SÍNDROME ARTERIAL CORONARIANA

Prévia do material em texto

SCA 
INFARTO (IAM)- elevação troponina + 1 condições 
Sintomas isquemia 
Alteração nova ECG 
Desenvolvimento onda Q patológica 
Imagem com nova perda miocárdio viável ou anor-
malidade no movimento de uma parede (corres-
ponde isquemia) 
Trombo coronariano no CATE ou necrópsia 
 
Clínica: dor torácica duração prolongada (>20min) 
pode estar acompanhada sintomas associados (náu-
sea, vômito, sudorese, dispneia) e pode melhorar 
com nitrato. 
 
Conduta: MOV + ECG 12 derivações em 10minutos 
 Coletar MNM- troponina admissão e após 
 RX tórax até 30min 
 ECG normal não descarta SCA- derivações de parede 
posterior (V7-V9) e VD (V3R e V4R) devem ser realiza-
das sintomáticos com ECG não diagnóstico. 
 
 ESCORE HEART- Diretriz orienta ótimo para estratifi-
car risco ou decidir alta hospitalar 
 - História (tipo dor), ECG, Age (idade), Risck (FR), Tro-
ponina 
 0-3pts: baixa probabilidade SCA 
 >=4 pts: alta probabilidade SCA 
 
Troponina- na disponibilidade, não necessita soli-
citar nenhum marcador de injúria miocárdica 
 Se troponina ultrassensível- ↑VPN, solicitada ad-
missão, em 1h até 2h 
 Se troponina convencional- na admissão e pelo 
menos 1x (3-6h) se 1º normal ou pouco elevada 
 
 SINAL DE INJÚRIA, e não infarto obrigatoriamente 
 Pode aumentar em outros casos: 
 - Emergência HA - IC aguda 
 - Miocardite - Taquiarritmias 
 - TEP - Dissecção aorta 
 
 Varia >20% entre 1º e 2º dosagem 
 + evidência isquemia = INFARTO (desbalanço 
entre oferta e consumo ou instabilização da placa) 
 - evidência infarto= IC aguda, Miocardite 
 
 Varia <20% entre 1º e 2º dosagem 
 Injúria miocárdica crônica como ICC, DRC 
 
 
SUPRA ST - IAM com SUPRA ST, oclusão total (isque-
mia transmural- de toda a parede) 
SUPRA ST de SCA é triste (concavidade p/ baixo) 
- >=1mm em >=2 derivações contíguas (exceto V2 
e V3- pois depende do sexo e idade) 
 Mulher>=1,5mm 
 Homem >=40 anos: >=2mm 
 Homem <40 anos: >=2,5mm 
 Ou 
- >=0,5mm em derivações V3R, V4R, V7, V8 e V9 
 
EQUIVALENTE SUPRA ST 
- Onda T de Winter- onda T apiculada e simé-
trica com infra ST. Pode haver a. d. a obstruída. 
- INFRA ST de V1 a V3: solicitar derivações de 
parede posterior, pode haver SUPRA ST nelas. 
- Padrão de BRE ou BRD novo ou presumivel-
mente novo 
 
Atenção- SUPRA ST tem boa acurácia para localizar 
artéria acometida, que INFRA ST. 
 Parede inferior- fazer derivações VD 
 
SEM SUPRA ST- oclusão subtotal do vaso 
SEM SURPA ST: uma das abaixo 
- INFRA ST >=0,5mm em 2 derivações contíguas 
- Inversão onda T >=1mm em 2 derivações contí-
guas 
 
 + MNM positivo (IAM sem supra ST)- INFRA ST, 
causa isquemia porém sem necrose transmural 
 + MNM negativo (angina instável)- sem isquemia 
 
SEGMENTO ST ou ONDA T NORMAIS: avaliar isquemia 
miocárdica para possível angina de baixo risco 
 
Tratamento: 
 - IAM SUPRA ST: reperfusão o quanto antes (desobs-
trução). Não aguardará resultado troponina. 
 TROMBÓLISE: tempo porta-agulha até 30min 
 ANGIOPLASTIA: tempo porta-balão até 90min se 
disponível ou 120min para transferir. Sempre preferí-
vel quando possível, sobretudo stent farmacológico 
(risco novos trombos e intervenções subsequentes) 
e via radial 
 
 
 
 
ANGIOPLASTIA (ICP) 
Ideal sintomas iniciados <12 horas (não quer dizer 
>12h não pode) 
1º escolha se instável- choque cardiogênico ou IC 
grave (EAP) 
TROMBOLÍTICO 
 Alteplase (rt-PA), Tenecteplase (TNK), Reteplase 
 Estreptoquinase 
 
Indicado se não CI- checklist da fibrinólise 
 
Critérios reperfusão (60-90min após término infu-
são)- indica que deu certo o trombolítico. Mesmo 
assim encaminhar paciente para realizar CATE (re-
solução somente trombo até aqui mas a placa ate-
rosclerótica permanece) 
SUPRA ST >50% 
Melhora dor 
Arritmias de reperfusão (ritmo idioventricular 
acelerado)- QRS largo + FC normal 
 
Ausência critérios reperfusão- Indicado Angioplas-
tia de resgate. 
 
- IAM SEM SUPRA ST: medidas MONOBACH 
 Avaliação Risco com Escores- guia tratamento e 
prognóstico. Usar >1 escore na prática (TIMI, HEART), 
e usar o pior para conduzir 
TIMI RISCK 
Idade >=65 anos 
>=3 FR (DAC, DM, Dislipidemia, Tabagismo ativo, 
HFam DAC) 
CATE prévio com estenose coronária >=50% 
Elevação MNM 
Uso AAS últimos 7 dias 
Infra ST >=0,5mm 
>=2 episódios angina últimas 24h 
 0-2pt: BAIXO risco 
 3-4pt: MODERADO risco 
 >=5pt: ALTO risco 
 
CATETERISMO URGÊNCIA (imediato a <2h): se 
MUITO ALTO risco 
Instável hemodinâmico 
Choque cardiogênico 
Angina refratária ou recorrente 
IC aguda 
Arritmias malignas/PCR 
Alterações dinâmicas recorrentes ST 
 
AAS somente, 2º antiagregante feito após CATE 
CATETERISMO PRECOCE (<24h): se ALTO risco 
HEART/TIMI alto risco 
 ou ↑ troponina compatível IAM 
Alterações dinâmicas segmento ST ou onda T 
(Síndrome Wellens, Supra AVR + Infra difuso) 
 
AAS + 2º antiagregante feito após CATE 
CATETERISMO TARDIO (<72h): se MÉDIO risco 
 TIMI/GRACE 109-140 
DM 
TFG <60 
FER 
Angina pós-IAM 
Angioplastia prévia 
Cirurgia revascularização prévia 
 
AAS + Clopidogrel/Tigagrelor 
TESTE NÃO INVASIVO: se BAIXO risco 
Sem fatores acima 
 
AAS indicado, aguardar para 2º antiagregante 
Anticoagulante é opcional 
Pode prescrever estatinas 
 
 mortalidade imediata: estabilização 
 desobstrução coronária (SUPRA ST) 
 dupla antiagregação e anticoagulação 
 
MONOBACH: mínimo para fazer antes encaminhar 
para tratamento de desobstrução 
 CLASSIFICAÇÃO KILLIP- auxilia tratamento 
I S/ sinais IC 
II IC discreta (estertores bases e B3) 
III EAP 
IV Choque cardiogênico 
 
 O2 - se Sat <90% (hiperóxia- ↑risco reinfarto e arrit-
mias) 
 
 
DOR- analgésico simples não resolve, proscrito AINE 
 Nitrato (Dinitrato isossorbida 5mg até 3 doses)- Controle dor e HA, principal se con-
gestão e HA associado. Iniciar na ausência de CI (IAM VD, PAS, /↑FC pois pode ser sinal 
de que irá evoluir choque cardiogênico; uso Inibidor da fosfodiesterase- silfenafila/viagra 
até 24h ou tadalafila/cialis até 48h) 
IAM VD- ausente congestão pulmonar 
 pode haver bradicardia 
 *nitrato leva venodilatação (volume para VD) e risco hipotensão. 
 
 Morfina 2-5mg EV cada 5min- não feito de rotina somente se dor refratário a nitrato. 
 
DUPLA ANTIAGREGAÇÃO: prevenção secundária 
 AAS mastigar para todos – Ataque 160-325mg; Manutenção 100mg/dia 
 Clopidogrel- Trombólise (ataque 300mg, porém >75anos não faz dose ataque e sim 
75mg) ou ICP (600mg independente da idade) 
PROVA- 2º antiagregante 
Ticagrelor 180mg (ataque), 90mg 12/12h (manutenção)- superior clopidogrel, pode 
trocar por clopidogrel após, RA é dispneia (clássico), tosse e FC 
Prasugrel- uso somente se anatomia coronariana conhecida (após CATE). CI absoluta 
AVC/AIT prévio 
 CI relativa <60kg ou >=75 anos 
 
 ANTICOAGULAÇÃO – Heparina 
 Angioplastia- HNF, é infundido sala hemodinâmica 
 HBPM (Enoxaparina)- manter até a alta ou após ICP. Feito 8 dias até alta ou ICP 
 <75 anos (30mg bólus SC + 1mg/kg 12/12h SC) 
 >75 anos 0,75mg 12/12h (sem bólus) 
 TFG <30 1mg/kg 1x/dia (sem bólus) 
 
 B-BLOQUEADOR- iniciado 24ºh 
 VO- maioria, se risco choque cardiogênico 
 EV- HA, isquemia recorrente 
CI: PAS 90-100mmHg; sinais DC- má perfusão 
 sinais IC ou Killip >=II; FC<60pbm 
 BAV 2º grau ou BAVT; 
 História broncoespasmo ou DPOC 
 
 *BCC não diidropiridínico (Diltiazem ou Verapamil)- se CI B-bloqueador, 
mesmo efeito deles como vasodilatação e controle FC, controlando sintomas 
anginosos. 
 
 
 APÓS MEDIDAS INICIAS 
 Estatina- pós-IAM passa ser MUITO ALTO risco independente LDL (usarestatina alta 
potência-Atorvastatina ou Rosuvastatina), meta LDL <50mg/dl. 
 iECA/BRA- iniciado 24ºh, considerados para todos pacientes, principal se IC (disfun-
ção sistólica normotenso), HAS/DM, IAM anterior. Iniciar doses baixas 
 Antag. Aldosterona (Espirolactona)- FER + IC e/ou DM. Iniciar se já uso iECA ou B-
bloqueador 
 
 
ATENÇÃO: paciente estável após todas medidas evolui com instabilização súbita. Pensar 
em complicação mecânica: cirurgia de emergência 
 - IM aguda (ruptura m. papilar ou cordas tendinosas) evolui com EAP 
 - Ruptura septo interventricular (shunt E-D), gera hipotensão e IC biventricular, sopro 
holossistólico BEEB 
 - Ruptura da parede livre VE: evolui tamponamento cardíaco e evolui PCR em ritmo 
AESP. Pericardiocentese de alívio no momento.