transferir; piora durante a transferência; comunicação falha.
· Como minimizar a ocorrência de lesões não percebidas? Alto índice de suspeita ; reavaliação e monitorização frequentes.· Tratamento da dor: Alívio da dor/ansiedade, conforme a situação. Pode dar medicamento,sempre via intravenosa; monitorização cuidadosa. 
· Transferência para tratamento definitivo: 
· Que doentes devem ser transferidos para hospital com mais recursos ? Aqueles cujas lesões excedam os recursos da instituição. → Lesões complexas ou multissistêmicas; doentes com comorbidades ou extremos de idade. 
· Quando deve ser feita a transferência? Logo que possível, depois de completar as medidas de estabilização: via aérea e controle da ventilação (sempre tentar intubar antes de ir para ambulância); controle da hemorragia (operação).

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