Anamnese Médica

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Anna Victória – T17 
 
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Anamnese 
✓ Anamnese: Aná (trazer de volta) + mnese (memória) 
- Apresentar (Bom dia, eu sou..., qual o seu nome?) 
- Postura (Se vestir de maneira adequada, usar crachá) 
- Explicar ao paciente (Os procedimentos... “Nós vamos conversar, vou ter que fazer umas 
perguntas para o senhor(a) 
- Podemos começar? 
 
✓ Caracterizar as queixas do paciente 
✓ Estabelece a relação médico x paciente 
- Empatia (se colocar no lugar do paciente) 
 
✓ Anamnese = etapas 
Identificação 
-Nome (como gosta de ser chamado), idade, sexo, profissão, religião, naturalidade (onde nasceu), 
procedência (moradia anterior), residência atual 
 
Queixa principal: motivo pelo qual o paciente procura o atendimento médico 
- “Usar as palavras do paciente” 
- Pode ser 1 ou mais queixas 
- Há quanto tempo vem com as queixas 
 
Fala espontânea do paciente 
- Prestar atenção e depois que o paciente falar o médico irá complementar com perguntas. 
 
Nem 8 nem 80 
- Conduzir a história clínica 
 
Tempo da Anamnese 
- Depende da experiência do médico 
- Emergência ou não 
- Estudantes: está aprendendo, é normal gastar muito tempo com a anamnese. 
 
Evitar na Anamnese: 
- Vovô, vovó (ao falar com idosos) 
- Usar termos não médicos 
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Sugestionar (não deve forçar resposta do paciente) 
 
Semiotécnica da Anamnese: 
- Apoio: “Eu entendo seu problema” 
- Facilitação: Sim “Balançar a cabeça” / gestos de facilitação 
- Reflexão: Repetir algum sintoma mais importante 
- Esclarecimento: “Me explica melhor tal coisa, tal sintoma...” 
- Confrontação: “Como assim? Você está chorando”, ou seja, não está tudo bem... 
- Empatia: Se o paciente está chorando oferecer um lenço. 
- Silêncio: 
 
Etapas 
- Identificação 
- QP (Queixa principal) 
- HDA (História da doença atual): 
✓ Sintoma guia 
- “Pode ser o sintoma que está a mais tempo” 
- O que mais incomoda / experiência do médico 
 
✓ Uma vez escolhido o sintoma guia, deverá caracterizar o sintoma: 
- I C F2 A E S A 
 
Exemplo: Dor lombar 
 
I – Início: quando? Como (súbito? Aos poucos?), fator desencadeante (Esforço?) 
 
C – Características do sintoma: 
✓ Localização – onde dói? Irradia ou espalha? 
✓ Duração? 
✓ Intensidade? AVA (0-10) para dor / Leve, moderada ou intensa 
✓ Frequência: 5/5min? H/H? 
✓ Qualidade: pontada? Choques? Aperto? 
 
F2 – Fatores de piora e de melhora. 
 
A – Associados (sintomas) 
- Paciente pode referir espontaneamente 
- Ou referir quando o médico perguntar 
 
✓ Músculo esquelético: Artralgia “Dor nas juntas?”; Rigidez articular “juntas duras” 
✓ Renal: Disúria (dor ao urinar); Hematúria (sangue na urina) 
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- Refere ainda: (quando o paciente não diz, mas você pergunta) 
- Nega: disúria, hematúria, rigidez articular, artralgia. 
 
- Sempre caracterizar os sintomas associados – contexto temporal de aparecimento com relação 
ao sintoma guia. 
 
Evolução: 
✓ Como evoluiu o sintoma guia (Piora, melhora, estável?) 
 
Situação atual: 
✓ (Piora, melhora, estável?) 
 
HDA – Revisar: início, meio e fim. 
 
Revisão de sistemas ou interrogatório de órgãos e sistemas 
- Sintomas gerais: febre, adinamia, perda de peso, astenia 
- Cabeça e pescoço: 
Olhos, ouvidos, nariz e garganta. 
- Sistema respiratório 
- Cardiovascular 
- Abdome/digestório 
-Músculo Esquelético 
- Endócrino 
-Nervoso 
-Psiquiátricos 
 
Antecedentes Pessoais 
Gestação 
✓ Parto 
✓ Estado ao nascer 
✓ Número de irmãos 
 
Desenvolvimento psicomotor e neural 
✓ Dentição: 6 meses (é importante para saber se há atraso da idade óssea) 
✓ Engatinhou e andou (6m – 1 ano e 2 meses) 
✓ Fala (1-3 anos) 
✓ Ganho de peso e altura (semelhante aos outros irmãos?) 
✓ Controle de esfíncter (2-4 anos) 
✓ Aproveitamento escolar 
 
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Desenvolvimento sexual 
✓ Puberdade (caracteres sexuais secundários) 
✓ Menarca 
✓ Sexarca 
✓ Menopausa 
✓ Orientação sexual (Tem algum parceiro?) – HRM, HRH, MRH, MRM ou ambos. 
✓ Múltiplos parceiros 
 
Antec. Patológicos (História patológica pregressa) 
✓ Doenças prévias: infância e adulto 
✓ Medicações: Quais, doses 
✓ Alergias (Mariscos, medicamentos) 
✓ Cirurgias 
✓ Traumas 
✓ Transfusões 
✓ Vacinas 
✓ História gestacional (G_ P_ A_) – gestações, partos, abortos /Número de filhos (Homens) 
 
Antecedentes Familiares 
✓ Pais, irmãos, filhos 
✓ Cônjuge e pessoas que convivem com o paciente 
 
Hábitos e estilo de vida 
✓ Alimentação: R24 (Tipo de comida, quantas refeições, quantas x ingere água) 
✓ Tabagismo 
✓ Atividade física 
✓ Álcool: CAGE 
✓ Anabolizantes, anfetaminas, sedativos 
✓ Drogas ilícitas 
 
Condições socioeconômicas e culturais 
✓ Habitação 
✓ Renda familiar 
✓ Banho de açude ou lagoa 
✓ Barbeiro (inseto) 
✓ Relacionamento familiar