SUS - Redes de Atenção à Saúde

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SUS – Redes de Atenção à Saúde
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SUS – REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
PORTARIA DE CONSOLIDAÇÃO N. 3, DE 28 DE SETEMBRO DE 2017
Consolidação das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde.
Tratar de redes é tratar do nosso país, em relação ao SUS, no contexto mais atual possí-
vel. As redes constituem a forma de organização do Brasil, com um conjunto de pontos que 
formam a poliarquia, em que existem diversos pontos de ação e atenção à saúde buscando 
garantir ao indivíduo o acesso a diferentes graus de densidade tecnológica. Se for possível 
fazer o que está no papel, a integralidade será alcançada.
As redes de atenção à saúde são objeto de discussão desde a criação do SUS. Caminhando 
a passos lentos, o país chegou à organização existente hoje, que não é a mais desejada.
Em provas, toda vez que for falado em redes, deve haver a associação com garantia 
da integralidade. Todos os pontos da rede têm a mesma importância. Além disso, os pontos 
devem ser interligados e se comunicar, já que uma rede só é potente se consegue ter inte-
ração com os pontos de atenção, interação essa que se dá pela lógica da atenção primária.
Art. 1º As redes temáticas de atenção à saúde, as redes de serviço de saúde e as redes de pes-
quisa em saúde do sistema único de saúde (SUS) obedecerão ao disposto nesta portaria. 
Art. 2º As diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do SUS obedece-
rão ao disposto no Anexo I.
Art. 3º São Redes Temáticas de Atenção à Saúde (classifica as redes):
I – Rede Cegonha;
II – Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE);
III – Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas;
IV – Rede de Atenção Psicossocial (RAPS);
V – Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência.
Art. 4º São Redes de Serviço de Saúde:
I – Redes Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso;
II – Redes Estaduais de Assistência a Queimados;
III – Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde;
IV – Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador;
V – Rede Brasileira de Centros e Serviços de Informação sobre Medicamentos (REBRACIM);
VI – Rede de Escolas Técnicas e Centros Formadores vinculados às instâncias gestoras do Siste-
ma Único de Saúde (RETSUS);
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VII – Rede de Ensino para a Gestão Estratégica do Sistema Único de Saúde (REGESUS);
VIII – Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (REBRATS).
Art. 5º São Redes de Pesquisa em Saúde:
I – Redes Nacionais de Pesquisa em Saúde (RNPS);
II – Rede Nacional de Pesquisa sobre Política de Saúde (RNPPS);
III – Rede Nacional de Pesquisa Clínica (RNPC) em Hospitais de Ensino;
IV – Rede Nacional de Pesquisa Clínica em Câncer (RNPCC);
V – Rede Nacional de Pesquisa em Doenças Cardiovasculares (RNPDC);
VI – Rede Nacional de Terapia Celular (RNTC);
VII – Rede Nacional de Pesquisas em Doenças Negligenciadas (RNPDN);
VIII – Rede Nacional de Pesquisas em Acidente Vascular Cerebral (RNPAVC);
IX – Rede Nacional de Especialistas em Zika e Doenças Correlatas (RENEZIKA);
X – Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA);
XI – Políticas Informadas por Evidências (Evidence-Informed Policy Network – EVIPNET).
ANEXO I – DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO À 
SAÚDE DO SUS
Por que organizar a rede de atenção à saúde no SUS 
As redes temáticas são muito importantes e costumam cair em provas. Porém, para 
entendê-las, é preciso conhecer a rede no geral.
Embora sejam inegáveis e representativos os avanços alcançados pelo SUS nos últimos 
anos, torna-se cada vez mais evidente a dificuldade em superar a intensa fragmentação 
das ações e serviços de saúde e qualificar a gestão do cuidado no contexto atual.
Falar de rede é falar de compartilhamento, de uma engrenagem que deve funcionar em 
harmonia. A rede é montada para superar a fragmentação, que é a lógica em que cada ponto 
faz a sua parte, como se o paciente fosse “fatiado”. A ideia é que esses pontos estejam arti-
culados de forma contínua, de maneira que, quando um indivíduo precisar de um ponto de 
atenção à saúde, haja uma comunicação que melhore a qualidade do acesso e reduza riscos 
de problemas.
É difícil superar a fragmentação. Ela é histórica e está impregnada na sociedade brasi-
leira. Quando é bem sucedida, ajuda com que paciente não seja jogado de um ponto para 
outro e não fique perdido entre as diferentes especialidades médicas, sem saber a quem 
procurar em caso de um problema e a quem mostrar exames. 
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O modelo de atenção à saúde vigente é fundamentado nas ações curativas (modelo bio-
médico), centrado no cuidado médico e estruturado com ações e serviços de saúde dimen-
sionados a partir da oferta, baseado na lógica da doença, e não da saúde. É um sistema 
enraizado na cultura médica brasileira, tem se mostrado insuficiente para dar conta dos desa-
fios sanitários atuais e é insustentável para os enfrentamentos futuros.
Nos planos de saúde, por exemplo, quando a pessoa tem um problema, ela mesma 
define o que precisa e percebe a sua sintomatologia. Ela procura, então, o especialista que 
vai, dentro desse ponto de vista hegemônico, melhorar a sua condição de saúde. Essa visão 
tem se mostrado falha e é alvo de críticas.
Falta, para citar um ponto, saber por que aquele indivíduo teve o problema, em que situa-
ção ele vive, como trabalha, quais são as relações que ele tem. O não conhecimento dessas 
informações pode atrapalhar o alcance da garantia da integralidade.
O cenário brasileiro é caracterizado pela diversidade de contextos regionais com marcan-
tes diferenças socioeconômicas e de necessidades de saúde da população entre as regiões, 
agravado pelo elevado peso da oferta privada e seus interesses e pressões sobre o mercado 
na área da saúde e pelo desafio de lidar com a complexa inter-relação entre acesso, escala, 
escopo, qualidade, custo e efetividade, que demonstram a complexidade do processo de 
constituição de um sistema unificado e integrado no país. 
Há o questionamento: por que o SUS não dá certo? Vamos imaginar que exista 100% da 
cobertura da atenção primária, com médicos e equipe em trabalho de 40 horas semanais e 
que a população tenha todos os medicamentos necessários, e não só os essenciais, disponí-
veis. Quase toda a população tem interesse em que isso aconteça, mas é quase impossível 
se tornar realidade. Há um mercado que gira em torno dos remédios e dos serviços que não 
são ofertados pelo SUS e do fato de o poder público não conseguir desencharcar os níveis 
secundários e terciários de saúde.
Consequentemente, a organização da atenção e da gestão do SUS expressa o cenário 
apresentado e se caracteriza por intensa fragmentação de serviços, programas, ações e 
práticas clínicas demonstrado por:
(1) lacunas assistenciais importantes; 
(2) financiamento público insuficiente, fragmentado e baixa eficiência no emprego dos 
recursos, com redução da capacidade do sistema de prover integralidade da atenção à 
saúde. O SUS sempre teve problemas de orçamento;
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(3) configuração inadequada de modelos de atenção, marcada pela incoerência entre a 
oferta de serviços e a necessidade de atenção, não conseguindo acompanhar a tendência de 
declínio dos problemas agudos e de ascensão das condições crônicas. As ações não estão 
de acordo com a necessidade da população;
(4) fragilidade na gestãodo trabalho com o grave problema de precarização e carência de 
profissionais em número e alinhamento com a política pública. Não adianta ter profissionais 
em quantidade se eles não têm perfil para trabalhar no sistema público e as condições de 
trabalho forem ruins;
(5) a pulverização dos serviços nos municípios; e
(6) pouca inserção da Vigilância e Promoção em Saúde no cotidiano dos serviços de 
atenção, especialmente na Atenção Primária em Saúde (APS).
������������Este material foi elaborado pela equipe pedagógica do Gran Cursos Online, de acordo com a aula 
preparada e ministrada pela professora Natale Oliveira de Souza.
��A presente degravação tem como objetivo auxiliar no acompanhamento e na revisão do conteúdo 
ministrado na videoaula. Não recomendamos a substituição do estudo em vídeo pela leitura exclu-
siva deste material.
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Considera-se, ainda, o atual perfil epidemiológico brasileiro, caracterizado por uma tripla 
carga de doença que envolve a persistência de doenças. Fazem parte dessa tríplice as 
doenças parasitárias, as infecciosas e as de desnutrição. São problemas ligados a más 
condições de vida e ao perfil relacionado à pobreza.
ATENÇÃO
Componente de problemas de saúde reprodutiva com mortes maternas e óbitos infantis 
por causas consideradas evitáveis.
Há também o desafio das doenças crônicas e seus fatores de risco como: sedentarismo, 
tabagismo, alimentação inadequada e obesidade, e o crescimento das causas externas em 
decorrência do aumento da violência e dos acidentes de trânsito, chamadas de doenças da 
modernidade.
O Brasil vai acumulando perfis de adoecimento, que perpassam desde os países subde-
senvolvidos até o link da modernidade. O país não consegue passar para um cenário sem 
eliminar o outro. As novas doenças aparecem e as antigas não são combatidas.
Doenças aparecem pelos novos modos de produção e pelas mudanças do perfil demográ-
fico da população, trazendo a necessidade de ampliação do foco da atenção para o manejo 
das doenças e das condições crônicas, mas atendendo, concomitantemente, às condições 
agudas. A atenção primária em saúde tem importância na rede, porque lidar com doença ou 
condição crônicas requer cuidado longitudinal, criação de vínculo, mudança de comporta-
mento. A atenção primária deve ser bastante organizada e a retaguarda da atenção secun-
dária e terciária deve ser coesa e que garanta o apoio matricial às equipes de referência. 
Superar os desafios e avançar na qualificação da atenção e da gestão em saúde requer 
forte decisão dos gestores do SUS, enquanto protagonistas do processo instituidor e organi-
zador do sistema de saúde. Porém, eles não são os únicos atores. O controle social nasce 
com o intuito de acompanhar a execução das políticas de saúde. Então, o povo também deve 
lutar para ter um serviço médico de qualidade, a saúde é um direito fundamental garantido 
na Constituição.
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Essa decisão envolve aspectos técnicos, éticos e culturais. Mas, principalmente, implica 
o cumprimento do pacto político cooperativo entre as instâncias de gestão do sistema, 
expresso por uma “associação fina da técnica e da política”, para garantir os investimentos e 
recursos necessários à mudança do cenário. Não basta colocar no papel o modelo ideal de 
saúde se não há recursos para colocá-lo em prática.
A solução está em inovar o processo de organização do sistema de saúde, redirecio-
nando suas ações e serviços no desenvolvimento da RAS para produzir impacto positivo nos 
indicadores de saúde da população. A partir da rede, é possível garantir o cuidado integrado 
e identificar as potencialidades e as fragilidades do sistema.
Experiências têm demonstrado que a organização da RAS, tendo a APS como coordena-
dora do cuidado e ordenadora da rede, se apresenta como um mecanismo de superação 
da fragmentação sistêmica.
O papel da atenção primária dentro da rede é muito forte. Para uma atenção primária 
dar certo, ela tem de cumprir atributos. Em relação à rede, ela tem papéis fundamentais. O 
primeiro deles é ser o grande centro de comunicação, justamente porque se entende que a 
atenção primária está próxima da vida dos indivíduos, é ela quem conhece as pessoas. 
É importante que o profissional que atendeu o paciente na especialidade ou na urgência 
mande uma comunicação relatando o que foi feito com essa pessoa, para que a continui-
dade, que é feita na atenção primária, não sobreponha procedimentos.
Outro papel é ser ordenadora da rede. Significa um filtro, com a atenção primária referen-
ciando apenas os usuários que realmente necessitam do outro ponto da atenção.
São mais eficazes, tanto em termos de organização interna (alocação de recursos, coor-
denação clínica etc.), quanto em sua capacidade de fazer face aos atuais desafios do cenário 
socioeconômico, demográfico, epidemiológico e sanitário.
No Brasil, o debate em torno da busca por maior integração adquiriu nova ênfase a partir 
do Pacto pela Saúde (Portaria n. 399/2006), que contempla o acordo firmado entre os ges-
tores do SUS e ressalta a relevância de aprofundar o processo de regionalização e de orga-
nização do sistema de saúde, com diálogo e compartilhamento, sob a forma de Rede como 
estratégias essenciais para consolidar os princípios de Universalidade, Integralidade 
e Equidade, se efetiva em três dimensões: 
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• Pacto pela vida: compromisso com as prioridades que apresentam impacto sobre a 
situação de saúde da população brasileira.
• Pacto em defesa do SUS: compromisso com a consolidação dos fundamentos políti-
cos e princípios constitucionais do SUS.
• Pacto de gestão: compromisso com os princípios e diretrizes para a descentraliza-
ção, regionalização, financiamento, planejamento, programação pactuada e integrada, 
regulação, participação social, gestão do trabalho e da educação em saúde. O Pacto 
de Gestão estabeleceu o espaço regional como lócus privilegiado de construção das 
responsabilidades pactuadas, uma vez que é esse espaço que permite a integração de 
políticas e programas por meio da ação conjunta das esferas federal, estadual e muni-
cipal. A regionalização é importante, pois leva a ação para mais perto da população.
Conceitos
A Rede de Atenção à Saúde é definida como arranjos organizativos de ações e serviços 
de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de 
apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. Quando 
os esforços são somados, teremos todos os espaços fazendo a sua parte dentro da sua 
especificidade, mas com objetivo comum.
Os pontos dialogam entre si, com a atenção primária como ponto central de comunicação 
e ordenadora da rede. A rede é poligárquica, quebrando a antiga lógica de hierarquização. 
Todos os pontos são igualmente importantes.
O objetivo da RAS é promover a integração sistêmica de ações e serviços de saúde com 
provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem como 
incrementar o desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e 
sanitária e eficiência econômica.
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A rede de atenção à saúde pressupõe poliarquia; conjunto articulado de ações e serviços 
de saúde que tem como objetivo garantir a integralidade da assistência. Esse conceito está 
previsto na Portaria n. 4.279, e Decreto n. 7.508, todos com a mesma lógica: somar esforços 
no cuidado integral de acordo com a necessidade de cada indivíduo.
A rede caracteriza-se:
• Pela formação de relações horizontais entre os pontos de atenção com o centro de 
comunicação na atenção primária à saúde (APS). As relações horizontais acontecem 
quando pontos com o mesmo grau de densidade tecnológica se comunicam com os 
pontos de atenção e o centro de comunicação à atenção primária de saúde.
• Pela centralidade nas necessidades em saúde de uma população, pela responsabili-
zação na atenção contínua e integral.
ATENÇÃO
No SUS, nada é centralizado, exceto as necessidades em saúde. É preciso ler a questão 
inteira antes de descartá-la.
• Pelo cuidado multiprofissional: é importante superar a lógica de fragmentação em prol 
da multiprofissional, com saberes interdisciplinares para lidar com a complexidade do 
conceito ampliado de saúde.
• Pelo compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitários e 
econômicos.
Fundamenta-se na compreensão da APS como primeiro nível de atenção, enfatizando a 
função resolutiva dos cuidados primários sobre os problemas mais comuns de saúde, a partir 
do qual se realiza e coordena o cuidado em todos os pontos de atenção.
A lógica da rede é ter como base a atenção primária, no centro de comunicação, como 
coordenadora do cuidado e ordenadora da rede. Logo, a atenção primária tem um papel muito 
importante no que tange à organização em rede, justamente por estar próxima à população.
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Não se pode imaginar, por exemplo, uma rede que tenha como ponto mais impactante o 
nível terciário, pois espera-se que as pessoas não precisem dele. Ademais, a atenção primá-
ria é o espaço mais adequado à garantia da vigilância em saúde, no qual se observa indica-
dores, mudanças na vida e na forma de viver da população. 
Pontos de atenção à saúde são como espaços em que se ofertam determinados serviços 
de saúde, por meio de um produto singular.
São exemplos de pontos de atenção à saúde:
• Os domicílios: inclusive, há previsão em lei orgânica. Até o momento, a Portaria n. 
825/2016 prevê o atendimento e internação domiciliar;
• As unidades básicas de saúde: unidade básica, no momento, é aquela estrutura que 
não tem uma equipe de saúde da família;
• As unidades ambulatoriais especializadas;
• Os serviços de hemoterapia e hematologia;
• Os centros de apoio psicossocial;
• As residências terapêuticas, entre outras.
De acordo com o perfil da comunidade, podemos ter mudanças, ampliação ou extinção 
dos pontos de atenção.
Os hospitais podem abrigar distintos pontos de atenção à saúde, dentro da lógica do nível 
secundário, da especialidade:
• O ambulatório de pronto atendimento;
• A unidade de cirurgia ambulatorial;
• O centro cirúrgico;
• A maternidade
• A unidade;
• A maternidade
• A unidade de terapia intensiva;
• A unidade de hospital/dia, entre outras.
Ele deve conseguir arcar com a demanda dos níveis secundário e terciário.
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ATENÇÃO
Todos os pontos de atenção a saúde são igualmente importantes para que se cumpram os 
objetivos da rede de atenção à saúde e se diferenciam, apenas, pelas distintas densidades 
tecnológicas que os caracterizam.
Para assegurar seu compromisso com a melhora de saúde da população, integração e 
articulação na lógica do funcionamento da RAS, com qualidade e eficiência para os serviços 
e para o Sistema, faz-se necessária a criação de mecanismos formais de contratualização 
entre os entes reguladores/financiadores e os prestadores de serviço. 
É necessária a responsabilidade, principalmente quando essa rede é composta por muni-
cípios diferentes. Quando uma região de saúde é criada, a qual é um espaço geográfico 
constituído pelo agrupamento de municípios limítrofes, deverá existir uma rede de atenção à 
saúde. Cada município se comprometerá, no contrato organizativo, a ofertar o serviço que é 
necessário naquela região de saúde.
Para se configurar a região, é preciso esse somatório, que no mínimo constituem os 
pontos da rede. Na região de saúde, deve existir:
• atenção primária;
• urgência;
• emergência;
• atenção ambulatorial especializada e hospitalar;
• vigilância em saúde; e
• a atenção psicossocial.
Quando esses contratos abrangem todos os pontos de atenção da rede, o Sistema passa 
a operar em modo de aprendizagem, ou seja, a busca contínua por uma gestão eficaz, efi-
ciente e qualificada, de forma a proporcionar a democratização e a transparência ao SUS.
A contratualização/contratos de gestão, nesse contexto, pode ser definida como o modo 
de pactuação da demanda quantitativa e qualitativa na definição clara de responsabilidades, 
de objetivos de desempenho, incluindo tanto os sanitários, quanto os econômicos, dessa 
negociação resulta um compromisso explícito entre ambas as partes.
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Esse processo deve resultar, ainda, na fixação de critérios e instrumentos de acompa-
nhamento e avaliação de resultados, metas e indicadores definidos.
Dentre os objetivos da contratualização, destacam-se:
• Melhorar o nível de saúde da população;
• Responder com efetividade às necessidades em saúde;
• Obter um efetivo e rigoroso controle sobre o crescimento das despesas de origem 
pública com a saúde;
• Alcançar maior eficiência gestora no uso de recursos escassos, maximizando o nível 
de bem-estar;
• Coordenar as atividades das partes envolvidas;
• Assegurar a produção de um excedente cooperativo;
• Distribuir os frutos da cooperação;
• Assegurar que os compromissos sejam cumpridos; e
• Disponibilizar, em tempo útil, a informação de produção, financiamento, desempenho, 
qualidade e acesso, de forma a garantir adequados níveis de informação ao cidadão.
Para atingir esses objetivos, as partes os adotam em três áreas de aplicação, que são: 
• cuidados primários;
• atenção especializada (ambulatorial e hospitalar); e
• cuidados de urgência e emergência. 
A inovação desse modelo de contrato de gestão está em contratualizar a saúde e não 
apenas cuidados de saúde, obtendo macroeficiência para o conjunto do sistema, e para a 
superação de problemas cruciais, como:
• Passar de uma abordagem populacional para uma contratualização de âmbito da 
região de saúde isolada (deve-se passar a população potencial, pois todos podem 
precisar do atendimento em hospitais ou centros de saúde), seguindo critérios de ads-
crição da população estratificada por grau de risco, e abordando os diversos estabele-
cimentos de saúde em termos de uma rede de cuidados;
• O contínuo aumento dos gastos para a prestação de serviços de alto custo devido 
ao tratamento tardio de condições e agravos sensíveis à APS, pela introdução de fer-
ramentas de microgestão e incentivos financeiros para pagamento por desempenho 
individual e institucional.
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 – Um exemplo de condições sensíveis à atenção primária é a amputação do pé de 
um diabético, já que se ela tivesse uma cobertura adequada, humanizada e integral, 
isso não aconteceria;
 – Atualmente, o financiamento da saúde não paga o profissional por produto. Exis-
tem formas de financiamento do governo federal que ainda são por procedimentos, 
inclusive, a própria atenção primária mudou o financiamento e algumas ações são 
quantitativas. Todavia, no SUS como um todo, não existe pagamento por desempe-
nho, mas pagamento ao município por desempenho. A gestão local pode repassar o 
incentivo por cobertura e atendimento aos profissionais.
• Promover a participação efetiva do cidadão e da comunidade no processo de con-
tratualização, nomeadamente por mieo da participação organizada e permanente. O 
controle social, no Brasil, é falho. Existem conselhos que só existem para que sejam 
cumpridos os requisitos para recebimento de recursos.
Considerando a necessidade de fortalecimento da APS vigente, no que se refere à prática 
dos seus atributos essenciais, a contratualização das ações de saúde, a partir do primeiro 
nível de atenção, tem sido apontada como um instrumento potente para induzir responsabili-
zação e qualidade, sempre no sentido de alcançar melhores resultados em saúde. 
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preparada e ministrada pela professora Natale Oliveira.
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Adicionalmente, criar estratégias de articulação como:
• A análise da situação de saúde: inclusive, é um dos pontos da Política Nacional de 
Vigilância em Saúde. Trata-se de entender os indicadores epidemiológicos, da vida, 
do trabalho, como eles acontecem, não apenas no território geográfico. Traz melhores 
resultados porque, a partir da análise, identificam-se os problemas e priorizam-se as 
ações, com fundamento em objetivos e metas;
• A interoperabilidade entre os vários sistemas de informação: se os sistemas não se 
comunicarem, alimentá-los será burocrático. Com o prontuário eletrônico e o cartão do 
SUS, é possível verificar os dados do paciente em qualquer sistema no país;
• A existência de complexos reguladores: a demanda não é por ordem cronológica, mas 
leva em consideração, principalmente, o critério de risco e vulnerabilidade;
• As ações de educação permanente e de educação popular em saúde e o planeja-
mento participativo são igualmente importantes para superar para a implementação 
de um modelo de atenção de saúde pautado na defesa da vida (conceito ampliado 
de saúde). Reforça-se a necessidade de envolver a comunidade na decisão, planeja-
mento e execução, observação e acompanhamento do que é feito pelo Poder Público. 
TRABALHO VIVO
O trabalho vivo reside principalmente nas relações que são estabelecidas no ato de cuidar 
(subjetividade). É o momento de se pensar o projeto terapêutico singular (PTS), com base na 
escuta e na responsabilização com o cuidado.
Deve-se levar em consideração que a maioria dos problemas de saúde não são somente 
fisiológicos, mas consequências dos determinantes e condicionantes da saúde.
O projeto terapêutico singular surgiu na saúde mental, e foi agregado à atenção à saúde 
como um projeto no qual são eleitos indivíduos ou famílias, a partir de um certo número de 
problemas e do seu impacto. Eles precisam querer aderir ao projeto.
O foco do trabalho vivo deve ser as relações estabelecidas no ato de cuidar, que são:
• O vínculo;
• A escuta (acolhimento); 
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• A comunicação: é preciso quebrar a lógica de que o profissional de saúde é o dono do 
saber, e o paciente, aquele que recebe o cuidado. A comunicação adequada faz com 
que o paciente se corresponsabilize pelo seu cuidado e tenha mais autonomia; e 
• A responsabilização com o cuidado.
Os equipamentos e o conhecimento estruturado devem ser utilizados a partir desta rela-
ção e não o contrário, como tem sido na maioria dos casos. Hoje, utilizamos densidade 
tecnológica antes de criar vínculos. É necessário utilizar a relação antes do equipamentos, 
melhorando a forma de se relacionar com os usuários, os quais são sujeitos passivos pois 
historicamente foram assim constituídos. É necessário a construção de sujeitos ativos 
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SUS – REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE V
FUNDAMENTOS DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE (QP)
Para assegurar resolutividade na rede de atenção, alguns fundamentos precisam ser 
considerados:
• Economia de escala
É a capacidade que uma rede tem de ofertar, ao longo do tempo, mais ações e serviços 
sem, necessariamente, aumentar o custo.
• Qualidade
Deve estar presente não só no cuidado, mas também no acesso ao atendimento, que 
requer quantidade e qualidade; organização do cuidado; acolhimento e classificação de risco; 
referência e contrarreferência.
• Suficiência
A rede de atenção deve ser constituída por pontos de atenção que consigam garantir a 
integralidade. Então, a RAS deve ser pensada na lógica da necessidade do indivíduo e da 
comunidade, a fim de conseguir ser suficiente para que o indivíduo não precise buscar outros 
espaços, ou seja, ela deve garantir tudo que determinada comunidade necessita.
• Acesso
O acesso deve ser garantido, inclusive o transporte sanitário, que é a garantia de que o 
poder público vai assegurar o deslocamento desse indivíduo para outro ponto ou outro muni-
cípio, a fim de que ele complete o seu cuidado.
• Disponibilidade de recursos e Economia de escala
Não adianta falar em redes sem falar em recursos nem falar em SUS se não falar em 
recurso adequado.
Qualidade e acesso são a lógica fundamental na organização da rede de atenção à 
saúde. Para que isso aconteça, é necessário desenvolver um trabalho cada vez mais vivo, 
baseado na humanização do cuidado em saúde.
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A ECONOMIA DE ESCALA
Ocorre quando os custos médios de longo prazo diminuem à medida que aumenta o 
volume das atividades e os custos fixos se distribuem por um maior número dessas ativida-
des, sendo o longo prazo um período de tempo suficiente para que todos os insumos sejam 
variáveis.
Dessa forma, a concentração de serviços em determinado local racionaliza custos e 
otimiza resultados, quando os insumos tecnológicos e humanos relativos a esses serviços 
inviabilizam sua instalação em cada município isoladamente.
Aqui, é a lógica da região de saúde: quando um município consegue dar conta de ofer-
tar determinada ação e serviço dentro de uma região, isso é muito mais lógico em relação 
à economia do que aquilo que será gasto implantando aquela ação e serviço em todos os 
municípios.
Por esse motivo, a região de saúde se baseia na economiade escala, pois, muitas vezes, 
instalar ações e serviços em um município de forma isolada é mais difícil do que ofertar e 
melhorar aquele que já tem determinado serviço dentro da rede.
QUALIDADE
Um dos objetivos fundamentais do sistema de atenção à saúde e da RAS é a qualidade 
na prestação de serviços de saúde. A qualidade na atenção em saúde pode ser melhor com-
preendida com o conceito de graus de excelência do cuidado que pressupõe avanços e retro-
cessos nas seis dimensões, a saber: 
• Segurança – reconhecer e evitar situações que podem gerar danos enquanto se tenta 
prevenir, diagnosticar e tratar;
Esse ponto está ligado à prevenção quaternária, que é quando se evitam danos, e aos 
princípios bioéticos da beneficência e o da não maleficência.
• Efetividade – utilizar-se do conhecimento para implementar ações que fazem a dife-
rença, que produzem benefícios claros aos usuários;
• Centralidade* na pessoa – usuários devem ser respeitados nos seus valores e expec-
tativas, e serem envolvidos e proativos no cuidado à saúde;
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Obs.: � *Cuidado centrado no indivíduo, e não nos sintomas. Isso significa que devemos 
olhar a pessoa como um todo, e não apenas como a sintomatologia que ela traz ou 
não traz.
• Proatividade: quando os profissionais de saúde estão envolvidos e desenvolvendo 
um trabalho vivo, eles são proativos, criando vínculos e estimulando os indivíduos 
a se tornarem sujeitos ativos em seu processo de cuidar. O resultado é belíssimo 
quando uma orientação dada pelo profissional de saúde faz com que a pessoa fre-
quente menos a unidade de saúde em virtude de ela conseguir entender até que ponto 
ela pode resolver seu problema e o momento certo para procurar o serviço de saúde.
• Pontualidade – cuidado no tempo certo, buscando evitar atrasos potencial-
mente danosos;
A pontualidade não se refere somente ao tempo, mas à precisão no uso de conhecimento 
técnico do profissional de saúde para não deixar passar uma situação que pode ser resolvida 
e, caso não seja, cause maior dano ao paciente.
• Eficiência – evitar desperdício ou ações desnecessárias e não efetivas, e
• Equidade – características pessoais, como local de residência, escolaridade, poder 
aquisitivo, dentre outras, não devem resultar em desigualdades no cuidado à saúde.
A qualidade deve ser também pensada em prol do indivíduo.
SUFICIÊNCIA
Significa o conjunto de ações e serviços disponíveis em quantidade e qualidade para 
atender às necessidades de saúde da população e incluir cuidados primários, secundários, 
terciários, reabilitação, preventivos e paliativos, realizados com qualidade.
A quantidade de pontos de atenção, oferta e cuidado deve oferecer qualidade. Desse 
modo, para garantir suficiência, é necessário se atentar tanto à quantidade quanto à quali-
dade. Além disso, deve-se ofertar desde os cuidados de promoção à saúde até os cuidados 
paliativos.
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ACESSO
Ausência de barreiras geográficas, financeiras, organizacionais, socioculturais, étnicas e 
de gênero ao cuidado. Deverão ser estabelecidas alternativas específicas na relação entre 
acesso, escala, escopo, qualidade e custo, para garantir o acesso, nas situações de popu-
lações dispersas e de baixa densidade populacional (1), com baixíssima oferta de serviços.
Ex.: Na criação de regiões de saúde ou de distritos sanitários em municípios, devemos 
levar em consideração as características dos municípios que comporão as regiões de saúde 
a fim de facilitar o acesso. Por esse motivo, os municípios devem ter características seme-
lhantes, para que, culturalmente, as pessoas consigam transitar sem passar por nenhum tipo 
de discriminação.
(1) Essa é uma lógica de muitas regiões interioranas, onde há populações com muita 
necessidade de cuidado, mas há uma extensão territorial muito grande por conta da tipologia 
desses municípios. É um desafio muito grande, assim como quando se trata de populações 
ribeirinhas.
Ausência de barreiras geográficas: ausência de barreiras no momento em que o indiví-
duo entra no sistema. A barreira pode ser, por exemplo, uma via de mão dupla sem sinaliza-
ção/passagem de pedestres adequada. Inclusive, pode acontecer de uma barreira ser mais 
impactante na saúde do usuário do que a distância da unidade.
Acesso pode ser analisado por meio da disponibilidade, comodidade e aceitabilidade do 
serviço pelos usuários:
• A DISPONIBILIDADE
Diz respeito à obtenção da atenção necessária ao usuário e sua família, tanto nas situa-
ções de urgência/emergência quanto de eletividade (situações de agendamento).
• A COMODIDADE
Está relacionada com o tempo de espera para o atendimento, a conveniência de horá-
rios, a forma de agendamento, a facilidade de contato com os profissionais, o conforto dos 
ambientes para atendimento, entre outros.
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• A ACEITABILIDADE
Está relacionada com a satisfação dos usuários quanto à localização e à aparência do 
serviço, a aceitação dos usuários quanto ao tipo de atendimento prestado e, também, a acei-
tação dos usuários quanto aos profissionais responsáveis pelo atendimento.
• DISPONIBILIDADE DE RECURSOS
É outro fator importante para o desenvolvimento da RAS. Recursos escassos, sejam 
humanos ou físicos, devem ser concentrados, ao contrário dos menos escassos, que devem 
ser desconcentrados.
Se há recursos escassos, estes devem ser concentrados para facilitar o acesso; já no 
caso de recursos não escassos, estes devem ser desconcentrados também para melhorar o 
acesso. Assim, a lógica de disponibilidade de recursos deve ser avaliada por quem entende 
de gestão, epidemiologia e planejamento em saúde. 
INTEGRAÇÃO VERTICAL E HORIZONTAL (QP)
Já faz alguns anos que esse tema tem sido muito cobrado nas provas de residência e nas 
provas das Fundações Carlos Chagas, Getúlio Vargas e Cespe/Cebraspe.
Na construção da RAS, devem ser observados os conceitos de integração vertical e hori-
zontal, que vêm da teoria econômica e estão associados às concepções relativas às cadeias 
produtivas.
Integração Vertical
Consiste na articulação de diversas organizações ou unidades de produção de saúde 
responsáveis por ações e serviços de natureza diferenciada, sendo complementar (agre-
gando resolutividade e qualidade neste processo).
No nosso caso, é quando lidamos com ações diferentes e com graus de densidades tec-
nológicas diferentes. São complementares justamente porque um complementa o outro por 
serem diferentes.
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Integração Horizontal
Consiste na articulação ou fusão de unidades e serviços de saúde de mesma natureza 
ou especialidade*. É utilizada para otimizar a escala de atividades, ampliar a cobertura 
e a eficiência econômica na provisão de ações e serviços de saúde por meio de ganhos 
de escala (redução dos custos médios totais em relação ao volume produzido) e escopo 
(aumento do rol de ações da unidade).
Obs.: � *Mesmo grau e densidade tecnológica.
Diferentemente da integração vertical, que é utilizada para complementar, a horizontal é 
utilizada para otimizar.
Quando se aumenta o rol de ações do mesmo tipo de natureza e especialidade, o atendi-
mento é otimizado/acelerado, conseguindo-se gerir as filas de uma forma melhor.
No tocante à integração vertical, os esforços são somados para garantir também a 
integralidade.
PROCESSOS DE SUBSTITUIÇÃOPara que se consiga instituir e falar em rede, é necessário lembrar que precisamos subs-
tituir tudo o que acontece pelo novo formato. Não é possível trabalhar nem ter um sistema de 
saúde organizado se dois modelos de atenção estão acontecendo no mesmo espaço. 
São definidos como o reagrupamento contínuo de recursos entre e dentro dos serviços 
de saúde para explorar soluções melhores e de menores custos, em função das demandas 
e das necessidades da população e dos recursos disponíveis.
Esses processos são importantes para se alcançar os objetivos da RAS no que se 
refere a prestar
A atenção certa
No lugar certo
Com o custo certo e
No tempo certo.
A substituição pode ocorrer nas dimensões da localização, das competências clínicas, da 
tecnologia e da clínica.
Exemplos de processos de substituição:
• Mudar o local da atenção prestada do hospital para o domicílio;
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• Transição do cuidado profissional para o autocuidado;
• Delegação de funções entre os membros da equipe multifuncional etc.
ATENÇÃO
Qualquer processo de substituição deve ser precedido pela educação populacional em 
saúde e da educação em saúde, pois precisamos envolver as pessoas para que elas en-
tendam e aceitem esse processo de mudança.
REGIÃO DE SAÚDE OU ABRANGÊNCIA
• Entender onde a rede começa e onde ela termina.
A organização da RAS exige a definição da região de saúde, que implica a definição de 
seus limites geográficos e sua população e o estabelecimento do rol de ações e serviços que 
serão ofertados nessa região de saúde.
Além do limite geográfico, é preciso definir também a população – não só em quantidade, 
mas também em estratos – para traduzir, por meio do diagnóstico situacional e de indicado-
res, o perfil da população.
Ao falarmos em região de saúde a partir do decreto, fica claro que, no contrato organiza-
tivo da ação pública, teremos o rol de ações e serviços que serão ofertados nessa região. Via 
de regra, estabelece-se que, dentro da região da saúde, existirá uma ou mais redes de aten-
ção à saúde, só não pode não ter nenhuma. Por esse motivo, existem os requisitos mínimos 
para a constituição de uma região de saúde. 
As competências e responsabilidades dos pontos de atenção no cuidado integral estão 
correlacionadas com a abrangência de base populacional, acessibilidade e escala para con-
formação de serviços.
A definição adequada da abrangência dessas regiões é essencial para fundamentar as 
estratégias de organização da RAS, devendo ser observadas as pactuações entre o estado 
e o município para o processo de regionalização e parâmetros de escala e acesso.
A região de saúde é um agrupamento de municípios limítrofes que, em conjunto, oferta-
rão uma ou mais redes de atenção à saúde, e que possuam os requisitos mínimos que garan-
tam o cuidado integral à população dentro dessa região de saúde. 
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Níveis de Atenção
Fundamentais para o uso racional dos recursos e para estabelecer o foco gerencial dos 
entes de governança da RAS.
Estruturam-se por meio de arranjos produtivos conformados segundo as densidades tec-
nológicas singulares.
Nesses pontos de atenção, o que diferencia um ponto do outro é o grau de densidade tec-
nológica que existe. Por isso que, durante muito tempo, os níveis de atenção eram mostrados 
por meio de uma pirâmide, pois eles partem de um ponto que tem menor grau de densidade 
tecnológica para um outro ponto com maior grau de densidade tecnológica.
Variando do nível de menor densidade (APS), ao de densidade tecnológica intermedi-
ária, (atenção secundária à saúde), até o de maior densidade tecnológica (atenção terciá-
ria à saúde).
Alguns autores trazem a atenção quaternária, que seriam ações feitas nos espaços hos-
pitalares, no mesmo espaço da atenção terciária, mas que, por conta de características como 
financiamento e especificidade em relação a custos e tipo de conduta, caracterizam a aten-
ção quaternária. Seriam as ações de transplantes, diálises e hemodiálises e a oncologia, que 
são ações que acontecem no espaço hospitalar, mas que, por essa especificidade, principal-
mente na questão de recursos, por serem ações muito mais caras, que exigem um financia-
mento diferenciado, foram colocadas por alguns autores como nível quaternário.
O senso comum está nos três níveis: primário, secundário e terciário.
Esses níveis vão depender da prova. Se for uma prova discursiva de residência, o exa-
minador pode citar o nível quaternário, desde que tenha estudado os autores que tratam 
do assunto.
ATENÇÃO
������������Este material foi elaborado pela equipe pedagógica do Gran Cursos Online, de acordo com a aula 
preparada e ministrada pela professora Natale Oliveira de Souza.
��A presente degravação tem como objetivo auxiliar no acompanhamento e na revisão do conteúdo 
ministrado na videoaula. Não recomendamos a substituição do estudo em vídeo pela leitura exclu-
siva deste material.
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NÍVEIS DE ATENÇÃO
Durante muito tempo, estudamos os níveis de atenção a partir da imagem de uma forma 
piramidal. Essa imagem não está totalmente errada, mas ela é limitada no sentido de como 
propõe-se uma rede de saúde atualmente.
O PULO DO GATO
:
Se a prova disser que uma organização da rede é piramidal, estará errado, mas se a pro-
va trouxer a facilidade de visualização por meio de uma pirâmide, estará correto. O que é 
errado é afirmar que a forma de organização da rede é piramidal, mas a explicação que 
utiliza um triângulo, para observar a questão da hierarquização no tocante aos níveis por 
conta dos graus de densidade tecnológica, é muito mais fácil.
A forma de organização das redes são arranjos organizativos de ações e serviços de 
saúde ou forma de organização poliárquica.
O motivo de a banca trazer a pegadinha da forma de organização piramidal é porque pas-
samos por um processo de estudar as redes e os níveis de atenção observando uma rede hie-
rarquizada. No entanto, essa hierarquização está relacionada com a densidade tecnológica.
Desse modo, quando se fala em hierarquizar, não significa que se está colocando um 
nível acima do outro, no sentido de que um é mais importante do que o outro, ou que um 
determina as ações do outro, ou seja, não é uma relação de hierarquia por conta de que um 
manda no outro ou determina o que o outro vai fazer.
Densidade tecnológica na pirâmide:
1. Na parte mais baixa da pirâmide, temos a atenção primária, que utiliza baixa densi-
dade tecnológica.
2. No nível seguinte, temos o nível intermediário, que utiliza o grau intermediário de den-
sidade tecnológica.
3. No nível mais alto, temos o nível terciário, que utiliza uma densidade tecnológica 
maior.
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Então, a lógica de organização da RAS em níveis de complexidade/atenção é justamente 
porque temos três clássicos pontos de atenção na rede: primário, secundário e terciário.
Alguns autores, como já dito anteriormente, utilizam a atenção quaternária, pegando algu-
mas ações que têm uma diferença muito grande em relação a recursos, que são as redes 
de transplantes, oncologia, diálise e hemodiálise, mas essas ações são feitas no espaço da 
atenção terciária, que são os grandes hospitais. 
Esse caminhar da rede vai se dar na forma de relação horizontal quando os pontos tive-
rem as mesmas especificidadese as mesmas características e vão, conjuntamente, otimizar 
o cuidado do indivíduo; ou na articulação vertical, onde pontos com características diferentes 
irão se juntar para complementar o cuidado do indivíduo.
• Para fins de questões mais complexas nas provas ou questões subjetivas, é funda-
mental entender esse arranjo poliárquico das redes.
São fundamentais para o uso racional dos recursos e para estabelecer o foco gerencial 
dos entes de governança da RAS.
Estruturam-se por meio de arranjos produtivos conformados segundo as densidades tec-
nológicas singulares.
Variando do nível de menor densidade (APS), ao de densidade tecnológica intermedi-
ária (atenção secundária à saúde), até o de maior densidade tecnológica (atenção terciá-
ria à saúde).
• APS – no Brasil, equivale à atenção básica. As bancas cobram tanto a atenção básica 
quanto a atenção primária com o mesmo conceito.
• Intermediária: atenção secundária, que é composta pelas ações de ambulatórios espe-
cializados e de hospitais.
ATRIBUTOS DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE (QP)
Considera-se que não há como prescrever um modelo organizacional único para as 
RAS, contudo as evidências mostram que o conjunto de atributos apresentados a seguir são 
essenciais ao seu funcionamento:
1. População e território definidos com amplo conhecimento de suas necessidades e pre-
ferências que determinam a oferta de serviços de saúde;
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2. Extensa gama de estabelecimentos de saúde que prestam serviços de promoção, pre-
venção, diagnóstico, tratamento, gestão de casos, reabilitação e cuidados paliativos e 
integram os programas focalizados em doenças, riscos e populações específicas, os 
serviços de saúde individuais e os coletivos.
������������Este material foi elaborado pela equipe pedagógica do Gran Cursos Online, de acordo com a aula 
preparada e ministrada pela professora Natale Oliveira.
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ministrado na videoaula. Não recomendamos a substituição do estudo em vídeo pela leitura exclu-
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Via de regra, quando falamos em atributo, significa que, para considerar qualquer ação 
de qualidade, é necessário seguir alguns atributos. Isso acontece na atenção primária, na 
secundária e na terciária. Para que consigamos garantir e observar uma rede que é estru-
turada com qualidade, ela precisa seguir este conjunto de atributos essenciais ao seu fun-
cionamento.
ATRIBUTOS DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE (QP)
Considera-se que não há como prescrever um modelo organizacional único para as RAS, 
visto que vivemos em um país rico em diferenças regionais e iniquidades sociais. Contudo, 
as evidências mostram que o conjunto de atributos apresentados a seguir são essenciais ao 
seu funcionamento:
1. População e território definidos com amplo conhecimento de suas necessidades e 
preferências, que determinam a oferta de serviços e saúde.
O profissional deve conhecer o espaço territorial que ele atende, suas características, o 
quantitativo de pessoas que lá residem e as características da população. De fato, se o pro-
fissional conseguir organizar as suas ações de acordo com os perfis do território e da popu-
lação, ele vai consequentemente atingir mais facilmente o princípio da integralidade.
2. Extensa gama de estabelecimentos de saúde que presta serviços de promoção, 
prevenção, diagnóstico, tratamento, gestão de casos, reabilitação e cuidados paliativos e 
integra os programas focalizados em doenças, riscos e populações específicas, os serviços 
de saúde individuais e os coletivos.
Para que uma rede seja resolutiva, é necessário que ela tenha uma gama de estabeleci-
mentos de saúde que cuidem desde de as ações de promoção até os cuidados paliativos e 
as ações que são destinadas às populações específicas.
3. Atenção primária em saúde estruturada como primeiro nível de atenção e porta de 
entrada do sistema, constituída de equipe multidisciplinar que cobre toda a população, inte-
grando, coordenando o cuidado, e atendendo às suas necessidades de saúde.
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É cediço que, a partir do Decreto n. 7.508, existem outras portas de entrada, mas a aten-
ção primária não perde a característica de ser a principal, ou seja, a porta de entrada prefe-
rencial da rede de atenção. Isso porque a atenção primária atua onde a população reside e, 
por isso, fica muito mais fácil entender que é o primeiro contato que o indivíduo tem com a 
rede de saúde.
4. Prestação de serviços especializados em lugar adequado.
Aqui já se trata de nível secundário. Não adianta ter uma rede maravilhosamente organi-
zada no tocante à atenção primária, sendo que a atenção secundária vai estar em local dis-
tante e de difícil acesso, gerando problemas ao indivíduo que faz uso da rede. 
Por exemplo, em uma região que tenha 10 unidades de saúde de atenção primária, é 
necessário pelo menos uma unidade de referência a nível especializado – secundário – jus-
tamente para não criar mais barreiras de acesso ao usuário da rede.
Nas grandes cidades, isso é um dilema em virtude da (des) organização da mobilidade 
urbana somada às condições financeiras da população.
5. Existência de mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e integra-
ção assistencial por todo o contínuo da atenção.
Os mecanismos de coordenação são feitos pela atenção primária. No caso de um paciente 
fazer um exame que precisa ser analisado por um cardiologista, por exemplo, não é o usuário 
que irá buscar esse especialista, e sim o sistema. Isso serve para assegurar que o usuário 
não precise ir de um lugar para outro em busca de atendimento/apoio, aumentando os riscos 
de desenvolver situações indesejadas. 
Desse modo, a integralização é mais do que necessária. O que se espera é que o pri-
meiro profissional que atende o paciente dê a ele o mínimo de garantia até que ele seja 
encaixado na agenda, os exames sejam marcados e os resultados saiam, pois, no SUS 
real, isso demora. Mesmo que muitas unidades já tenham laboratórios e meios de coleta, a 
demora ainda é grande
6. Atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e na comunidade, tendo em 
conta as particularidades culturais, gênero, assim como a diversidade da população.
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O PULO DO GATO
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Quando a palavra “centralizado/centrado” se referir ao indivíduo, família e/ou comunidade, 
a questão não deverá ser desconsiderada. O que não pode estar centralizado são os pla-
nejamentos, as ações, as lógicas de diálogo e de compartilhamento.
É preciso respeitar a individualidade, a ancestralidade, a cultura. As dores variam porque 
a questão da saúde é subjetiva, sendo preciso escutar e, para que o cuidado esteja centrado 
no indivíduo, na comunidade e na família, é necessário conhecer, e para conhecer é preciso 
saber escutar. Ressalta-se que o processo de cuidar é uma troca. 
7. Sistema de governança único para toda a rede com o propósito de criar uma missão, 
visão e estratégias nas organizações que compõem a região de saúde; definir objetivos e 
metas que devem ser cumpridos em curto, médio e longo prazo; articular as políticas institu-
cionais; e desenvolver a capacidade de gestão necessária para planejar, monitorar e avaliar 
o desempenho dos gerentes e das organizações.Quando se fala em sistema de governança único para toda a rede, é justamente para 
falar o mesmo linguajar, do contrário, será uma duplicidade de meios para fins idênticos. 
Deve-se ter o mesmo linguajar, principalmente quando essa rede estiver contemplada em 
uma região de saúde, visto que existem o contrato organizativo da ação pública e as políticas 
públicas que devemos seguir.
8. Participação social ampla.
Não apenas nas instâncias ordinárias previstas em lei orgânica, que são os Conselhos 
e as Conferências, mas também de forma que os profissionais de saúde tenham cada vez 
mais a capacidade de estimular a comunidade a lutar pelos seus direitos, a se envolver e a 
lidar com o que é dela, que é o cuidado em saúde, e se tornar um sujeito cada vez mais ativo 
nesse processo.
9. Gestão integrada dos sistemas de apoio administrativo, clínico e logístico.
Todos esses pontos de suporte da rede devem estar envolvidos.
10. Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e com incentivos 
pelo alcance de metas da rede.
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É inadmissível dizer que não há profissionais de saúde suficientes para constituir a rede, 
pois existem, sim. O que eles não têm são condições de trabalho adequadas e vínculos 
empregatícios que garantam a sua segurança.
Para que uma rede funcione, é necessário ter profissionais com vínculos adequados, 
bons salários, estrutura de trabalho, condições mínimas para que o profissional faça o que é 
de sua atribuição. Quando tudo isso é alcançado, são necessários recursos humanos sufi-
cientes em quantidade e em qualidade. 
11. Sistema de informação integrado que vincula todos os membros da rede, com 
identificação de dados por sexo, idade, lugar de residência, origem étnica e outras variá-
veis pertinentes.
Essas informações constam no cartão do SUS, e a utilização cada vez maior de prontu-
ários eletrônicos facilita essa lógica. Caso o indivíduo não consiga fazer o cartão do SUS, os 
dados serão identificados pelo CPF.
12. Financiamento tripartite, garantido e suficiente, alinhado com as metas da rede;
Registra-se que todo o financiamento e a organização do SUS são da responsabilidade 
das três esferas do governo, e não se pode esquecer do que consta na Constituição Fede-
ral, que traz claramente que as ações e serviços de saúde serão financiados nos termos do 
artigo 195, com os recursos da Seguridade Social, da União, dos Estados, Distrito Federal e 
Municípios. Isto é, o financiamento e a gestão são compartilhados.
Em 2012, com a regulamentação da EMC 29/2000, transformada em Lei Complemen-
tar n. 141/2012, passou-se a ter um percentual mínimo de contrapartida para os Municí-
pios, Estado e DF. Em 2015, com a alteração do artigo 198, também passou-se a ter o valor 
mínimo de contrapartida da União, que não foi contemplada na Lei de 2012, que ficou no 
mínimo de 15%.
A contrapartida está prevista desde 1990, no art. 4º da Lei n. 8.141 como pré-requisito 
para o recebimento de recursos fundo a fundo.
13. Ação intersetorial e abordagem dos determinantes da saúde e equidade em saúde;
O conceito ampliado de saúde traz à tona a lógica de que a saúde não depende apenas 
dos setores de saúde. Saúde é algo subjetivo, ela envolve determinantes e condicionantes, 
está relacionada com o modo de viver e de trabalhar, com o acesso ou não aos serviços 
essenciais.
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A saúde passou a ser um direito fundamental em 1988, mas, mesmo estando determi-
nado na Carta Magna, esse direito não é respeitado em virtude da enorme iniquidade que 
existe no Brasil.
Aqui são dois olhares: o da intersetorialidade e o da clínica ampliada, que é aquele em 
que os profissionais extrapolam o corpo, a biologia, o patológico e passam a olhar a pessoa 
inserida no seu modo de vida.
14. Gestão baseada em resultado. 
Se as ações planejadas não estão dando resultado, elas devem ser mudadas. O resul-
tado é visto através do impacto nos indicadores de saúde. Por esse motivo, é preciso deter-
minar metas durante todo o processo.
A avaliação do usuário também é muito importante no processo de gestão participativa 
e no alcance de resultados.
A integração dos sistemas de saúde deve ser entendida como um contínuo, e não como 
uma situação de extremos opostos entre integração e não integração.
Ela deve ser entendida como um trilho que não está em linha reta, que vai ter percalços 
e problemas.
Dessa forma, existem graus de integração que variam da fragmentação absoluta à inte-
gração total.
• Fragmentação absoluta: existem municípios que deixam o paciente “se virar” para 
alcançar o que ele realmente necessita.
• Integração total: lógica organizada, onde os pacientes não precisam se humilhar para 
conseguir algo demorado. 
Por sua vez, a integração é um meio para melhorar o desempenho do sistema, de modo 
que os esforços justificam-se na medida em que conduzam a serviços mais acessíveis, de 
maior qualidade, com melhor relação custo-benefício e satisfaçam aos usuários (OPAS, 2009).
A participação do usuário impacta diretamente nas mudanças que o gestor deve ofertar 
para garantir que o primeiro esteja também satisfeito. A lógica de satisfação do usuário não é 
apenas para a rede privada; a rede pública tem que começar a entender isso como um pro-
cesso, não como uma caixinha de sugestões, até mesmo porque muitos pacientes ficam com 
vergonha de externar suas opiniões ou, muitas vezes, não sabem escrever.
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Nesse contexto, é preciso promover a educação populacional e os processos de avalia-
ção lúdicos e, além disso, buscar meios para identificar se a insatisfação com o serviço é algo 
pessoal – de algo que o usuário não conseguiu – ou de uma insatisfação relacionada com o 
todo no tocante ao serviço de saúde. 
PRINCIPAIS FERRAMENTAS DE MICROGESTÃO DOS SERVIÇOS
A Rede de Atenção à Saúde ORGANIZA-SE a partir de um processo de gestão da clí-
nica associado ao uso de critérios de eficiência microeconômica na aplicação de recursos 
mediante planejamento, gestão e financiamento intergovernamentais cooperativos, voltados 
para o desenvolvimento de soluções integradas de política de saúde.
É preciso ampliar o objeto de trabalho da clínica para além das doenças, visando com-
preender os problemas de saúde, ou seja, entender as situações que ampliam o risco ou a 
vulnerabilidade das pessoas.
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preparada e ministrada pela professora Natale Oliveira de Souza.
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SUS – REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE VIII
PRINCIPAIS FERRAMENTAS DE MICROGESTÃO DOS SERVIÇOS
Microgestão é a gestão mais próxima do que está acontecendo. É a lógica de organizar a 
ação que está mais próxima, inclusive dos profissionais e dos indivíduos. Já a macrogestão 
está mais ligada à gestão versus políticas de saúde.
A Rede de Atenção à Saúde organiza-se a partir de um processo de gestão da clí-
nica associado ao uso de critérios de eficiência microeconômica na aplicação de recursos 
mediante planejamento, gestão e financiamento intergovernamentais cooperativos, voltadospara o desenvolvimento de soluções integradas de política de saúde.
A lógica de toda a nossa rede de atenção é ofertar cada vez mais com menos recursos. 
Entende-se que a lógica de referenciar deve ser por necessidade, e não apenas porque o 
indivíduo quer passar para outro profissional ou outro especialista.
Lógica da gestão compartilhada: não existe nível de gestão que seja responsável por 
tudo. Ressalta-se que a Lei n. 8.080, em seus artigos 16, 17 e 18, dispõe acerca das atribui-
ções específicas de cada esfera de governo.
É preciso ampliar o objeto de trabalho da clínica para além das doenças*, visando com-
preender os problemas de saúde, ou seja, entender as situações que ampliam o risco ou a 
vulnerabilidade das pessoas.
*Ou seja, extrapolar o olhar para o sintoma e a doença e passar a fazer a gestão da clí-
nica utilizando a vida da pessoa. É preciso entender que, mesmo em situações similares, 
cada pessoa continua sendo um infinito particular e exige dos profissionais de saúde um tra-
tamento diferenciado. Além disso, cada pessoa vai externar o seu estado de saúde de forma 
subjetiva, não adianta tentar padronizar. Existem protocolos e diretrizes clínicas que servem 
para nortear, devendo os profissionais se adaptarem a cada um.
Cada pessoa terá um risco maior de acordo com as suas características e com seu estilo 
de vida e de trabalho, ou seja, o risco também é subjetivo. Mesmo que existam riscos que 
estão relacionados com o todo, como a questão do saneamento, da alimentação, aqueles 
determinantes e condicionantes que aumentam o risco do adoecimento, há também aqueles 
que estão associados ao tipo de vida que o indivíduo leva. 
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Ex. 1: uma pessoa que trabalha utilizando muito a voz terá mais risco de desenvolver 
afonia do que uma pessoa que não usa tanto a voz.
É essencial entender o processo de vida para não prejudicar a comunidade e os pacientes.
Ex. 2: dois pacientes com tuberculose, um que vive em situação de rua e outro que tem 
onde morar, serão assistidos de formas diferentes.
Os problemas ou condições de saúde estão em sujeitos, em pessoas, por isso a clínica 
do sujeito é a principal ampliação da clínica, que possibilita o aumento do grau de autonomia 
dos usuários, cabendo uma decisão compartilhada do processo terapêutico. 
A gestão da clínica aqui compreendida implica “a aplicação de tecnologias de microges-
tão dos serviços de saúde com a finalidade de: (QP)
a) assegurar padrões clínicos ótimos;
b) aumentar a eficiência;
c) diminuir os riscos para os usuários e para os profissionais;
d) prestar serviços efetivos; e
e) melhorar a qualidade da atenção à saúde”.
Como subsídio à gestão da clínica, utiliza-se:
A análise da situação de saúde em que o objetivo é a identificação e estratificação de 
riscos em grupos individuais expostos a determinados fatores e condições que os colocam 
em situação de prioridade para a dispensação de cuidados de saúde, sejam eles preventivos, 
promocionais ou assistenciais.
Além de tudo isso, a análise da situação de saúde nos dá um parâmetro de dentro daquele 
grupo que está exposto a determinantes e condicionantes, podendo estratificar quem está 
em pior situação e utilizar o acolhimento com estratificação de risco.
A lógica deverá ser sempre a da equidade, até porque a fila nunca vai deixar de existir. 
Ressalta-se que a fila é também uma forma de gestão, desde que ela seja organizada por 
critérios de risco e vulnerabilidade. Então, o que se faz ao ofertar mais a quem mais precisa 
e/ou está em pior situação é usar o princípio da equidade.
A gestão clínica dispõe de ferramentas de microgestão que permitem integrar vertical-
mente os pontos de atenção e conformar a RAS.
Integração vertical: articular pontos da rede com ações diferenciadas, que se 
complementam.
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Integração horizontal: otimizar o cuidado porque são ações que têm características 
semelhantes.
As ferramentas de microgestão partem das tecnologias-mãe, as diretrizes clínicas, para, 
a partir delas, desenhar a RAS e ofertar outras ferramentas como a gestão da condição de 
saúde, gestão de casos, auditoria clínica e as listas de espera.
A lista de espera é uma forma de gestão, mas não deve estar baseada apenas no crité-
rio cronológico, ou seja, por ordem de chegada. Essa lista de espera deve ser organizada 
partindo-se do pressuposto de quem mais precisa, sendo necessário fazer a estratificação, 
classificar e organizá-la colocando primeiro aquele que tiver mais necessidade.
DIRETRIZES CLÍNICAS
Entendidas como recomendações que orientam decisões assistenciais, de prevenção e 
promoção, como de organização de serviços para condições de saúde de relevância sanitá-
ria, elaboradas a partir da compreensão ampliada do processo saúde-doença, com foco na 
integralidade, incorporando as melhores evidências da clínica, da saúde coletiva, da gestão 
em saúde e da produção de autonomia. .
As diretrizes clínicas estão previstas inclusive em lei orgânica, além dos protocolos tera-
pêuticos, e são caminhos recomendados, válidos e aceitos cientificamente para lidar com 
situações de relevância sanitária.
Ex.: o paciente com tuberculose com caso novo deverá seguir um tratamento de dois 
meses com drogas de ataque e mais quatro meses para a fase de manutenção, e isso vai 
variar de acordo com o peso. Desse modo, já se sabe o que vai ocorrer, mas não podemos 
dizer que todo paciente com tuberculose é igual.
A diretriz norteia o atendimento porque determina a forma de diagnóstico, a forma de con-
trole clínico e os critérios de alta. No entanto, a forma de lidar com cada paciente é diferen-
ciada, pois cada paciente é um paciente, então a diretriz não protocola o paciente, mas sim 
o tratamento já validado cientificamente e, via de regra, internacionalmente.
AS DIRETRIZES
• As diretrizes desdobram-se em Guias de Prática Clínica/Protocolos Assistenciais;
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Existem diversos protocolos de cadernos da atenção básica, guias do Ministério de Saúde 
e de outras instituições governamentais e não governamentais.
• Orientam as linhas de cuidado, e
• Viabilizam a comunicação entre as equipes e serviços, programação de ações e padro-
nização de determinados recursos.
LINHAS DE CUIDADO (LC)
Uma forma de articulação de recursos e das práticas de produção de saúde, orientadas 
por diretrizes clínicas entre as unidades de atenção de uma dada região de saúde, para a 
condução oportuna, ágil e singular dos usuários pelas possibilidades de diagnóstico e tera-
pia, em resposta às necessidades epidemiológicas de maior relevância.
Linha de cuidado é quando o profissional sabe que conhece o percurso de determinada 
situação e vai lidar com ela, conhecendo de forma mais oportuna, ágil e singular se ele se 
baseia nos protocolos clínicos para lidar com aquelas linhas de cuidado.
Visa à coordenação ao longo do contínuo assistencial (longitudinal), por meio da pac-
tuação/contratualização e a conectividade de papéis e de tarefas dos diferentes pontos de 
atenção e profissionais.
Por esse motivo, para ter uma linha de cuidado, é preciso cada vez mais de articulação 
entre os pontos de atenção da rede.
Pressupõem uma resposta global dos profissionais envolvidos no cuidado, superando 
as respostas fragmentadas.
Além da microgestão e da clínica ampliada, as linhas de cuidado também são formas de 
romper a fragmentação do sistema.
A implantação de LC deve ser a partir das unidades da APS (porque se está maispróximo 
do indivíduo), que têm a responsabilidade da coordenação do cuidado e ordenamento da 
rede. Vários pressupostos devem ser observados para a efetivação das LC, como:
• Garantia dos recursos materiais e humanos necessários para a sua operacionalização;
• Integração e corresponsabilização das unidades de saúde;
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Diálogo no qual tanto o profissional quanto o indivíduo sejam responsáveis pelo 
tratamento.
• Interação entre equipes;
Equipes integradas = melhoramento de resultados. 
• Processos de educação permanente;
A fim de que o profissional que atende tenha, dentro do seu trabalho, situações que vão 
fomentar o aprendizado.
• Gestão de compromissos pactuados e de resultados.
É preciso saber lidar com epidemiologia. Não adianta fazer e não ver resultados.
Os resultados têm uma ligação muito forte com os indicadores de saúde e, consequente-
mente, são abraçados pela epidemiologia.
Tais aspectos devem ser de responsabilidade de grupo técnico, com acompanhamento 
da gestão regional.
A gestão regional está próxima das situações que acontecem nos sistemas locais de 
saúde, nos distritos sanitários e nas próprias regiões de saúde, que são instituídas em con-
junto com os municípios, pelos Estados.
GESTÃO DA CONDIÇÃO DA SAÚDE
É a mudança de um modelo de atenção à saúde focada no indivíduo, por meio de proce-
dimentos curativos e reabilitadores* para abordagem baseada numa população adstrita, que 
identifica pessoas em risco de adoecer ou adoecidas, com foco na promoção da saúde e/ou 
ação preventiva, ou a atenção adequada, com intervenção precoce, com vistas a alcançar 
melhores resultados e menores custos.
*É preciso, mais uma vez, quebrar o olhar do modelo biomédico, que, infelizmente, ainda 
é o modelo hegemônico perpetuado e inclusive aceito pela população e pela comunidade.
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A lógica de ser focada em procedimentos curativos e reabilitadores exige o mínimo 
de acompanhamento do indivíduo, e o máximo do acompanhamento da sua condição 
naquele momento.
Ex.: o Sisab, Sistema Atual da Atenção Básica, tem o cadastro do domicílio e, nesse 
cadastro, tem as características de domicílio e as pessoas que vivem nesses domicílios, com 
informações acerca de iluminação, saneamento, abastecimento de água, além de várias 
outras situações que mostram o perfil socioeconômico. Se em uma casa moram 10 pessoas, 
serão 10 fichas de cadastro individual. .
Nas fichas individuais, há um item de condições – hipertensão, diabetes, saúde mental, 
tabagismo, alcoolismo, doenças pulmonares obstrutivas crônicas, câncer, pré-natal – que vai 
mostrar o perfil daquela comunidade, então, além de fazer a gestão da condição de saúde, é 
preciso também usar os sistemas de informação.
Sua premissa é a melhoria da qualidade da atenção à saúde em toda a RAS.
É preciso superar a lógica do modelo biomédico e trabalhar com a lógica de vigilância em 
saúde para quebrar essa fragmentação histórica na organização do Brasil.
Para tanto, engloba o conjunto de pontos de atenção à saúde, com o objetivo de
• Alcançar bons resultados clínicos
• A custos compatíveis
• Com base em evidência disponível na literatura científica.
Literatura científica: protocolos e diretrizes clínicas que são baseadas em grandes deci-
sões científicas.
Pode ser definida como a gestão de processos de uma condição ou doença que envolve 
intervenções na promoção da saúde, na prevenção da condição ou doença e no seu trata-
mento e reabilitação.
A gestão dos riscos coletivos e ambientais passa pela vigilância, prevenção e controle 
das doenças, agravos e fatores de risco.
Não há como olhar os riscos coletivos e ambientais sem falar em intersetorialidade, pois 
não é uma questão que depende apenas do setor saúde e, para que os outros setores este-
jam envolvidos, é necessário conscientizar a comunidade/população para que ela se mobi-
lize em relação à participação de todos os setores responsáveis e da sua própria participação 
nas mudanças. 
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O foco é:
• A identificação oportuna de problemas de saúde na população;
• A identificação das causas e fatores desencadeantes;
Obs.: � ações de rastreamento e identificação das causas e fatores desencadeantes, tais 
como falta de saneamento e esgotos inadequados.
• A descrição do comportamento do indivíduo na coletividade;
• A proposição de medidas para o controle ou eliminação e o desencadeamento 
das ações. 
É preciso observar e conhecer todos os fatores para que seja feita a implementação 
de ações pertinentes em determinada localidade. Bons resultados são alcançados apenas 
quando há a mudança do perfil epidemiológico após a implementação das ações.
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SUS – REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE IX
GESTÃO DE CASO
É um processo que se desenvolve entre o profissional responsável pelo caso e o usuário 
do serviço de saúde para planejar, monitorar e avaliar ações e serviços, de acordo com as 
necessidades da pessoa, com o objetivo de propiciar uma atenção de qualidade e humani-
zada (PNH).
É possível haver diversas diretrizes, mas cada caso deverá ser avaliado individualmente. 
O planejamento será feito de acordo com a necessidade daquele indivíduo. A gestão de caso 
carrega esse olhar individualizado, considerando as particularidades de cada indivíduo.
Seus objetivos são:
a) atender às necessidades e expectativas de usuários em situação especial;
b) prover o serviço certo ao usuário no tempo certo;
c) aumentar a qualidade do cuidado; e
d) diminuir a fragmentação da atenção: o olhar para o indivíduo especifica o cuidado 
para o caso, diminuindo a fragmentação da atenção.
É, portanto, uma relação personalizada entre o profissional responsável pelo caso e o 
usuário de um serviço de saúde.
AUDITORIA CLÍNICA
Segundo BERWICK E KNAPP, 1990, há três enfoques principais de auditoria clínica:
Auditoria implícita: que utiliza opinião de experts para avaliar a prática de atenção à 
saúde; por exemplo, um expert é contratado para avaliar o sistema de saúde de um municí-
pio, de acordo com a percepção do profissional – não existem outros parâmetros envolvidos.
Auditoria explícita: que avalia a atenção prestada contrastando-a com critérios pré-defi-
nidos, especialmente nas diretrizes clínicas; por exemplo, um expert é contratado para reali-
zar auditoria visando a aproximação dos padrões de determinado protocolo – para auditar a 
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atenção primária é necessário levar a PNAB, os cadernos da atenção básica, conflitando a 
prática com a auditoria; quanto mais a prática se aproximar da teoria, o cenário se demonstra 
positivo.
A auditoria nem sempre tem caráter punitivo, e sim elucidativo/educativo (salvo em caso 
de alocação irregular de recursos).
O município pode ser auditado para melhorar: