Aula Fx Exposta

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FRATURA EXPOSTA
Paula Alvim 
MED 96
SEU PRIMEIRO PLANTÃO
*PRONTO SOCORRO*
SEU PRIMEIRO PLANTÃO
*PRONTO SOCORRO*
FICHAS PARA O/A DR (A):
PACIENTE 1: “DOR NA PERNA”
PACIENTE 2: “NOTOU QUE O BRAÇO ESTÁ ESTRANHO”
CASO CLÍNICO DO PACIENTE 1 
MARCO ANTONIO, 23 ANOS, TRABALHADOR RURAL
TRAUMA EM PERNA DIREITA COM MÁQUINA AGRÍCOLA HÁ 30 MINUTOS
CONDUTA INICIAL?
CONCEITO
HEMATOMA FRATURÁRIO EM CONTATO COM O MEIO EXTERNO OU CONTAMINADO
SINAIS DE FRATURA: DOR, IMPOTÊNCIA FUNCIONAL, EDEMA, DEFORMIDADE + LESÃO DE PELE/ SANGRAMENTOS = 
CONCEITO
“UMA RUPTURA DE PELE E DOS TECIDOS MOLES SUBJACENTES SE COMUNICA DIRETAMENTE COM O OSSO FRATURADO E O HEMATOMA RESULTANTE”
DIAGNÓSTICO
SEMPRE É OBVIO???
FRATURA DE PELVE  SANGRAMENTO VAGINAL OU RETAL 
FRATURA ESPIRAL
Laceração hemorrágica próxima ao foco de fratura ou distante?
Perfuração
EPIDEMIOLOGIA
- HOMEM JOVEM
- MECANISMO DE TRAUMA: TRAUMA DE ALTA ENERGIA (POLITRAUMA)
- MEMBROS INFEERIORES > MEMBROS SUPERIORESS
CAUSAS: AREA RURAL / TRANSITO / VIOLENCIA / PAF / QUEDAS
COMO MANEJAR?
PASSO A PASSO: 
EMERGENCIA ORTOPEDICA
1) PASSO: ATLS (SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA)
ABCDE
2) PASSO: História do trauma 
- Cinemática do trauma / anamnese  direcionar o exame físico e diagnóstico
Alguém viu o trauma?
Fotografe a lesão 
Registro no prontuário
Tem comorbidade?
Onde ocorreu o acidente? Local contaminado?
EXAME FÍSICO
3)PASSO: Exame físico ortopédico
Inspeção visual
Palpação 
Neurovascular
Nível de contaminação - terra? Folha?
*Curativo estéril + imobilização + ATB (abertura do curativo = aumenta risco de infecção)
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
Sinal da tenda
Sangramento
Outros ferimentos 
Palpação: Articulação proximal e distal= fx diafisária?
Palpação óssea
Palpação das artérias distais a fratura e comparação com membro contralateral = simetria de pulsos
CUIDADOS COM A FERIDA
4) PASSO: Cuidados com a ferida:
- Manipulação  NÃO REDUZIR NESSE MOMENTO, NÃO TIRAR OBJETO PORQUE VOCE PODE PIORAR O PROGNOSTICO DO PACIENTE  LESAR ARTERIAS E NERVOS 
- Sangramento excessivo?  curativo estéril compressivo e elevação do membro
- Artéria pulsando = garrote proximal
- Cultura?  NÃO COLETAR CULTURA PORQUE NÃO ALTERA O PROGNOSTICO DO PACIENTE 
ANTIBIÓTICO
5) PASSO = ANTIBIOTICO IV = ATÉ 3H DO TRAUMA
- QUAL ANTIBIOTICO? DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO GUSTILO E ANDERSON
- PROFILAXIA ANTITETANICA 
- ORAL OU VENOSO?
- QUE MOMENTO INICIAR?
CLASSIFICAÇÃO DE GUSTILO E ANDERSON
GUSTILO E ANDERSON TIPO I E II	= CEFALOSPORINA DE 1ª GERAÇÃO  CEFAZOLINA / CEFALOTINA IV
GUSTILO E ANDERSON TIPO III = CEFALOSPORINA DE 1ª GERAÇÃO + AMINOGLICOSÍDEO (GENTAMICINA)
ÁREA RURAL = COBRIR ANAERÓBIOS (METRONIDAZOL)
CONDIÇÕES QUE INDEPENDEM DA CLASSIFICAÇÃO DE GUSTILO E ANDERSON
FATORES QUE ALTERAM A CLASSIFICAÇÃO DE GUSTILO INDEPENDENTE DA LESÃO DE PELE
SINAIS DE ALTA ENERGIA
FRATURA SEGMENTAR
PERDA OSSEA
CONTAMINAÇÃO (SOLO/ DETRITOS FECAIS)
MORDIDAS HUMANAS OU DE ANIMAIS 
RADIOGRAFIA
6) PASSO = RADIOGRAFIA
- COMO SOLICITAR?
- O QUE OBSERVAR?
*SEMPRE ORTOGONAL, OU SEJA, 2 INCIDENCIAS
*FX DIAFISÁRIAS = ARTICULAÇÃO PROXIMAL E DISTAL – LESÃO ASSOCIADA
NO CASO: PERNA = AP E PERFIL/JOELHO AP E PERFIL /TORNOZELO AP E PERFIL
PROCEDIMENTO CIRURGICO
7º PASSO: PROCEDIMENTO CIRURGICO
 * LESÃO DE PARTES MOLES AO REDOR DO OSSO QUEBRADO  MAIOR CHANCE DE RETARDO NA CONSOLIDAÇÃO
- RISCO ALTO DE INFEECÇÃO
- TRÍADE: IRRIGAÇÃO (LIMPEZA COM SOLUÇÃO SALINA) + DEBRIDAMENTO (RETIRADA DE FASCIA, MUSCULATURA, OSSO INVIAVEL/ NECROSADO) + ESTABILIZAÇÃO ESQUELÉTICA
 *NECROSE = MEIO DE CULTURA PARA INFECÇÃO
- DEBRIDAR TECIDOS DESVITALIZADOS
VIABILIDADE DOS MÚSCULOS
 -COR (VIOLETA/ACINENTADA = SINAIS DE SOFRIMENTO)
CONSISTENCIA (MOLE) 
CONTRATILIDADE (BISTURI – NECROTICO NÃO CONTRAI) 
 SANGREMENTO (NÃO SANGROU = INVIAVEL) 
OSSO?
- MULTIFRAGMENTAR
-SE A CUNHA TIVER PRESA A PARTES MOLES = DEIXAR
-SE TIVER SOLTO E NÃO FOR ESTRUTURANTE PARA O OSSSO PODE TIRAR
IRRIGAÇÃO:
-SF 0,9% (10L) = DIAFISE DA TIBIA
-LAVAR EXAUSTIVAMENTE A FERIDA
ESTABILIZAÇÃO ESQUELETICA: QUAL IMPORTANCIA?
- FACILITA O RETORNO VENOSO
-DIMINUI A LESÃO DE PARTES MOLES – PELA MOVIMENTAÇÃO DO PACIENTE
- NEM SEMPRE UTILIZA O FIXADOR EXTERNO POSSO JÁ FAZER TTO DEFINITIVO
- CONDIÇÃO DE PELE?
- ALTO NIVEL DE CONTAMINAÇÃO
- INFECÇÃO 
- DESCENCIA DE FERIDA OPERATORIA COM EXPOSIÇÃO DE MATERIAL DE SINTESE 
MANEJO PÓS-OP
8 PASSO: MANEJO PÓS – OPERATÓRIO:
- VIGILANCIA DE PARTES MOLES = FLUTUAÇÃO / DRENAGEM DE SECREÇÃO
- TRAJETO DO PINO – SINAIS DE INFECÇÃO?
- RADIOGRAFIA PÓS-OP DE CONTROLE
- ANALGESIA
- TRATAMENTO DEFINITIVO
- MEMBRO ELEVADO
TIPO I 
TIPO III
TIPO II
CASO CLÍNICO DO PACIENTE 2 
TONINHO, 60 ANOS, APOSENTADO 
TRAUMA EM BRAÇO ESQUERDO APÓS SER ATROPELADO MOTO X CARRO HÁ 1 ANO 
NOTOU HOJE QUE HÁ UMA MOBILIDADE NO MEMBRO
QUAL DIAGNÓSTICO?
OBJETIVO DO TRATAMENTO
- REPARO DA LESÃO
- PROMOVER ESTABILIDADE
- REMODELAR O OSSO
- RETORNO A FUNÇÃO
CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA
FASE INFLAMATÓRIA
FASE DE REPARO
FASE DE REMODELAMENTO
ESTABILIDADE RELATIVA
ESTABILIDADE ABSOLUTA
CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA
BOM SUPRIMENTO SANGUÍNEO
ESTABILIDADE
A FORMAÇÃO DO CALO ÓSSEO NÃO OCORRE APÓS A FIXAÇÃO RÍGIDA DAS FRATURAS  CONSOLIDAÇÃO DIRETA/ PRIMÁRIA
FASE INFLAMATÓRIA
O HEMATOMA DESENVOLVE-SE A PARTIR DA RUPTURA DE VASOS LOCAIS E MORTE DE CÉLULAS ÓSSEAS  FIBROBLASTOS  OSTEOBLASTOS
FORMAÇÃO DO TECIDO DE GRANULAÇÃO
(FORMAÇÃO DE UM HEMATOMA COMO RESULTADO DO ROMPIMENTO DE VASOS SANGUINEOS INTRAOSSEOS E ADJACENTES. O OSSO DAS MARGENS DA FRATURA SOFRE NECROSE E MORRE. A NECROSE OSSEA É MAIOR QUANDO ASSOCIADA AO ROMPIMENTO DE TECIDOS MOLES EM GRANDES QUANTIDADES. AS CELULAS INFLAMATORIAS SÃO SEGUIDAS POR FIBROBLASTOS, CONDROBLASTOS E CELULAS PROGENITORAS. A DIMINUIÇÃO DA PRESSAO DE O2 NO LOCAL DA FRATURA PROMOVE A ANGIOGENESE
FASE DE REPARO 
(> 3 SEMANA)
CALO MOLE: CÉLULAS PRODUZEM CALO CARTILAGÍNEO QUE UNE AS EXTREMIDADES DO OSSO – COLAGENO  CARTILAGEM 
CALO DURO: SUBSTITUI O CALO MOLE PELO TECIDO OSSEO PRIMÁRIO (IMADURO/RETICULAR) (OSSIFICAÇÃO ENDOCONDRAL MINERALIZAÇÃO DAS CARTILAGENS
NÃO HÁ MOBILIDADE NO FOCO DE FRATURA
CANAL MEDULAR FECHADO 
FASE DE REMODELAMENTO
O TECIDO OSSEO PRIMARIO (IMATURO/RETICULAR) É SUBSTITUIDO PELO TECIDO OSSEO SECUNDÁRIO (MADURO/LAMELAR)
CANAL MEDULAR REFEITO
OSTEOCLASTOS  REABSORÇÃO
RIGIDEZ DO FOCO DE FRATURA
NÃO HÁ TRAÇO DE FRATURA
FATORES QUE PROMOVEM A CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA
- HORMÔNIO DO CRESCIMENTO / HORMONIOS TIREOIDIANOS / INSULINA/ HORMONIOS ANABÓLICOS /
- ABSORÇÃO NORMAL DE NUTRIENTES NO TGI
- ESTIMULAÇÃO ELETRICA DO OSSO
- VIT D
- VIT C / ACIDO RETINOICO / TGF-BETA
- EXERCICIO / SUSTENTAÇÃO DE PESO  ESTIMULA CRESCIMENTO OSSEO FISIOLOGICO
- JUVENTUDE  CRESCIMENTO OSSEO RAPIDO
FATORES QUE INIBEM A CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA
CORTICOIDES 
AINES
DIABETES MELITUS
DEFICIENCIA DE HORMONIO SEXUAL
ANEMIA  HIPOXIA CELULAR
DEFICIENCIA DE VIT D 
GRANDE DEFEIO OSSEO / INTERPOSIÇÃO DE TECIDO MOLE ESPAÇO ÓSSEO OU MOVIMENTOS EXCESSIVOS
INFECÇÃO
NEOPLASIA
PERDA DE TECIDO MOLE, LESÃO VASCULAR  NUTRIÇÃO OU VITALIDADE DO OSSO PREJUDICADA
FRATURA INTRA-ARTICULAR 
OSTEOPOROSE
IDADE AVANÇADA (CRESCIMENTO OSSEO LENTO)
PSEUDOARTROSE
Ausência de consolidação 9 meses após a fratura
Hipertrofica/ bem vascularizada: por falta de estabilidade = muita formação óssea mas sem consolidação – MAIS COMUM
Atrofica/ avascular: falta de vascularização = pouca formação óssea
Tto: fixação + enxertia óssea / transporte ósseo? 
Sinais radiológicos de pseudoartrose
Lacuna entre os fragmentos
Bordos lisos e regulares
Fechamento do canal medular
Ausencia de calo osseo
CLÍNICA	
MOBILIDADE NO FOCO DE FRATURA
INDOLOR
referencias
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5396277/mod_resource/content/1/AulaFraturasBurnsv2.pdf
https://www.ortopediausp.med.br/downloads/81c822d3441b0f3ee09bff99a58da16a.pdf
https://www.youtube.com/watch?v=T_TMp28-CGE&list=PLsTGKdE-Vum0tlXjU1-0sfXL1752zZUfs&index=5Netter
Rockwood
Apostila Med Curso Ortopedia