Abdome Agudo Inflamatório

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1. Definir abdome agudo inflamatório e citar suas principais causas. 
É o tipo mais comum de abdome agudo. Habitualmente, o processo se inicia com a obstrução mecânica de vísceras ocas normais, ou 
anatomicamente alteradas (divertículos, por exemplo), originando diversos fenômenos inflamatórios na parede da víscera, com tendência à 
progressão para infecção franca e comprometimento da vascularização do órgão. O início do quadro é geralmente insidioso, com sintomas a 
princípio vagos (dor abdominal incaracterística, náuseas, anorexia, vômito, alteração do trânsito intestinal). A dor abdominal pode levar de uma a 
várias horas para atingir seu pico, ocasionalmente até dias, sendo inicialmente mal definida. Com o evoluir da doença, e com o acometimento do 
peritônio parietal adjacente ao órgão afetado, a dor torna-se bem localizada e piora progressivamente. É comum a presença de massas à 
palpação abdominal, resultantes da reação do peritônio à agressão, na tentativa de limitar o processo e preservar o restante da cavidade. Caso o 
peritônio não consiga bloquear o processo, e o tratamento adequado demore a ser instituído, observa-se evolução para peritonite disseminada. 
CAUSAS 
A apendicite constitui a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico. A fase inicial apresenta dor epigástrica ou periumbilical, tipo visceral, 
seguida por anorexia, náuseas e vômito (menos comuns), e posterior localização da dor em quadrante inferior direito, tipo somática. A 
constipação intestinal e a parada da eliminação de flatos é comum, mas ocasionalmente pode haver diarreia. 
• Apendicite 
• Colecistite 
• Colangite 
• Pancreatite 
• Diverticulite (cólon/Meckel) 
• Peritonite 
• Doença inflamatória pélvica 
• Linfadenite mesentérica 
• Megacólon tóxico 
• Tiflite 
• Pielonefrite 
• Gastrenterite 
2. Caracterizar a colecistopatia. 
Colecistite 
A colecistite aguda é caracterizada pela inflamação aguda da parede da vesícula biliar. O processo flogístico agudo pode instalar-se sobre uma 
vesícula cronicamente doente, isto é, uma agudização sobre colecistite crônica. As alterações inflamatórias são variáveis, compreendendo desde 
edema, congestão e infiltração de células inflamatórias até necrose, gangrena e perfuração. A evolução da doença é imprevisível e, 
principalmente em idosos, a sintomatologia nem sempre corresponde à gravidade das lesões. 
EPIDEMIOLOGIA 
Acomete entre 20 e 25% dos portadores de litíase vesicular sintomática, e sua maior prevalência em idosos está relacionada com a frequência 
crescente de litíase nas últimas décadas de vida. Esse aspecto tem grande importância porque a doença é relativamente benigna em jovens, 
mas torna-se progressivamente mais grave à medida que a idade aumenta. 
 A colecistite aguda está associada à obstrução litiásica do canal cístico em cerca de 90 a 95% dos casos. Entretanto, formas especiais de 
colecistite se desenvolvem sem obstáculo aparente ao esvaziamento vesicular. 
➢ COLECISTITE AGUDA CALCULOSA (CAC) 
ETIOLOGIA 
A colecistite aguda calculosa é uma complicação da litíase biliar e depende da obstrução do canal cístico por um ou mais cálculos biliares. 
FISIOPATOLOGIA 
 A migração de cálculos(os) da vesícula para o infundíbulo vesicular, para o cístico ou para o colédoco, pode provocar uma obstrução. Se esta 
não é avaliada, há aumento da pressão intraluminal e distensão da vesícula. Isso provoca os sintomas dor, náusea e vômito. A inflamação resulta 
de três fatores, mecânico, químico e infeccioso. Com a obstrução do canal cístico, a bile torna-se hiperconcentrada em sais biliares e colesterol, 
causando irritação química e consequente edema da mucosa. A lesão da mucosa libera enzimas intracelulares, que, por sua vez, ativam 
mediadores da inflamação. Ocorre um aumento da produção de prostaglandinas, com consequente menor produção de muco pela mucosa, 
levando a espessamento da parede vesicular, aumento da pressão intraluminar e compressão dos vasos sanguíneos e linfáticos. Essas alterações 
 
vasculares, caracterizadas por insuficiência arterial e congestão venosa intensa, interferem secundariamente na evolução da colecistite aguda e 
influem na extensão da necrose da parede vesicular. 
 Inicialmente, o processo é estéril, mas, com a persistência da obstrução, ocorre invasão bacteriana. A cultura da bile é positiva em 30% dos 
pacientes operados nas primeiras 24h e em 80% dos operados depois de 72h de evolução. As bactérias aeróbias geralmente encontradas são E. 
coli, Streptococcus faecalis, Streptococcus não hemolíticos, Klebsiella e Proteus. Entre os anaeróbios, os principais são C. welchii e C. perfringens. 
 As alterações anatomopatológicas variam amplamente. A evolução natural da doença e a gravidade das lesões dependem da persistência da 
obstrução, da contaminação bacteriana, da virulência dos germes e do grau de isquemia da parede vesicular. As alterações macroscópicas 
consistem em edema, congestão e espessamento da parede vesicular. O peritônio perde o brilho e é coberto por exsudato serofibrinoso. 
Formam-se aderências que isolam a vesícula do resto da cavidade abdominal. A inflamação estende-se à junção do cístico com a via biliar 
principal, e o linfonodo do cístico geralmente aumenta de volume. Quando a vesícula está fibrosada e retraída devido a crises prévias, as 
alterações inflamatórias são menos evidentes. Empiema vesicular é a formação de um abscesso dentro da vesícula. Nas formas 
progressivamente mais graves, observam-se áreas de necrose e gangrena, com esfacelo parcial ou total do órgão. A perfuração em peritônio 
livre causa peritonite aguda. 
 O exame histopatológico evidencia quatro fases evolutivas. A fase aguda, observada na 1ª semana, caracteriza-se por edema da parede, com 
hemorragia e necrose da mucosa. No 2º ou 3º dia, já se inicia a proliferação de fibroblastos. Na fase subaguda, que corresponde à 2ª semana, 
notam-se infiltração leucocitária pronunciada, regressão do edema e maior proliferação de fibroblastos, além de necrose e abscessos 
intramurais. A fase subcrônica, durante a 3ª e a 4ª semanas, é marcada pela substituição dos leucócitos polimorfonucleares por linfócitos e 
células plasmáticas. Aparecem eosinófilos e lesões granulomatosas na parede vesicular. Na fase crônica, que se inicia com a 5ª semana, a 
mucosa torna-se fina e sem vilosidades. Observa-se acentuada fibrose de todas as túnicas. Embora as fases evolutivas descritas sejam bem 
definidas, os limites de cada uma não sã rígidos. Além disso, pode haver associação de lesões típicas de diversas fases. 
QUADRO CLÍNICO 
 A colecistite aguda incide principalmente após a 4ª década. Em 75% dos casos, os pacientes descrevem crises anteriores de dor do tipo biliar. 
O sintoma mais evidente é a dor abdominal aguda, contínua, no epigástrio ou quadrante superior direito, mas pode ser de localização variada, às 
vezes mal definida, antes de se restringir ao hipocôndrio direito. Pode simular uma cólica biliar, porém é mais intensa e prolonga-se por mais de 
3h. Apresenta, com frequência variada, irradiação dorsal para as regiões escapular direita e interescapular. Em mais da metade dos casos, há 
náusea e vômito. A temperatura eleva-se até 38,5% °C, e a frequência cardíaca acelera moderadamente. Quando a inflamação atinge o peritônio 
parietal, surgem dolorimento, dor à descompressão e contratura muscular no quadrante superior direito. O sinal de Murphy fica caracterizado 
quando o doente respira profundamente, durante a palpação da área subcostal direita, e sente dor aguda que o obriga a interromper 
subitamente a inspiração. Esse é um sinal valioso, mas pode ser observado também em casos de câncer da vesícula, quando o tumor invade a 
parede do órgão e infiltra a serosa. Em 30 a 50% dos casos, palpa-se uma vesícula distendida, arredondada e lisa, ou nota-se plastrão formado 
pela vesícula e por estruturas e ela aderidas. Se já houver fibrose anterior à inflamação aguda, isto é, colecistite crônica escleroatrófica, a 
vesícula não se distenderá,nem será palpável. A icterícia manifesta-se em torno de 20% dos pacientes, sendo geralmente discreta e fugaz. 
Resulta da inflamação do pedículo hepático, de litíase ductal, de inflamção hepatocelular, de espasmo do esfíncter de Oddi ou de colangite 
associada. Se a icterícia se acentua, o médico deve pensar em litíase no colédoco, que pode estar associada em até 50% dos casos de 
colecistite. 
Outra causa de icterícia é a síndrome de Mirizzi, justamente caracterizada por colecistite e icterícia. Decorre de um ou dois cálculos, impactados 
no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula, comprimindo o colédoco ou o canal hepático comum (Mirizzi tipo I). A inflamação torna a 
situação ainda pior e exerce maior compressão sobre a via biliar. Uma segunda apresentação de Mirizzi é chamada de tipo II e resulta da 
erosão causada por um cálculo no ducto hepático comum, criando uma fístula colecistocoledociana. Nas duas variedades, a inflamação e o 
edema resultantes adicionam maior embaraço ao fluxo biliar. Os pacientes evoluem com dor, febre e icterícia. 
COMPLICAÇÕES 
 As complicações da colecistite resultam da necrose e perfuração da parede vesicular. As formas mais graves manifestam-se por febre alta, 
taquicardia acima de 120 pulsações por minuto, generalização da dor a todo o abdome e distensão abdominal, com diminuição ou 
desaparecimento de ruídos hidroaéreos intestinais. Além disso, aparecem ou se agravam sinais gerais de toxemia. A perfuração ocorre em 15% 
dos casos, geralmente no fundo do colecisto, ou então em seu colo, onde o cálculo se encontra. Apresenta-se seja sob forma tamponada, 
bloqueada, ou como perfuração em cavidade peritoneal livre ou em víscera oca adjacente. Habitualmente, é tamponada ou bloqueada pelo 
epíploon e órgãos adjacentes, isolando a vesícula do restante da cavidade peritoneal e formando um abscesso perivesicular. A perfuração em 
cavidade peritoneal livre é muito menos frequente, ocorrendo em apenas 1 a 2% dos casos. A fístula colecistoentérica decorre da perfuração da 
vesícula para o duodeno, cólon ou estomago a ela aderidos. Essa drenagem natural contribui para a regressão da colecistite aguda. Na maioria 
das vezes, as fístulas permanecem assintomáticas, só sendo diagnosticadas durante os exames radiológicos ou ulltrassonográficos que 
antecedem a operação sobre as vias biliares. Cálculos eliminados através da fístula podem obstruir o intestino delgado (íleo biliar). As 
complicações são significativamente mais comuns em pacientes idosos. Nestes, ou em jovens que se apresentam em precárias condições gerais, 
com capacidade de defesa diminuída, a exteriorização clínica nem sempre é compatível com a gravidade das lesões. Mesmo quando a colecistite 
é grave, a dor pode ser mínima. Às vezes, temperatura, frequência do pulso e contagem de leucócitos não se alteram significativamente. 
 
DIAGNÓSTICO 
Os exames subsidiários aconselháveis em doentes com diagnóstico provável de colecistite aguda são: hemograma, com contagem global e 
diferencial, e eletrólitos no sangue. Especialmente quando se observa icterícia, acrescentam-se dosagens de transminases, fosfatase alcalina e 
tempo de protombina. Naturalmente, os exames de sangue pré-operatórios de rotina devem ser solicitados. 
 Na colecistite aguda não complicada, a leucocitose costuma ser moderada, de 10.000 a 15.000 leucócitos por mm³. Elevação discreta das 
bilirrubinas séricas é frequente. Em alguns casos, a concentração de amilase aumenta, mesmo na ausência de pancreatite aguda associada. 
 O ECG faz parte do estudo pré-operatório porque muitos desses pacientes são idosos e portadores de cardiopatias, sobretudo de doença 
coronariana. 
 O estudo radiológico inclui radiografias de tórax e simples do abdome. Através deste último exame, evidenciam-se cálculos radiopacos em até 
15% dos doentes, ou pode-se identificar ar na parede da vesícula em casos de colecistite enfisematosa. 
 A ultrassonagrafia merece especial menção. Por ser exame não invasivo, muito bem tolerado e simples, deve ser o primeiro a ser solicitado. 
Além do diagnóstico de cálculos, serve também para o diagnóstico diferencial com abscessos, câncer ou cistos. O índice de diagnóstico correto 
ultrapassa a taxa de 95%. Um sinal de Murphy ultrassonográfico tem um valor preditivo acima de 90%, se a litíase vesicular está presente. 
Atualmente, a determinação do volume da vesícula biliar, da espessura de sua parede e de alterações do fluxo vascular ao Doppler são sinais 
importantes que ajudam a prever dificuldades técnicas durante a colecistectomia. Porém, os achados ultrassonográficos ainda são considerados 
limitados em relação ao prognóstico. 
A cintigrafia hepatobiliar não identifica cálculos, mas pode ser importante no diagnóstico de colecistite aguda – captação do fígado de ácido 
IDA, injetado na veia do paciente, que é, em seguida, excretado nos ductos biliares. A obstrução do cístico impede a chegada do marcador à 
vesícula, não se conseguinte detectá-lo no colecisto ao fim de 4h, o diagnóstico de colecistite é muito provável. A sensibilidade para o 
diagnóstico é de cerca de 86%, atingindo 90% se associada a US. 
 A TC e a ressonância magnética habitualmente não são necessárias para o diagnóstico. A TC pode ser desejável em condições especiais, tais 
como no diagnóstico de abscesso perivesicular, abscessos hepáticos ou na determinação do momento de operar. A ressonância magnética 
assume papel de destaque se há suspeita de litíase ductal associada e a sua sensibilidade chega a 96%, assim como é muito informativa na 
síndrome de Mirizzi. 
 A laparoscopia é eventualmente útil, sendo seu emprego recomendado em casos selecionados. Além disso, é o único exame confiável para 
diagnosticar a síndrome de Fitz-Hugh e Curtis, que pode causar muitas dúvidas ao diagnóstico diferencial. 
• Diagnóstico diferencial: deve ser feito com a úlcera perfurada, pancreatite, apendicite aguda e várias outras afecções que se 
manifestam por dor no hipocôndrio direito. Dentre estas, ressaltam-se a hepatite aguda, a pneumonia do lobo inferior direito, o infarto 
pulmonar e pleurite basal, a pielonefrite à direita, o abscesso hepático e a síndrome de peri-hepatite. Em pacientes idosos, deve-se 
considerar o infarto do miocárdio de apresentação atípica. 
 
➢ COLECISTITE AGUDA ACALCULOSA (CAA) 
ETIOLOGIA 
Em pequeno número de casos, a colecistite pode ser acalculosa. A obstrução do canal cístico pode decorrer de neoplasia, estenose fibrosa, 
Ascaris lumbricoides, compressão por linfonodos aumentados, artérias císticas ou hepáticas anômalas, aderências, ou de vólvulo da vesícula com 
angulação acentuada do canal cístico. Ultimamente, têm sido relatadas séries de casos de CAA após intervenções não relacionadas com as vias 
biliares, traumatismos de guerra e queimaduras graves. A inflamação seria desencadeada por estase de bile hiperconcentrada em consequência 
de jejum prolongado, anestesia, opiáceos, desidratação e imobilização, além de infecção por germes oriundos de diferentes setores do organismo. 
Têm sido descritos casos em pacientes imunodeprimidos, tais como aidéticos, doentes submetidos a quimioterapia antineoplásica, leucêmicos e 
portadores de linfomas. 
QUADRO CLÍNICO 
A dor é a queixa mais frequente, localizando-se geralmente no quadrante superior direito, acompanhada de vomito e febre. Ao exame físico, o 
mais constante sinal é a defesa no hipocôndrio direito e, menos frequentemente, palpa-se tumefação nessa área. A icterícia é achado 
inconstante. 
DIAGNÓSTICO 
O hemograma apresenta leucocitose com frequente desvio para a esquerda. A hemocultura, nas septicemias, pode demonstrar o agente 
infeccioso na CAA. Nos casos de pneumocolecisitite (colecistite enfisematosa ou gasosa), demonstra-se ar na parede da vesícula e nos ductos 
biliares na radiografia simples do abdome, sinal que, entretanto, demora de 24 a 48h para aparecer. O principal exame por imagem é a US 
abdominal. Nesta, quando a espessura da parede da vesícula mede 3,5mmou mais e na ausência de ascite, o diagnóstico é provável em 98% 
 
dos casos. A tomografia computadorizada mostra sensibilidade de 95% e é particularmente útil para excluir outras doenças abdominais que 
poderiam estar confundindo o diagnóstico correto. Entretanto, depende da mobilização do paciente para o aparelho, o que pode ser impossível 
em casos muitos graves. Pode-se, ainda, recorrer à cintigrafia (IDA), mas resultados falso-positivos podem ser encontrados em pacientes 
alcoólatras, em casos submetidos a nutrição parenteral e em doentes em jejum prolongado ou que se alimentaram recentemente. Além disso, na 
CAA o ducto cístico pode estar pérvio, permitindo o acesso da substancia radioativa ao interior da vesícula, portanto um resultado falso-negativo. 
 Uma situação mais controversa é a colecistite crônica acalculosa (CCA), sobretudo porque suas causas naturais não foram esclarecidas. Duas 
situações complicam a avaliação e diagnóstico desses possíveis casos: o diagnóstico patológico da CCA é forçosamente retrospectivo e as 
queixas se misturam com uma série de condições com manifestações clínicas semelhantes (colelitíase, coledocolitíase, disfunção do esfíncter 
de Oddi e etc). O diagnóstico é, na maioria das vezes, feito por exclusão. Presume-se que a CCA não ultrapasse 5% de todas as 
colecistitectommias. 
 
➢ COLECISTITE ENFISEMATOSA 
Esta forma de colecistite caracteriza-se por infiltração gasosa da parede vesicular, de sua luz, de ductos biliares e até de tecidos 
perivesiculares. Pode tanto complicar a doença litiásica da vesícula quanto surgir em uma vesícula sem cálculos. A flora responsável varia, mas o 
principal agente é o Clostridium welchii, a Escherichia coli e outras bactérias anaeróbias podem estar envolvidas. Os homens são mais cometidos 
do que as mulheres, em uma proporção 3:1. Cerca de 20% dos doentes são diabéticos. Suspeita-se que a doença seja desencadeada por 
obstrução da artéria cística e consequente isquemia vesicular. 
 O quadro clínico é semelhante ao que se descreveu para as outras formas de colecistite aguda, mas a dor é mais pronunciada e oo paciente 
mostra um aspecto mais grave e tóxico. O melhor método diagnóstico é a ultrassonografia, e as alterações da vesícula e vizinhanças são 
detectadas mais precocemente que ao exame radiológico simples de abdome. 
Colangite – Clínica Médica USP 
➢ COLANGITE AGUDA 
 
 
 
- Epidemiologia/Fatores Predisponentes 
- Etiologia; 
- Fisiopatologia 
- Quadro clínico; 
- Diagnóstico; 
- Complicações. 
3. Caracterizar a Pancreatite Aguda 
- Epidemiologia/ Fatores Predisponentes 
- Etiologia; 
- Fisiopatologia 
- Quadro clínico; 
- Diagnóstico; 
- Complicações. 
4. Descrever o metabolismo da bilirrubina e os tipos de icterícia. 
METABOLISMO DA BILIRRUBINA 
Harrison 
 
A bilirrubina – um pigmento tetrapirrólico – é um produto da degradação do heme (ferroprotoporfirina IX). Cerca de 80% a 85% da quantidade 
total de 4mg/kg de peso corporal de bilirrubina produzida diariamente são derivados da decomposição da hemoglobina das hemácias 
senescentes. O restante provém de células eritroides destruídas prematuramente na medula óssea e do turnover das hemoproteínas, como a 
mioglobina e os citocromos, encontradas nos tecidos corporais. 
 A formação da bilirrubina ocorre nas células reticuloendoteliais, principalmente no baço e fígado. A primeira reação, catalisada pela enzima 
microssômica hemeoxigenase, cliva por reação oxidativa a ponte alfa do grupo porfirina e abre o anel do heme. Os produtos finais dessa reação 
são biliverdina, monóxido de carbono e ferro. A segunda reação, catalisada pela enzima citosólica biliverdina-redutase, reduz a ponte de metileno 
central da biliverdina e a converte em bilirrubina. A bilirrubina formada nas células reticuloendoteliais é praticamente insolúvel em água em 
razão de uma ligação de hidrogênio interna firme entre a fração hidrossolúvel de bilirrubina – isto é, a ligação dos grupos carboxila de ácido 
propiônico na metade dipirrólica da molécula com os grupos imino e lactâmico da metade oposta. Essa configuração bloqueia o acesso de 
solventes aos resíduos polares da bilirrubina e coloca os resíduos hidrofóbicos voltados para fora. Para ser transportada no sangue, a bilirrubina 
deve estar solubilizada. A solubilização é obtida pela ligação não covalente reversível da bilirrubina à albumina. A bilirrubina não conjugada ligada 
à albumina é transportada ao fígado. Nesse órgão, a bilirrubina – mas não a albumina – é captada pelos hepatócitos por meio de um processo 
que, ao menos em parte, envolve transporte pela membrana mediado por carreador. Até hoje, não foi identificado um transportador específico 
da bilirrubina. 
 Depois de entrar no hepatócito, a bilirrubina não conjugada é ligada no citosol a diversas proteínas, incluindo a superfamília da glutationa S-
transferase. Essas proteínas atuam tanto para reduzir o efluxo de bilirrubina para o soro quanto para disponibilizá-la para conjugação. No retículo 
endoplasmático, a bilirrubina é tornada solúvel em água por conjugação com o ácido glicurônico – um processo que quebra as ligações internas 
de hidrogênio hidrofóbicas e forma monoglicuronídeo e diglicuronídeo de bilirrubina. A conjugação do ácido glicurônico com a bilirrubina é 
catalisada pela bilirrubina uridina-difosfato-glicuronosiltransferase (UDPGT). Os conjugados de bilirrubina, agora hidrofílicos, difundem-se do 
retículo endotelial para a membrana canalicular, onde o monoglicuronídeo e o diglicuronídeo de bilirrubina são ativamente transportados para 
dentro da bile canalicular por um mecanismo dependente de energia, que envolve a proteína associada à resistência a múltiplos fármacos 2 
(MRP2). Uma parte dos glicuronídeos de bilirrubina é transportada para dentro dos sinusoides e para a circulação portal por meio da MRP3 e 
está sujeita à recaptação pelo hepatócito por ação das proteínas 1B1 e 1B3 de transporte de ânions orgânicos sinusoidal. A bilirrubina conjugada 
excretada dentro da bile drena para o duodeno e atravessa inalterada a parte proximal do intestino delgado. A bilirrubina não conjugada não é 
reabsorvida pela mucosa intestinal em razão de sua hidrofobicidade e do seu peso molecular alto. Quando atinge a parte distal do íleo e o 
intestino grosso, a bilirrubina conjugada é hidrolisada em bilirrubina não conjugada pelas beta-glicuronidases bacterianas. A bilirrubina não 
conjugada é reduzida pelas bactérias do intestino normal para formar um grupo de tetrapirrois incolores conhecidos como urobilinogênios e 
outros produtos, cuja composição e quantidades relativas dependem da flora bacteriana existente. Cerca de 80 a 90% desses produtos são 
excretados nas fezes, quer na forma inalterada, quer oxidados em derivados alaranjados denominados urobilinas. Os 10 a 20% restantes dos 
urobilinogênios entram no ciclo entero-hepático. Uma pequena fração (geralmente <3mg/dL) escapa da captação hepática e é filtrada pelos 
glomérulos renais, sendo excretada na urina. 
 
 Robbins 
A bilirrubina é o produto final da degradação do heme. A maior parte da produção diária 
(0,2 a 0,3 g, 85%) é derivada da decomposição de eritrócitos senescentes pelo sistema 
mononuclear fagocítico, especialmente no baço, no fígado e na medula óssea. A maioria da 
bilirrubina restante (15%) é derivada do metabolismo de heme ou hemoproteínas 
hepáticos (por ex, os citocromos P-450) e da destruição prematura de precursores 
eritrocitários na medula óssea. 
• Etapa 1: Qualquer que seja a fonte, a heme oxigenase intracelular oxida o heme em 
biliverdina, que é imediatamente reduzida até bilirrubina pela biliverdina redutase. 
• Etapa 2: A bilirrubina formada desse modo fora do fígado é liberada ligada à 
albumina sérica. A ligação à albumina é necessária para o transporte da bilirrubina, porque 
a bilirrubina é virtualmente insolúvel em soluções aquosas em pH fisiológico. 
• Etapa 3: O processamento hepático da bilirrubina envolve a captação mediada por 
transportadorna membrana sinusoidal, 
• Etapa 4: conjugação com uma ou duas moléculas de ácido glicurônico pela bilirrubina 
uridina difosfato (UDP)-glicuronil-transferase – UGT1A1 no retículo endoplasmático e a 
excreção dos glicuronídeos de bilirrubina hidrossolúveis e atóxicos na bile. 
• Etapa 5: A maior parte dos glicuronídeos de bilirrubina é desconjugada na luz 
intestinal pelas beta-glicuronidases bacterianas e degradadas até urobilinogênios incolores. 
Os urobilinogênios e os resíduos do pigmento intacto são excretados primariamente nas 
fezes. Aproximadamente 20% dos urobilinogênios formados são reabsorvidos no íleo e no 
cólon, devolvidos ao fígado e reexcretados na bile. Uma pequena quantidade do 
urobilinogênio reabsorvido é excretado na urina. 
Dois terços dos materiais orgânicos da bile correspondem aos sais biliares, que são 
formados pela conjugação de ácidos biliares com taurina ou glicina. 
 
 
TIPO DE ICTERÍCIA 
Dani – A icterícia como Síndrome 
Icterícia significa coloração amarela de pele e mucosas, consequente ao acúmulo de bilirrubina no soro e tecidos. Representa sinal clínico de 
extrema importância no diagnóstico e estadiamento das doenças hepatobiliares, podendo ocorrer também como consequência de doenças 
extrínsecas a essas estruturas. Manifesta-se clinicamente quando os níveis séricos de bilirrubina excedem 2,5 mg/dL, no adulto, e 8 a 9 mg/dL, 
no neonato. 
 As síndromes ictéricas podem estar ou não associadas à colestase. As não colestáticas são causadas pela maior oferta de bilirrubina ao fígado, 
por deficiência de captação pelo hepatócito, ou por defeito no seu transporte extracelular e/ou na conjugação, caracterizando-se por 
hiperbilirrubinemia indireta. De forma inversa, quando ocorre por déficit na excreção hepatocitária, existe predomínio da bilirrubina direta. 
A colestase, por sua vez, consiste em uma alteração da formação e excreção da bile, alteração que pode estar localizada desde o hepatócito até 
a ampola de Vater. Compreende a grande maioria das síndromes ictéricas, e há importância na realização precoce do diagnóstico etiológico e 
introdução da terapia adequada. A colestase é classificada em intra-hepática e extra-hepática. 
➢ ICTERÍCIA NÃO COLESTÁTICA 
O acúmulo de bilirrubina no plasma e tecidos resulta de alteração ou bloqueio nos processos de metabolização, que incluem as fases de 
formação, transporte, captação, conjugação e excreção do pigmento. 
 Alterações na forma e função dos eritrócitos e situações que interferem no seu transporte levam a um aumento da oferta do pigmento, 
resultando em hiperbilirrubinemia indireta. Assim, a hemólise congênita ou adquirida, considerada como principal causa de icterícia não 
colestática, as deficiências nutricional que cursam com hipoalbuminemia, drogas que competem com a bilirrubina no seu local de menor 
afinidade de ligação com a albumina, as síndromes que determinam baixo débito cardíaco e a nutrição parenteral prolongada no recém-nato, 
todas são condições em que ocorre icterícia com predomínio da fração não conjugada. Também defeitos hereditários, como síndromes de Lucey-
Driscoll, Crigler-Najjar tipos I e II e de Gilbert, determinam icterícia com predomínio da fração indireta por ausência ou deficiência da atividade 
da UDP-glicuroniltransferase. A icterícia fisiológica do neonato, por sua vez, relaciona-se com a imaturidade do sistema imunoenzimático do 
fígado e deficiência da lingandina. Algumas doenças metabólicas traduzem-se por hiperbilirrubinemia à custa da elevação da fração conjugada, 
 
tal como ocorre nas síndromes de Dubbin-Johnson e Rotor. Apesar desse comportamento bioquímico, não são consideradas como colestáticas, 
pois, caracteristicamente, são normais os níveis séricos de fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase. 
➢ ICTERÍCIA COLESTÁTICA 
Na colestase intra-hepática, ocorre um desequilíbrio entre os gradientes osmóticos que participam do processo de secreção biliar, levando à 
alteração na fluidez da membrana plasmática, redução da atividade da bomba de sódio e potássio, com consequente aumento de enzimas ai 
localizadas, tais como fosfatase alcalina, gamaglutamiltransferase e 5-nucleotidase. Em geral, relaciona-se com a alteração nos sistemas de 
transporte e secreção da bile pelos hepatócitos, ou com um processos obstrutivo das vias biliares intra-hepáticas. 
Colestase extra hepática significa obstrução mecânica ao fluxo normal da bile, localizada em algum ponto entre a emergência do ducto hepático 
comum e a ampola de Vater. Pode originar-se na própria árvore biliar ou ser extrínseca a ela, ter caráter benigno ou maligno, instalação aguda 
ou crônica, como se observa nos casos de tumores ou estenose benigna de colédoco, ou, ainda, ser transitória, a exemplo do que ocorre nos 
casos de migração de cálculos. 
Harrison 
➢ HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA (OU NÃO CONJUGADA) 
O essencial é determinar se o paciente está sofrendo um processo hemolítico que resulta na produção excessiva de bilirrubina (distúrbios 
hemolíticos e eritropoiese ineficaz) ou se há comprometimento da captação/conjugação hepática de bilirrubina (efeito de um ou mais fármacos 
ou distúrbios genéticos). 
 Os distúrbios hemolíticos que produzem heme em excesso podem ser hereditários ou adquiridos. Entre os distúrbios hereditários estão 
esferocitose, anemia falciforme, talassemia e deficiência de enzimas de glóbulos vermelhos, como a piruvato-cinase e a glicose-6-fosfatos-
desidrogenase. Nessas doenças, os níveis de bilirrubina raramente excedem 5 mg/dL.. Podem ocorrer níveis mais altos quando há disfunção renal 
ou hepatocelular coexistente, ou em caso de hemólise aguda, como na crise falcêmica. Ao avaliar a icterícia em pacientes com hemólise crônica, 
é importante lembrar a elevada incidência de cálculos biliares pigmentados nesses pacientes, o que aumenta a probabilidade de coledocolitíase 
como explicação alternativa para a hiperbilirrubinemia. 
 Entre os distúrbios hemolíticos adquiridos estão anemia hemolítica microangiopática (por exemplo, síndrome hemolítico-urêmica), 
hemoglobinúria paroxística noturna, anemia ligada à acantocitose, hemólise imune e infecções parasitárias, incluindo malária e babesiose. A 
eritropoiese ineficaz ocorre nas deficiências de cobalamina, folato e ferro. A reabsorção de hematomas e as transfusões massivas de sangue 
podem resultar em aumento da liberação de hemoglobina e produção excessiva de bilirrubina. 
 Na ausência de hemólise, o médico deve considerar a possibilidade de haver algum problema com a captação hepática ou com a conjugação da 
bilirrubina. Determinados fármacos, como rifampicina e probenecida, podem causar hiperbilirrubinemia não conjugada por diminuição da 
captação hepática de bilirrubina. Três doenças genéticas diminuem a conjugação da bilirrubina: síndrome de Cringler-Najjar tipos I e II e 
síndrome de Gilbert. A síndrome de Crigler-Najjar tipo I é um distúrbio excepcionalmente raro encontrado em neonatos e caracterizado por 
icterícia grave e disfunção neurológica causada pela icterícia nuclear, que frequentemente leva à morte na lactância ou segunda infância. Esses 
pacientes não tem qualquer atividade da bilirrubina-UDPGT; eles são absolutamente incapazes de conjugar bilirrubina e, por esta razão, não 
conseguem excretá-la. 
A síndrome de Crigler-Najjar tipo II é um pouco mais comum. Os pacientes vivem até a idade adulta com níveis séricos de bilirrubina entre 6 e 
25 mg/dL. Nesses casos, mutações do gene da bilirrubina UDPGT da bilirrubina diminuem a atividade da enzima – nos casos típicos, ≤10%. A 
atividade da bilirrubina UDPGT pode ser induzida pela administração de fenobarbital, que consegue reduzir os níveis séricos de bilirrubina 
nesses pacientes. Apesar da icterícia acentuada, esses pacientes geralmente sobrevivem até a idade adulta, embora estejam suscetíveis à 
icterícia nuclear quando estão sob estresse de doença intercorrente ou cirurgia. 
A síndrome de Gilbert também se caracteriza por redução da conjugação da bilirrubinaem razão da atividade baixa da bilirrubina-UDPGT (nos 
casos típicos, 10-35% do normal). Os pacientes com síndrome de Gilber apresentam hiperbilirrubinemia não conjugada leve com níveis séricos 
quase sempre < 6 mg/dL. Os níveis séricos podem oscilar e a icterícia frequentemente é detectada apenas nos períodos de estresse, doença 
coexistente, ingestão de álcool ou jejum. Ao contrário das síndromes de Crigler-Najjar, a síndrome de Gilbert é muito comum. A incidência 
relatada é de 3 a 7% da população, com predomínio no sexo masculino a uma razão de 1,5-7:1. 
➢ HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA (OU CONJUGADA) 
Aparece em dois distúrbios hereditários raros: síndrome de Dubin-Jhonson e síndrome de Rotor. Nessas duas síndromes, os pacientes têm 
icterícia assintomática. Na síndrome de Dubin-Jhonson, a anormalidade consiste em mutações no gene MRP2. Esses pacientes apresentam 
alteração na excreção da bilirrubina nos ductos biliares. A síndrome de Rotor pode representar a deficiência dos principais transportadores 
hepáticos de recaptação dos fármacos OATP1B1 e OATP1B3. A diferenciação dessas síndromes é possível, mas clinicamente desnecessária em 
razão de sua natureza benigna.