urgencias urológicas não traumáticas

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URGÊNCIAS 
UROLÓGICAS NÃO 
TRAUMÁTICAS
Bloco Cirurgia Geral – 5º Ano ESCS
Discente: Pedro Philippo
7 de maio de 2021
Sumário
Anatomia peniana e testicular 
Abordagem Geral do escroto Agudo
• Torção de Testículo/Cordão Espermático
• Torção de Apêndice Testicular
• Orquite/Orquiepididimite 
Diagnósticos Diferenciais do Escroto 
Agudo:
• Priapismo
• Parafimose
Urgências Penianas:
ANATOMIA PENIANA E 
TESTICULAR
ANATOMIA DO PÊNIS
ANATOMIA 
DO PÊNIS
ANATOMIA DO PÊNIS
ANATOMIA DOS TESTÍCULOS
ANATOMIA TESTICULAR
ANATOMIA 
TESTICULAR
ANATOMIA TESTICULAR
ABORDAGEM 
GERAL DO 
ESCROTO AGUDO
Escroto Agudo
Definição
■ “O escroto agudo se refere ao surgimento dos sintomas: dor local, 
edema (aumento do testículo) e dor à palpação do escroto.”
■ Existe um tempo exato para definição do escroto agudo? 
■ Diversos diagnósticos diferenciais e sobreposição de sintomas. 
Escroto Agudo
Epidemiologia
■ 0,5% dos atendimentos em unidades de pronto 
atendimento. 
■ Causas mais frequentes: torção de testículo, torção 
de hidátides de Morgagni, orquite, 
orquiepididimite, hidrocele infectada, abscesso 
testicular, hérnia encarcerada, púrpura de Henoch-
Schöenlein e trauma.
■ Três principais causas: torção de apêndice 
testicular; torção de cordão espermático; 
orquiepididimite. 
Como abordar esses pacientes?
Qual minha 
prioridade? 
• Identificar as 
condições que 
requerem 
intervenção 
médica ou 
cirúrgica urgente. 
Quais seriam essas 
condições?
•Torção testicular, 
epididimite aguda 
(ou epididimo-
orquite) e a 
síndrome de 
Fournier. 
Por que essas 
condições são 
prioritárias?
•Atraso diagnóstico 
= aumento da 
morbidade. 
Avaliação Inicial
■ Anamnese e exame físico direcionados.
História Clínica
■ O que perguntar?
– Aspectos da dor (natureza, início, duração, localização), sintomas associados 
(febre, sintomas urinários); histórico de doenças e cirurgias prévias. 
Exame Físico
■ Avaliação minuciosa da região abdominal, inguinal e escrotal.
■ Teste do reflexo cremastérico
■ Sinais Específicos: sinal de Angell e sinal de Prehn
EXAME 
FÍSICO
TORÇÃO DE TESTÍCULO/CORDÃO 
ESPERMÁTICO
Torção Testicular
Definição
■ “Uma torção testicular é uma torção do cordão espermático, 
resultando no comprometimento agudo do suprimento vascular para 
o testículo e o epidídimo”. 
■ Duas formas de torção: Extravaginal e Intravaginal. 
Epidemiologia
■ Pico bimodal – neonatos e adolescentes (12 – 18 anos). 
■ Prevalência de 25 a 50% dos pacientes adultos hospitalizados com 
escroto agudo. 
■ 1 em cada 4000 homens – predomínio à esquerda e geralmente 
unilateral
■ Fatores de risco: alterações anatômicas e atividades dinâmicas. 
Torção 
Intravaginal
■ Forma mais comum de torção. 
■ Ocorre a partir da túnica 
vaginal visceral. 
■ Associada a deformidades 
anatômicas – anomalias de 
suspensão testicular.
■ Anomalia em badalo de sino 
Torção 
Intravaginal
■ Anomalias de disjunção 
epididimária/epidídimo alongado
– Torção testicular por 
mesórquio longo. 
■ Torção intravaginal mais comum 
em adolescentes. 
■ Testículo, no seu eixo longitudinal, 
pode sofrer rotação interna e 
externa. 
Torção 
Extravaginal
■ Forma menos comum. 
■ Inicia-se na fase uterina 
– período de descida do 
testículo para bolsa 
testicular. 
■ Envolve todo o testículo 
– incluindo a túnica 
vaginal. 
Torção Intra e 
Extravaginal 
■ Torção do testicular → redução 
do fluxo arterial e da drenagem 
venosa → Isquemia
■ Danos irreversíveis a partir de 6 
a 8 horas de isquemia. 
■ Infertilidade pode ocorrer, até 
no testículo contralateral 
saudável. 
Quadro Clínico
Anamnese 
■ Início abrupto de dor escrotal moderada a grave, com duração 
geralmente inferior a 12 horas. 
■ Dor pode ocorrer em repouso ou após atividade física 
vigorosa/trauma. 
■ Dor inguinal e abdome inferior. 
■ Náuseas e vômitos em até 60% dos casos. 
■ Episódios anteriores → torção intermitente. 
Quadro Clínico
Exame Físico
■ Dor e endurecimento à palpação testicular. 
■ Bolsa testicular edemaciada e eritematosa. 
■ Horizontalização do testículo (Sinal de Angell positivo). 
■ Testículo elevado na bolsa testicular (Sinal de Brunzel
positivo). 
■ Ausência de reflexo cremastérico (Sinal de Rabinowitz
positivo). 
■ Não melhora da dor com elevação manual do testículo 
(Sinal de Prehn negativo). 
Exames Complementares
“Avaliação complementar deve ser utilizada em casos de diagnóstico inconclusivo. Se 
suspeita clínica forte por história e exame físico, os exames complementares podem 
representar perda de tempo quando a exploração cirúrgica de emergência é indicada”. 
Exames Laboratoriais
■ Urina tipo I + Bacterioscopia → diferenciação de processo vascular de um processo 
infeccioso. 
Ultrassom Testicular com Doppler
■ Exame de escolha em caso de dúvida diagnóstica
■ Sensibilidade (86%) e especificidade (100) altas. 
■ Achados – ausência de fluxo intratesticular e visualização direta do cordão torcido 
(“forma de caracol”). 
USG COM DOPPLER
Cintilografia 
Testicular
■ Sensibilidade e 
especificidade em torno 
de 90%. 
■ Pertecnetato de 99Tc. 
■ Redução do fluxo 
sanguíneo no testículo. 
■ Baixa disponibilidade e 
uso de radiação →
exame praticamente 
extinto. 
Manejo e Tratamento Cirúrgico
■ Urgência urológica – avaliação e tratamento precoce. 
■ Viabilidade testicular é inversamente proporcional ao tempo de 
torção e isquemia. 
■ Risco de orquiectomia: 
– 0-6 horas: 5%;
– 7-12 horas: 20%;
– 13-18 horas: 40%;
– 19-24 horas: 60%;
– > 24 horas: 80%;
– > 48 horas: 90%;
Abordagem Inicial
■ Dieta e Hidratação
– Dieta zero.
– Hidratação venosa plena para idade.
■ Anti-inflamatório não esteroidal (AINEs)
– Cetoprofeno (20 mg/mL), por 2-5 dias. 
– Ibuprofeno (100 mg/mL) 1-2,5 gotas/kg/dose (20-50 mg/kg/dia) VO de 6/6 
horas, por 2-5 dias 
■ Analgésicos
– Dipirona - (500 mg/mL) 0,04-0,05 mL/kg/dose (20-25 mg/kg/dose) EV até 6/6 
horas (dose máxima: 2,5 mL/dose [5 g/dia]);
■ Antieméticos
– Ondansetrona (2 mg/mL) 0,075 mL/kg/dose (0,15 mg/kg/dose) EV até 8/8 horas 
(dose máxima: 8 mL/dose [16 mg/dose]);
– Bromoprida (10 mg/2 mL) 0,03-0,06 mL/kg/dose (0,5-1 mg/kg/dia) EV/IM até 
8/8 horas (dose máxima: 2 mL/dose [10 mg/dose]);
Distorção Manual
■ Indicação – distorção cirúrgica não disponível dentro de 2 horas. 
■ Diminuição da dor e aumento da viabilidade testicular. 
■ Deve ser realizada de medial para lateral (“em livro aberto). 
■ Sinais de distorção bem sucedida: 
– Melhora da dor
– Retorno do fluxo arterial no Doppler
– Posição mais baixa do testículo
■ Não exclui a necessidade de abordagem cirúrgica. 
Distorção 
Cirúrgica
■ Tratamento de 
escolha/definitivo. 
■ Tratamento clássico é 
por via escrotal:
– Testículo acometido 
deve ser destorcido 
e coberto por 
compressa úmida 
aquecida. 
– Avalia-se viabilidade 
(coloração e 
perfusão). 
Abordagem 
Cirúgica
■ Testículo viável:
– Orquidopexia bilateral.
■ Testículo não viável:
– Orquiectomia ipsilateral.
– Orquidopexia 
contralateral. 
Torção de Apêndice Testicular
■ Causa mais comum de escroto agudo em 
crianças pré-púberes. 
■ Hidátide de Morgani – resquício embriológico. 
■ Pico de incidência entre os 7 e 12 anos. 
■ Quadro clínico
– Dor testicular aguda (pode ser mais 
localizada)
– Nodulação escrotal dolorosa
– Sinal da mancha azul (blue dot)
– Hiperperfusão do epidímimo na USG com 
doppler
■ Quadro autolimitada necessitando apenas de 
tratamento de suporte. 
Orquite/Orquiepididimite 
Definição/Epidemiologia
■ “Quadro inflamatório/infeccioso que acomete o testículo e/ou 
epidídimo, podendo estar relacionado com agentes bacterianos 
ou virais.”
■ Início agudo com curso clínico < 6 semanas. 
■ Principal causa de dor escrotal em pacientes adultos - 600.000 
casos por ano nos EUA. 
■ Pode acometer indivíduos de qualquer idade.
■ Geralmente unilateral. 
Etiologia
■ Epididimite aguda –causa infecciosa. 
■ Causas não infecciosas – traumas, medicamentos (amiodaron) e 
doenças autoimunes. 
– Geralmente se apresentam como epididimite subaguda ou 
crônica. 
■ Sexualmente Ativos: N. Gonorrhoeae e C. trachomatis (mais 
comum), gonococo, outros Gram-negativos e vírus;
■ Não sexualmente ativos: Micoplasma pneumoniae, Ureaplasma, 
enterovírus, adenovírus, caxumba. A infecção bacteriana parece 
ser pouco frequente. Geralmente, está associada a anomalias 
estruturais do trato urinário. 
■ Homens Idosos: Escherichia coli, Pseudomonas species, 
normalmente em associação com uropatia obstrutiva por 
hiperplasia prostática benigna.
■ Orquite por caxumba
Fisiopatologia
Orquite: Disseminação 
hematogênica ou extensão direta 
de processos infecciosos / 
inflamatórios;
Epididimite: Ascendente via canal 
deferente, mais relacionada com 
as infecções sexualmente 
transmissíveis (ISTs) e infecções 
do trato urinário.
Diagnóstico
• Dor testicular localizada de início subagudo (dias). 
− Na evolução pode se tornar difusa
• Sintomas urinários podem estar associados. 
• Febre, prostração e toxemia. 
• Questionar
– Histórico de infecção à distância. 
– História de cateterismo intermitente, distúrbios miccionais, 
anomalias uretrais. 
– Atividade sexual.
– Trauma prévio. 
Quadro Clínico
Diagnóstico
Exame Físico
■ Dor testicular localizada;
■ Edema escrotal com aumento 
da temperatura. 
■ Hidrocele reativa e eritema. 
■ Reflexo cremastérico normal. 
■ Sinal de Prehn positivo. 
Diagnóstico é clínico. 
Diagnóstico –
Exames 
Complementares
■ Urina tipo I e Urocultura 
– leucocitúria. 
■ Hemograma –
Leucocitose. 
■ Ultrassonografia com 
Doppler
– Aumento do volume 
e do fluxo 
sanguíneo 
testicular. 
Abordagem Terapêutica
■ Maioria dos pacientes podem ser tratados em âmbito 
ambulatorial com drogas orais. 
■ Pacientes severamente acometidos necessitam de internação. 
■ Suporte Clínico: 
– Repouso + compressas de gelo + suspensório escrotal. 
– Sintomáticos: analgésicos + antieméticos
– Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). 
Antibioticoterapia
Pacientes sexualmente ativos/< 35 anos (clamídia e/ou gonorreia)
■ Ceftriaxona 500 mg IM, dose única (ou 1 g caso peso do paciente ≥ 150 kg);
■ Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia, por 10 dias; ou Azitromicina 1 g VO, dose única;
■ Quinolonas não são recomendadas para os casos suspeitos de infecções por gonococos, devido 
ao alto índice de resistência.
■ Alérgicos a cefalosporinas: Gentamicina 240 mg IM, dose única, associado a Azitromicina 2 g VO, 
dose única.
■ Pacientes com relação sexual anal: Ceftriaxona 500 mg IM dose única, associado a Levofloxacino 
500 mg VO 1x/dia, durante 10 dias.
Pacientes > 35 anos/Sexualmente inativos/Idosos/Cultura gonocócica negativa:
■ Ofloxacino 300 mg VO 2x/dia, por 10 dias; ou Levofloxacino 500 mg VO 1x/dia, por 10 dias;
■ Intolerantes a fluoroquinolonas: Sulfametoxazol + trimetoprima 800 + 160mg VO de 12/12 horas, 
durante 10 dias.
Prognóstico
Pacientes geralmente apresentam melhora 48/72 horas após início da 
antibioticoterapia. 
Sem melhora – considerar outros diagnósticos.
Complicações
• Abscesso escrotal e infarto testicular.
• Infertilidade
URGÊNCIAS PENIANAS
Priapismo
Definição
• “Por definição, trata-se uma ereção total ou parcial, dolorosa ou indolor que 
continua por mais de 4 horas com ou sem estimulação sexual”. 
• “O priapismo é definido como uma ereção persistente do pênis ou clitóris que 
não está associada à estimulação ou desejo sexual”.
Epidemiologia
• Relativamente raro. 
• Pode ocorrer em todos os grupos.
• Distribuição bimodal – 5 e 10 anos e 20 e 50 anos. 
• Comum em pacientes com doença falciforme. 
Etiologia 
■ Priapismo primário (idiopático). 
■ Priapismo secundário
– Doenças hematológicas
– Neurológicas
– Neoplasias
– Trauma em regiões do períneo, pelve e do pênis. 
– Iatrogênica
– Drogas
– Infecção
– Desordens metabólicas
Fisiopatologia
■ Três tipos principais de priapismo:
– Isquêmico, baixo fluxo, anóxico ou veno-oclusivo. 
– Priapismo recorrente
– Não isquêmico, alto fluxo, arterial
Priapismo Isquêmico
■ Tipo mais frequente. 
– Início após estimulação sexual ou administração de agentes famarcológicos
– Incidência de 0,34 até 5,3 casos por 100.000 homens/ano. 
■ O priapismo isquêmico é a ereção prolongada com falha de detumescência 
relacionada ao relaxamento prejudicado e paralisia do músculo liso 
cavernoso/viscosidade sanguínea aumentada. 
– Diminuição do retorno venoso → Diminuição ou cessação do fluxo arterial →
síndrome compartimental + hipóxia, hipercarbia e acidose. 
– Geralmente restrito ao corpo cavernoso.
■ Possível papel do óxido nítrico. 
Priapismo Isquêmico
■ Ereção prolongada = dano estrutural do tecido 
erétil. 
– 4 a 6 horas de ereção → dano 
microscópico. 
– 12 horas de ereção → edema intersticial + 
destruição endotelial + exposição da MB + 
aderência de trombócitos
– 24 a 48 horas de ereção → trombose dos 
espaços sinusais + necrose da 
musculatura lisa + fibrose
■ ↑Duração do priapismo ↑Disfunção sexual →
Urgência Urológica. 
Priapismo Recorrente
■ Um tipo de priapismo isquêmico, caracterizado pelo padrão de recorrência, descrito 
como ereções dolorosas indesejadas e recorrentes em portadores de anemia 
falciforme. 
– Inicio na adolescência. 
– Vão se prolongando com o tempo.
– Fator de risco pra PI. 
– Geralmente iniciam durante o sono. 
■ Fisiopatologia não compreendida. 
Priapismo Não Isquêmico
■ Menos comum que o isquêmico. 
■ Aumento do fluxo de sangue arterial no corpo cavernoso. 
■ Geralmente decorre de uma fístula entre a artéria cavernosa e o corpo cavernoso 
(fistula sinusoidal arterial). 
■ Sem isquemia
– Trauma contuso
– Mal formações arteriais congênitas
■ Não representa uma condição de urgência (resolução espontânea em 62% dos 
casos). 
Diagnóstico
■ O que perguntar para o paciente?
– Duração da ereção.
– Episódios prévios.
– Medicamentos em uso.
– Uso de drogas ilícitas.
– História de doença hematológica.
– Trauma perineal ou peniano.
– Presença e intensidade da dor.
■ Diagnóstico é clínico. 
Diagnóstico 
Priapismo Isquêmico
■ Ereção dolorosa e rígida. 
– Rigidez restrita ao corpo cavernoso → glande e corpo esponjoso flácidos. 
– História pode sugerir origem isquêmica.
■ Casos raros podem se apresentar com gangrena peniana. 
Priapismo não Isquêmico
■ Ereção menos dolorosa e menos rígida. 
■ Geralmente histórico de trauma. 
PRIAPISMO ISQUÊMICO X NÃO ISQUÊMICO
Exames Complementares
■ Hemograma e Coagulograma
– Anemia, infecção ou anormalidades 
hematológicas. 
– Exames pré-operatórios em caso de 
necessidade de intervenção cirúrgica. 
■ Gasometria do sangue aspirado do corpo 
cavernoso
– Preferências para agulhas de pequeno 
calibre (19 a 21)
– 3 a 5 mL aspirados de um lado do 
corpo cavernoso. 
Gasometria: Isquêmico x Não Isquêmico
Isquêmico Não Isquêmico
Aspecto do sangue Vermelho escuro Vermelho Rutilante
pH ≤ 7.25 > 7.25
pCO2 ≥ 60 mmHg ≤ 40 mmHg
pO2 ≤ 40/30 mmHg ≥ 90/60 mmHg
Diagnóstico
•Isquêmico = fluxo arterial mínimo ou 
ausente nas artérias cavernosas. 
•Não isquêmico = fluxo arterial normal 
ou aumentado nas artérias 
cavernosas. 
•Importante na avaliação pós-cirúrgica. 
Ultrassonografia com Doppler
•Ressonância magnética
•Artériografia
Outros exames possíveis 
USG COM DOPPLER
Tratamento
Priapismo Isquêmico – Tratamento de urgência
•Aspiração lateral dos corpos cavernosos (5 
mL), após anestesia local, com ou sem 
irrigação (SF 0.9% gelado): sucesso de 30%;
–Geralmente medida é reservada para casos 
com duração inferior a 4 horas. 
•Em caso de falha terapêutica – injeção de 
fenilefrina (agonista alfa-adrenérgico):
–1 mL de fenilefrina diluída em SF 0,9% (100 
a 500 microgramas/mL) em um dos lados 
do corpo cavernoso a cada 5 a 10 minutos 
até a resolução ou até uma hora (dose 
máxima de 1 mg). 
–Melhores resultados nas primeiras 6 horas.Tratamento 
■ Em caso de falha após tratamento medicamentoso deve-se 
indicar intervenções cirúrgicas. 
1. Shunting – fistula cirúrgica é criada entre o corpo cavernoso 
e o corpo esponjoso, glande do pênis ou uma das veias 
penianas.
– Preferência pelo shunting proximal inicialmente. 
– Tipos: Shunts percutâneos distais – Ebbehoj, Winter e T-shunt; 
Shunts distais abertos – Al-Ghorab e corporal snake; Shunts 
proximais abertos – Quackles e Sacher; Fístula com veia safena 
– Grayhack; Shunt com a veia dorsal profunda – Barry.
2. Prótese peniana
Tratamento
Priapismo Não Isquêmico
•Não é considerada um urgência – resolução 
espontânea em 60% dos casos. 
•Observação + Suporte → gelo local + 
compressão local da fístula. 
•Baixo risco de complicações.
•Tratamento adjuvante
•Anti-androgênicos, inibidores de 5α-
redutase, agonistas gonadotropinas. 
•Em caso de falha terapêutica, proceder com 
arteriografia e angioembolização da fístula 
(90% de eficácia)
•Risco de disfunção erétil. 
•Tratamento cirúrgico – ligadura cirúrgica da 
fístula. 
ALGORITMO 
Parafimose
Definição/Epidemiologia
■ Retenção do prepúcio atrás do sulco coronal, com incapacidade de 
reduzir o prepúcio retraído sobre a glande em sua posição normal.
■ Complicação da fimose → constrição da glande pelo anel fibrótico da 
fimose.
■ Emergência urológica → risco de isquemia progressiva da glande e 
necrose.
■ Relativamente rara. 
■ Indivíduos com fimose importante e que mantêm atividade sexual ou 
masturbação. 
Fisiopatologia
■ Formação do anel de constrição 
→ Congestão Venosa e 
Linfática → Edema
■ Comprometimento do 
suprimento vascular →
Comprometimento do fluxo 
bulbar, uretral e pudendo →
Necrose cutânea ou peniana. 
Diagnóstico
■ Diagnóstico clínico – anamnese + exame físico. 
Quadro Clínico
■ Edema de glande e prepúcio + Dor local. 
■ Alterações isquêmicas e necróticas da glande. 
■ História de fimose complexa (graus III e IV). 
■ Dificuldade miccional. 
Exame Físico
■ Prepúcio retraído. 
■ Edema de prepúcio. 
■ Edema de glande. 
■ Áreas de tecido desvitalizado. 
Tratamento
■ Emergência urológica → tratamento deve ser prontamente estabelecido. 
■ Duas abordagens possíveis: conservadora e cirúrgica. 
■ Analgesia/Anestesia 
– Controle sintomático, bem como auxílio para manobras de redução;
– Analgesia (incluindo opioides)
– Anestesia local com lidocaína ou bloqueio do nervo dorsal peniano 
+ bloqueio em anel. 
■ Redução do Edema
– Método mecânico: Luva usada como garrote ou “técnica de 
turbante”
– Método térmico: Gelo local
– Osmótico: açúcar na superfície da glande + preservativo ou gaze 
embebida de solução salina hipertônica glicosada. 
Métodos de Redução
Redução Mecânica
■ Primeira opção. 
■ Devem ser precedidas pelas técnicas de redução de 
edema. 
■ A glande é comprimida e alongada com uma mão, por 
meio de pressão de tração, enquanto com a outra 
mão é tentada a retração da banda de constrição no 
sentido da tração distal;
■ Uso de clamps atraumáticos. 
■ Em caso de sucesso, postectomia posterior é 
indicada. 
Métodos de Redução
■ Métodos Invasivos
– Técnica de punção.
– Hialuronidase
– Fenda dorsal: Incisão na região do anel de constrição na posição de 12 horas, 
perpendicular à corona. A cicatrização deve ocorrer por segunda intenção (não 
suturar) e deve-se garantir antibioticoprofilaxia no período;
– Postectomia de emergência: Idealmente deve ser realizada a posteriori, 
somente após a reabsorção do edema local, pelo risco de recidiva e infecção 
local. Portanto, não é indicada como medida de controle imediato;
– Técnica de Aspiração
MÉTODOS 
DE 
REDUÇÃO
Complicações
Maioria dos pacientes se recupera sem sequelas. 
• Isquemia/necrose da glande;
• Necrose cutânea superficial;
• Postite; 
• Ulceração; 
• Gangrena peniana; 
• Autoamputação peniana; 
• Recidiva. 
Principais complicações: 
Referências Bibliográficas
■ Priapism – UpToDate
■ Acute scrotal pain in adults – UpToDate
■ Paraphimosis: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment – UpToDate
■ Urologia para Graduação (Nelson Gaspar e Alexandre Crippa) – 2018
■ Oxford Handbook of Urology – 4 Ed (2019)
■ Urologia Fundamental (Archimedes Nardozza) – 2010
■ Urologia Brasil – 2013