HIPERTENSÃO ARTERIAL

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HIPERTENSÃO ARTERIAL 
Condição multifatorial- necessidade para manter ade-
quada perfusão órgãos e tecidos 
Elevação sustentada PA >=140 e/ou 90 
 Confere risco significativo de eventos CV- DCV (IAM 
e AVC), DRC e morte prematura. 
 
Fisiopatologia: SRAA principal regulador PA 
 - Neurogênica: SNA alterado elevando PA 
 - Desbalanço absorção Na e H2O 
 - Atua diretamente endotélio alterando parede ar-
terial e leva a esclerose desse vaso à aterosclerose 
 
Etiologia: 
 - Primária/Essencial: 90-95%, 30-50 anos. Relação 
HFam (genética) e FR ambientais. 
 
 - Secundária: minoria. Endócrinas e não endócrinas. 
 Muita das vezes causas curáveis- Suspeitar 
 HAS em jovem (<30 anos) ou >50 anos 
 + resistente/difícil controle 
 + histórias clássicas 
 
 FR: idade (>=65) sexo (H>55 anos/ M>65anos) 
 sedentarismo ↑peso, obesidade, CA 
 Apneia O. Sono Ingesta ↑Na e K 
 Álcool 
 
 Adicionais- tabagismo 
Dislipidemia (TG>150, LDL>100, HDL H<=40/ M<=46) 
DM confirmado ou pré-DM 
HFam prematura DCV (H<55 anos/ M<65 anos) 
Perfil sínd. metabólica 
Pressão pulso idosos (PP=PAS-PAD) >65mmHg 
ITB e VOP anormais 
Hist. Eclampsia ou pré-eclampsia 
Relação CA/Q M<=0,85 / H<=0,95 
 
Clínica: assintomático, exceto em crise hipertensiva. 
 
Complicações: LOA (lesão órgão-alvo)- ALTO RISCO- 
Coração- miocardiopatia (IAM, angina) ou cardiopatia 
hipertensiva (HVE, IC) 
 Rins- DRC (TFG <60 + albuminúria 30-300mg/24h 
ou relação albumina/Cr 30-300mg/g + HAS e/ou DM- 
nefropatia hipertensiva, diabética) 
 Cérebro- AVC i ou h como aneurismas (déficit neu-
rológico focal, cefaleia), demência 
 Retina- retinopatia hipertensiva (fundoscopia- III e IV) 
 Vasos- DAP (claudicação intermitente, ITB<=0,9), 
aneurisma aorta, angina mesentérica 
 Classificação Keith-wagener 
 I-Estreitamento arteriolar (afilamento)- assint. 
 II-Cruzamento AV patológico- função cardáica, 
renal e cerebral satisfatória 
 III-Hemorragia/exsudato (manchas)- função ou-
tros órgãos comprometidas 
 IV- Papiledema (borra)- HA maligna 
 
CLASSIFICAÇÃO HAS- diretriz SBC 
 PAS PAD 
Ótima 
Normal 
Pré-HAS 
<120 
121-129 
130-139 
<80 
81-84 
85-89 
Estágio I 
Estágio II 
Estágio III 
140-159 
>=160 
>=180 
90-99 
100-109 
>=110 
 *AHA: Normal (=ótima), Elevada (=normal) 
 Estágio 1 (=pré-HAS) e 2 (=estágio I) 
Diferença estágio entre PAS e PAD- considerar a de 
valor mais alto para a classificação estágio 
 
HA jaleco branco (HAB): não tem, mas parece (medo) 
 - Assintomático, s/ LOA ou risco CV- Estágio I consulta 
 
HA mascarada (HM): não parece, mas tem 
- Assintomático c/ LOA ou ALTO risco CV 
 + Pré-HAS ou Estágio I consulta 
 
Diagnóstico: manguito 80% circunferência braço 
 Recomendação- 2 braços simultaneamente 
 preferir oscilométrico (braço) ao auscultatório 
 registro 3 medidas cada consulta entre 1-2min 
 medidas adicionais se 2 primeiras diferir 
>10mmHg 
 
 PA- média duas últimas aferições, s/ arredondar 
 Todas próximas medidas feitas no braço ↑PA 
 #15mmHg- >aumenta risco CV (ateromatose) 
 
 Preparo correto: repouso 5 min, ambiente calmo 
 Não pode- Falar 
 Bexiga cheia 
 Praticar exercício 1h antes 
 Café, álcool ou alimentos 
 Fumar 30min antes 
 
 - Consultório: Pelo menos 2 consultas PA >=140 x 90 
 Exceções: não necessita 2º consulta confirmar 
 PA >=180 x 110 LOA DCV 
 
MAPA e MRPA- indicação suspeita HAB e HM 
 diferença grande consultas 
 diferença PA domiciliar e consulta 
 ↑PA consultório suspeita pré-eclampsia 
 confirmação HAS resistente tratamento 
 
 - MAPA (padrão-ouro): monitorização ambulatorial 
 Melhor preditor risco CV e de LOA que PA consulta 
 *mais específica- diferença PA domiciliar e consulta 
 24h: PAS >=130 e/ou PAD >=80 (memoriza) 
 Vigília: PAS >=135 e/ou PAD >=85 
 Sono: PAS >=120 e/ou PAD >=70 
 
 - MRPA: monitorização domiciliar, feito em 
 3 medidas antes café e dos remédios por 5 dias 
 + 3 medidas antes janta ou 
 2 medidas antes café e dos remédios por 7 dias 
 + 2 medidas antes do jantar 
 
 PAS>=135 e/ou PAD >=85 mmHg 
 *é # de AMPA (monitorização aleatória) 
 
 Conduta: Medida PA consultório- REPETIR MEDIDAS 
 PA ótima/normal -> Anual 
 PRé-HAS -> considerar HM -> ajuda no diagnóstico 
solicitar MAPA/MRPA 
 HA 1 e 2 -> + BAIXO/MODERADO risco CV -> consi-
derar HAB -> ajuda diagnóstico MAPA/MRPA 
 + ALTO risco CV -> diagnóstico 
 HA 3 -> diagnóstico 
 Emergências/urgências -> encaminhar emergência, 
diagnóstico confirmado e iniciar tratamento 
 
MAPA/MRPA- resultados 
 Normal = Normotenso verdadeira (NV) ou HAB 
 Anual (risco HA verdadeira) 
 Anormal = HM ou HÁ 2º, iniciar tratamento 
 
DIAGNÓSTICO confirmado- avaliar FR coexistentes 
(50% casos), LOA e presença DCV e renal estabelecida 
 
 Gestante- riscos parto (prematuridade, natimorto e 
baixo peso ao nascer) e para mãe - avaliar critérios 
pré-eclampsia (urgência hipertensiva se 
PA>=160x100) 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO- procura LOA e sinais sub-
clínicos 
Exame físico: peso, altura, CA, IMC, pele (lesões, 
edema), CV (pulsos, FC, bulhas, sopros), pulmonar 
(crepitações), abdome (rim aumentado, sopros, 
neurológico (déficit motor ou sensorial), fundosco-
pia 
 
Exames de rotina 
 Glicemia jejum CR sérico (TFG) e Ur sérica 
 Lipidograma EAS 
 K sérico ECG 
*Microalbuminuria- HAS + DM, sind. metabólica 
ou >=2FR 
 
Outros: individualizado 
 RX tórax- suspeita acometimento cardí-
aco/pulmonar, suspeita IC, aortopatia 
 ECO- evidência ECG HVE ou clínica IC 
 USG carótidas- sopro carotídeo ou evidência 
aterosclerose arterial ou c/ sintomas doença cere-
brovascular 
 USG abdome- sopros ou massa abdominal 
 HbA1C- HFam DM2 ou diagnóstico prévio DM2 
e obesidade 
 Teste ergométrico- suspeita DAC estável, DM 
ou HFam para DAC 
 
- Metas PA: segundo classificação de risco. De forma 
geral <140x90 (porém não <120 x 70) 
Estágio I e II + 
BAIXO/MODERADO risco 
Estágio III 
<140 x 90 
Estágio I e II + ALTO risco <130 x 80 
 *Baixo e médio- se tolerado, próximo 120x 80 
 
Idosos Hígidos- PAS 130-139 e PAD 70-79 
Frágeis- PAS 140-149 e PAD 70-79 
DAC 
IC FEr 
<130x80, não inferior 120x70 
(risco hipoperfusão coronariana à is-
quemia miocárdica) 
DM PA <130 x 80 
AVE PAS 120-130 
DRC PA <130 x 80, independente DM 
 
REAVALIAR 
 3-6 meses – só tratamento não farmacológico 
 1 mês – Estágio I (DCV ou ALTO/MODERADO risco) 
 Ou II ou III 
Tratamento: conforme 
Todos estágios Mudança estilo vida 
Pré-HA s/ DCV ou 
BAIXO/MODERADO 
risco CV 
Não recomendado terapia 
farmacológica 
Pré-HA + DCV ou 
ALTO risco CV 
Estágio I + BAIXO 
risco CV 
Aguardar pelo menos 3 
meses para avaliar início 
monoterapia 
 
HA idosos frágeis 
e/ou muito idosos 
Iniciar monoterapia 
 PAS>=160 
HA idosos hígidos Iniciar monoterapia 
 PAS>=140 
Estágio I + ALTO ou 
MODERADO risco 
Estágio II e III 
Associação 2 fármacos 
 (efeito de um enquanto 
outro não agindo ainda) 
 
 Fatores modificam risco: moderado pode virar alto 
risco se presença pelo menos uma das variáveis 
 HFam início precoce HAS 
 Eclampsia / pré-eclampsia prévia 
 Apneia sono 
 PP >60 (idosos) 
 Ur>7mg/dl (H) e >5,7mg/dl (M) 
 PCR us >2mg/dl 
 FC>80bpm 
 Sínd metabólicaSedentarismo 
 Fatores psicossociais e econômicos 
 
 - Mudança estilo de vida: PA 
 Perda peso Exercício físico 
 Moderar etilismo Restrição Na (2,4g = 6g sal) 
 Cessar tabagismo 
 Dieta DASH (K, Ca, vegetais, frutas) 
 
 - Farmacológica: bom remédio- eficaz VO, bem tole-
rado (poucas RA), º tomadas/dia, pode ser associado 
 Evitar medicamentos manipulados 
 Utilizar por pelo menos 4 semanas 
 Sistema RAA- evitar associação medicações que 
agem nesse mesmo eixo 
Renina (RIM) 
 Alisquireno 
Angiotensina I 
 iECA 
Angiotensina II 
 BRA 
Aldosterona (córtex adrenal)- retém Na e excreção K 
Espirolactona 
 1º linha: Tiazídico, BCC (dii), iECA/BRA 
 2º linha: B-bloq, alfa-bloq, Espirolactona, Clonidina, 
Hidralazina, Furosemida, Metildopa, Alisquireno 
 
 *Associações preferenciais são entre 1º linha (ex-
ceto iECA + BRA não recomendado). As demais com 
2º linha são possíveis. 
 
 
 Preferências 
 Negros: BCC>Tiazídico 
 Idosos: Tiazídicos, B-bloq, BCC, iECA/BRA 
 Gestante: alfametildopa, BCC (Nifedipino) 
 Hidralazina- HA grave 
 Criança: iECA/BRA, BCC, B-bloq 
 
 DM, sínd. metabólica: iECA/BRA 
 DRC: iECA/BRA (+tiazídico se 1-3) 
 (+alça se 4-5- TFG<30 e Cr>2) 
 Coronariopatia, disfunção sistólica (IC). Arritmia e 
pós-IAM: iECA/BRA + B-bloq 
 *BCC – coronariopatia 
 + tiazídico: se necessitar atingir meta PA 
 + alça: ICC 
 
 
HAS resistente (HAR) – não controlada c/ 3 drogas 
classes diferentes doses otimizadas/máx (iECA/BRA + 
BCC + tiazídico) – pode ajudar é passar medicação BCC 
à noite (↑efeito) 
 Risco 47% eventos CV em HAS. Quem mais sofre- 
idosos, obesos, negros, DM, DRC 
 Excluir causas: podem estar relacionados 
 (1)- Má aderência tratamento 
 (2)- Aferição incorreta PA - efeito AB 
 (3)- Má aderência mudanças estilo de vida, ACO, 
AINE, corticoide, descongestionante nasal, ciclospo-
rina, EPO- TRH, sibutramina, anfetaminas, cocaína, ál-
cool, DRC 
 (4)- HAS secundária 
 
Tratar: medidas não farmacológicas 
 Farmacológicas: otimizar terapia tríplice 
 + diurético de alça – ICC e DRC 
 
 
 HAR controlada- PA controlada >=4 medicações 
HAR não controlada- >=4 medicações 
 (4º fármaco é Espirolactona) 
 Usar = B-blo ou alfa agonista ação central 
 Ainda não controlou = Hidralazina/Minoxidil 
 
 HAR refratária- fenótipo extremo HAR não contro-
lada >=5 medicações em doses otimizadas 
 
Causas HAS secundária 
DRC – pode ser tanto causa ou consequência HAS 
 Edema (retém volume), anemia normo/normo, 
fadiga; Diversos FR + Ur e Cr (IR) 
 Diagnóstico: USG rins e vias urinárias, TFG <60 
Apneia obstrutiva do sono- pcpl causa HAS resis-
tente. Obesidade, roncos (sonolência diurna), sín-
drome metabólica. 
 Diagnóstico: Polissonografia 
 >=5 episódios/hora (IAH) 
 *IAH >=15 parece ter maior impacto 
 Tratamento: CPAP- moderados (IAH>=15) a 
grave (IAH>=30) 
Hiperaldosteronismo 1º - raro consultório; princi-
pal causa HÁ secundária 
 Hipocalemia (não é critério obrigatório- es-
pontânea ou induzida diurético) + alcalose meta-
bólica 
 + jovem HAS resistente – nódulo adrenal 
Rastreio: aldosterona/renina- melhor teste inicial 
Diagnóstico: ↑aldosterona (>20), renina 
 TC cortes finos suprarrenais- confirma direto se 
+ hipocalemia 
 
HA Renovascular (Estenose a. renal)- causa co-
mum e potencialmente reversível, isquemia renal 
 Diagnóstico: arteriografia renal- padrão ouro 
 Triagem- Doppler a. renal 
 Outros- Angiografia RN, TC helicoidal 
 
 Etiologia 
 - Aterosclerose: meia idade, idoso, HA, FR CV 
 Sopro abdom 
 USG – rins assimetria >1,5cm 
 ↑Cr (>=50% após iECa/BRA) 
 Tratamento depende 
 Unilateral -> bloqueio SRAA 
 Disfunção renal, EAP, HAR refratária -> pro-
cedimento invasivo (aumentar fluxo renal) 
 
- Displasia fibromuscular: mulher jovem + HA 
 EAP por sopro abdominal 
 LOA 
 Tratamento: angioplastia isolada 
 Stent – se complicações vasculares 
Feocromacitoma- menos comum 
 Tríade- cefaleia + sudorese + palpitações 
 HAS resistente + paroxismos (eleva subitamente) 
 
 Diagnóstico inicial: metanefrinas plasma livre 
 Metanefrinas urinárias (↑catecolaminas uri-
nárias e ácido vanil mandélico)- mais barato 
 
 Confirma- TC ou RNM 
 
Tratamento: cirúrgico preferencialmente 
 Preparo com alfa-1bloq (doxazosina, prazosina) 
Coarctação aorta 
 Pulsos MMII ausente/ 
 PAS>10mmHg em MMSS 
 Diagnóstico: AngioTC aorta 
Tireoide: Hipertireoidismo, Hipotireoidismo 
Hiperparatireoidismo: Ca sérico e ↑PTH 
Sind Cushing: menos comum. Dosagem cortisol 
Acromegalia 
Gravidez 
 
 
 
 
 
 
MONOTERAPIA ou POLITERAPIA
Meta PA não atingida
Associar + 1 fármaco 1ºlinha (máx 3 
medicações 1º linha)
4º fármaco- Espirolactona
+ Fármacos SN: escolha do 
BANCO DE RESERVA
Continua refratária? 
Trocar o tiazídico p/ ↑potência –
Clortalidona 
+ 4º fármaco – Espirolactona (escolha) ou 
Amilorida
+ 5º fármaco – Carvedilol/Nebivolol ou Clonidia 
ou Doxazosina
Ainda - outras associações: + hidralazina ou 
furosemida dose baixa 
Ainda assim- encaminhar centro 
referência terapia intervencionista
 
 
REVISÃO GERAL FÁRMACOS 
 Tiazídico – diurético e natriurético, vasodilatação periférica 
(volume EC à RVP). 
 Escolha Negros e em Osteoporose (reabsorve Ca) 
 Clortalidona- ↑potência Hidroclorotiazida – pior 
 OBS: TFG<30 (não funciona), Cr >2mg/dl (atenção) 
 RA: clássicos – disfunção erétil (H) 
 4 HIPOs- VoNaKaMa (volemia, Na, K, Mg) 
 3 HIPERs- GLU (glicemia, lipidemia, uricemia) 
 Evitar: Gota, Asma (potencializa hipocalemia beta-agonista 
inalatório) 
 
Diurético alça – venodilatação. Furosemida 
 Útil se IR (Cr>2 e TFG <30), IC, EAP, ascite e edema perifé-
rico, além hipercalcemia e hipercalemia 
 Sinergismo se associado com tiazídico 
 RA: 3HIPOs (K, Ca, Mg) 
 
Diurético Poupadores K- Amilorida e Espirolactona (antago-
nista mineralocorticóide/aldosterona) 
 HA resistente 
 Hiperaldosteronismo 1º (adenoma, hiperplasia adrenal) e 
2º (ICC, cirrose, ascite) 
 Cirrose hepática- é diurético escolha 
 Associação outros diuréticos que espoliam K (tia-
zídico, furosemida) 
 RA: hipercalemia, GI (náusea e vômito), ginecomastia dolo-
rosa 
 
 
 
iECA- inibe conversão angiotensina I à II, vasoconstrição pe-
riférica. Escolha DM + disfunção renal, IC, pós-IAM 
 Captopril, Enalapril 
 RA: acúmulo bradicinas – tosse seca, hipercalemia, 
 Angioedema, piora FR se disfunção prévia 
 Disfunção erétil 
 CI: gestante, hipercalemia, estenose a. renal (bilateral e rim 
único-↑Ur e Cr transitório) 
 
BRA- bloqueia receptor AT1. Indicado intolerância iECA. Lo-
sartana- efeito uricosúrico (ideal gota) 
 Candesartana 
 RA: mesmos exceto tosse 
 
BCC- RVP (vasodilatação periférica)- efeito melhor negros e idosos, 
boa indicação coronariopatias, asma (relaxa m. liso) ou com enxa-
queca. 
 Diidropiridínicos (ação prolongada)- Anlodipino e Nifedipino (pre-
ferência noite). Potentes mas aumentam volume circulante de 
forma reflexa. 
 
 Não diidropiridínicos- cardiosseletivos (inotrópico e cronotrópico 
negativo) 
 Verapamil – mais seletivo miocárdio e condução 
 Diltiazem- moderado efeito miocárdio e m. lisa periférica. 
 
 RA: edema MMII (maleolar bilateral) 
 dose dependenteCI: IC FEr (mandamento não prescrever) 
 
 
B-Bloq: não é 1ºlinha, mas pode entrar em situações especiais a fim 
de controle FC- arritmia, DAC, IC (FEr), Hipertireoidismo, manifesta-
ções somáticas de ansiedade e enxaqueca 
 cronotropismo e inotropismo, vasoconstrição periférica 
 Atenolol (seletivo coração) 
 Propanolol (não seletivo) 
 Carvedilol e Nebivolol - ↑potência a reduzir PA (hipotensor), não 
altera perfil glicídico e lipidico 
 Trio- C-M-B (Carvedilol, Succinato de MEtropolol, Bisoprolol) – 
para IC FEr 
 Metropolol, Bisoprolol- usar cardioseletivo (caso broncoes-
pasmo) 
 
 RA: uso com cuidado ou evitar no DPOC/ASMA, DM, dislipidemia, 
BAV 
 Broncoespasmo importante 
 Pode mascarar hipoglicemia 
 Pode piorar níveis lipídico (↑TG) 
 Fadiga, bradiarritmia, insônia, disfunção erétil 
 
 
 
BANCOS DE RESERVA- esperando para ser usado SN 
 Ação central (agonista alfa-2 adrenérgico)- fluxo simpático- 
vasodilatação e FC. Não interfere metabolismo glicídico e lipí-
dico. Baixa adesão por RA 
 Clonidina e Metildopa- gestante 
 Indicado se HA severa não controlada por outros 
 
 RA clonidina: sonolência, boca sexa, hipotensão, disfunção 
erétil, risco efeito rebote (HA súbita) 
 RA metildopa: anemia hemolítica, galactorreia, disfunção he-
pática, risco efeito rebote (HA súbita) 
 
 Vasodilatadores arteriolares diretos- Hidralazina e Minoxidil 
 Nunca usados em monoterapia- HA refratária 
 Úteis DRC e hipercalemia 
 RA: hipotensão, taquixardia reflexa, risco efeito rebote (HA 
súbita). Hidralazina- reação lúpus-like, cefaleia, rubor facial; Mi-
noxidil- hirsutismo 
 
 Alfa-1 bloq: uso na Hiperplasia prostática benigna 
 Fraco efeito em monoterapia 
 Doxazosina e Prazosina 
 RA: hipotensão postural 
 
------Inibidor Renina- pouco uso, sem benefícios morbimortali-
dade. Não associar iECA/BRA e uso gestação 
 Alisquireno 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO