Formação da urina e diuréticos

Prévia do material em texto

MARIANA AFONSO COSTA 
FARMACOLOGIA E SINALIZADORES CELULARES – AULAS 01 E 02 
Formação Da Urina e Diuréticos 
CASO CLÍNICO 
 Uma mulher de 64 anos, com história pregressa 
de doença arterial coronariana – infarto ou angina, 
hipertensão arterial e insuficiência cardíaca congestiva 
(ICC) apresenta dispneia em repouso e com esforço, 
ortopneia, edema de membros inferior e corrosão. 
 Sua radiografia de tórax, nível pró Peptídeo 
Natriurético Cerebral (PNC) – peptídeo relacionado com 
o controle da pressão arterial – e ecocardiograma 
confirmam a suspeita clínica de exacerbação da ICC com 
edema pulmonar. 
Ela já está na terapia clínica máxima com um 
inibidor da ECA (iECA), betabloqueador, estatina e ácido 
acetilsalicílico. A paciente está adequadamente colocada 
em oxigênio e recebe intravenosa. 
: antidiurético. 
FISIOLOGIA RENAL 
ANATOMIA DO RIM 
 
 O rim possui uma região periférica chamada de 
córtex, e, a parte interna, chamada de medula. O córtex 
possui diversas estruturas chamadas néfrons – sistema 
de condução: um tubo formando a cápsula de Bowman, 
inicialmente se enovela (túbulo contorcido proximal) 
depois forma uma alça que desce (alça de Henle) e sobe 
se contorcendo (túbulo contorcido distal) e ligando-se a 
outro canal (ducto coletor). 
NÉFRONS 
 : envolve os glomérulos, onde 
acontece a filtração. 
 : onde acontece a 
secreção tubular. 
 : em alguns néfrons vão até a medula 
do rim e voltam (ficam na junção do córtex com a 
medula). 
 : conduz o conteúdo do néfron para o 
ureter. 
 : nome dado aos capilares 
sanguíneos que passam pelo túbulo proximal e pela 
alça de Henle. 
 
No hilo renal – abertura por onde passam a 
artéria e veia renais, vasos linfáticos, suprimento 
nervoso e o ureter – a artéria renal se ramifica até 
chegar na capsula de Bowman, onde forma o glomérulo 
– vários capilares – e, em seguida forma uma arteríola 
que se propaga pelo resto do néfron conduzindo o 
sangue para fora da estrutura. 
 Cada néfron contém um grupo de capilares 
glomerulares chamado glomérulo, pelo qual grandes 
quantidades de líquido são filtradas do sangue. O líquido 
filtrado dos capilares glomerulares flui para o interior da 
cápsula de Bowman e daí para o interior do túbulo 
proximal que se situa na zona cortical renal. A partir do 
túbulo proximal, o líquido flui para o interior da alça de 
Henle, que mergulha no interior da medula renal. Depois 
de passar pela alça de Henle, o líquido entra no túbulo 
distal que, como o túbulo proximal, se situa no córtex 
renal. O túbulo distal é seguido pelo túbulo coletor que 
leva o líquido para o ducto coletor, que conduz o 
conteúdo para o ureter e a urina formada é armazenada 
na bexiga. 
 Os néfrons e os vasos sanguíneos ficam muito 
próximos, sendo separados por um tecido conjuntivo 
frouxo – o parênquima renal – o que facilita a troca de 
moléculas entre eles. 
FORMAÇÃO DA URINA 
 A urina é formada pelas moléculas absorvidas 
durante a filtração e a secreção menos as moléculas que 
sofreram reabsorção. 
FILTRAÇÃO 
 A filtração é quando as moléculas saem do 
sangue e entram nos néfrons. Ela acontece na capsula 
de Bowman, onde o glomérulo contém rede de capilares 
glomerulares que se unificam e que, comparados a 
outros capilares, têm pressão hidrostática alta, o que 
força as moléculas a saírem do sangue e entrarem no 
néfron. 
 Em contrapartida, há uma resistência a essa 
entrada: a pressão oncótica – diferença de 
concentração entre o plasma e o néfron – faz com que a 
água tenda a voltar para o sangue; e pressão capsular – 
pressão mecânica que o glomérulo é capaz de aguentar. 
 A pressão hidrostática deve ser maior que a 
soma das pressões oncótica e capsular para que ocorra a 
filtração glomerular. 
A pressão hidrostática pode ser diminuída em 
qualquer situação em que a pressão arterial seja 
diminuída (desidratação, diminuição do débito cardíaco, 
hemorragia, etc.) 
Quando há a lesão de muitas células ao mesmo tempo 
(politraumatismos), pode haver o aumento da pressão 
osmótica, tornando o sangue mais concentrado. 
SECREÇÃO 
 As moléculas do sangue que não conseguem ser 
filtradas – devido ao tamanho, etc. – continuam no 
capilar e seguem para os capilares peritubulares, onde 
entram no túbulo proximal caracterizando a secreção 
tubular. 
REABSORÇÃO 
 Algumas moléculas, absorvidas durante a 
filtração e/ou secreção, voltam para o vaso sanguíneo 
em qualquer parte do néfron, caracterizando a 
reabsorção. 
 Por exemplo, a glicose, aminoácidos e eletrólitos 
são reabsorvidos ao longo do néfron, aproveitando para 
nutrir e dar energia ao parênquima renal. Assim, para 
manter a sobrevivência do parênquima, o rim precisa 
funcionar normalmente. 
SISTEMA CONTRA-CORRENTE 
 
 
No córtex renal, a pressão osmótica é menor 
que na medula, assim, à medida que sai do córtex e 
chega na medula, o meio externo fica mais concentrado, 
o que acontece devido a maior concentração de 
transportadores eletrólitos (sódio, ureia, cloreto, etc.) na 
parte interna da medula. E, essa diferença de pressão 
induz a difusão do néfron para os vasos sanguíneos. 
A porção descendente da alça de Henle é 
permeável a água e a porção ascendente não, sendo 
importante para gerar a diferença de concentração 
entre o néfron e a medula possibilitando a passagem da 
agua do néfron para o vaso sanguíneo. 
Carreador do tipo anti-porte (ao mesmo tempo 
que transporta uma molécula em um sentindo, 
transporta outra em outro sentido): o trocador sódio 
próton leva o Na+ para os vasos sanguíneos e prótons 
H+ para o néfron. Dessa forma há o controle do pH 
sanguíneo. 
 A liberação de H+ diminui a acidez do plasma e 
ocorre acoplada à reabsorção de Na+ que gera a 
reabsorção de água. 
APARELHO JUSTAGLOMERULAR 
 
 As células da arteríola aferente se comunicam 
com as células do túbulo distal por meio de moléculas 
específicas a fim de gerar uma resposta na pressão 
arterial. O que o torna um mecanismo de regulação da 
pressão arterial. 
 Quanto maior a pressão arterial, maior a pressão 
hidrostática e mais filtração ocorre; quanto maior a 
pressão mais sódio vai ser filtrado. 
 O organismo detecta alteração nos níveis de 
sódio do sangue utilizando o túbulo contorcido distal. 
Quando a concentração de sódio está baixo na macula 
densa e/ou no próprio capilar aferente, são liberadas 
moléculas que induzem o aumento da pressão arterial, e 
quando isso acontece o SNA simpático é ativado para 
também aumentar a pressão arterial. 
Dessa maneira há 3 mecanismos importantes 
que tem por consequência o aumento da pressão 
arterial: 
 Baixa concentração de sódio na mácula densa; 
 Baixa pressão arterial nos vasos pré-glomerulares 
(arteríola aferente); 
 Ativação dos receptores B1 adrenérgicos nas 
células justa glomerulares. 
As células justa glomerulares da arteríola 
aferente se comunica com as células da mácula densa 
do túbulo contorcido distal através da secreção de 
moléculas que atuam uma sobre as outras, e, quando 
acontece uma ativação adrenérgica – baixa pressão 
arterial – as células justa glomerulares liberam 
moléculas que atuam sobre a renina que secretam 
moléculas que atuam sobre elas mesma. E, quando os 
receptores na mácula densa percebem uma baixa 
quantidade de sódio, as células da macula densa 
secretam moléculas que atuam sobre as células justa 
glomerulares. 
Quando há ativação de uma resposta simpática 
adrenérgica e/ou a preção tiver baixa as células JG 
liberam renina na circulação, que transforma o 
angiotensinogenio em angiotensina I, que é 
transformada em angiotensina II pela ECA. A 
angiotensina II na circulação induz na glândula 
suprarrenal a produzir a aldosterona (responsável pela 
reabsorção de sódio no túbulo coletor) = sistema renina 
angiotensina aldosterona, quando ativado gera o 
aumento da pressão arterial (aumenta reabsorção de 
na, agua e aumenta a volemia gerando o aumento da 
pressão arterial) 
As prostaglandinas são secretadas pelas células 
da mácula densa, que induz a célula justaglomerular a 
secretar a renina que vai para o sangue para ativar o 
sistema renina angiotensina aldosterona. Além disso a 
ativação simpática faz com que a catecolaminas se 
liguem aos receptor beta1 nas células justa glomerular 
que aumenta o AMPc e estimula a produção de renina 
aumentando a pressão arterial via sistema renina 
angiotensina aldosterona. 
Para não haver a pressão alta constante, a 
adenosina possui receptor nas células justa glomerulares 
que inibe a secreção de renina assim como o atp quando 
liga nos receptores aumenta o cálcio na célula e esse 
aumento de cálcio na célula inibe a produção de renina. 
A angiotensina também inibe a secreção de renina = 
feedback negativo. 
 
A liberação de renina pelas células 
justaglomerulares é estimulada pelas prostaglandinas 
secretadas pela mácula densa e pela ativação simpática. 
Porém, a inibição da liberação de renina ocorre a partir 
de adenosina ATP e Angiotensina II. 
DIURÉTICOS 
LEI DA PRESSÃO NATRIURESE 
 A natriurese é a excreção de sódio = quanto 
maior a pressão arterial, maior a pressão hidrostática = 
maior a excreção de sódio. 
 Uma variação na pressão arterial provoca uma 
alteração da quantidade de agua no organismo devido a 
alteração na quantidade de sódio. 
TIPOS DE DIURÉTICOS 
 A situação clínica do paciente direciona como 
deve ser a escolha do diurético. 
 
DIURÉTICOS OSMÓTICOS 
 Atuam diretamente na capsula de Bowman na 
filtração. 
 : Aumento da osmolaridade 
do plasma e do filtrado glomerular, puxando mais 
líquido para dentro do sangue, que é filtrado e 
eliminado na urina. 
 : 
 Manitol: Polissacarídeo que atravessa os 
glomérulos, por suas fenestrações, carregando 
água. 
 : Edema cerebral (trauma ou AVC 
isquêmico); Insuficiência Renal Aguda (choque sobre 
DC); Síndrome de desequilíbrio de dialise; Glaucoma 
(diminuição da pressão) 
 : Hipervolemia (momentânea, 
choque);Hipocalemia (K+) – ou hipopotassemia 
 : 
 Insuficiência cardíaca descompensada (na icc o 
coração já não tem tanta força para bombear, e 
o remédio pode aumentar o trabalho cardíaco) 
 Insuficiência renal crônica (pode não liberar o 
manitol levando a hipervolemia = crise 
hipertensiva) 
DIURÉTICOS DE ALÇA 
 Atuam na alça de Henle. 
 : Inibição da reabsorção de 
Na+/K+/Cl-. 
 : Furosemida; bumetanida; ácido etacrínico. 
 : Insuficiência Cardíaca; 
Insuficiência Renal; Edema Agudo de Pulmão; 
Cirrose hepática complicada com ascite; Síndrome 
Nefrótica (proteinúria, etc.); Lesão renal por 
hipertensão; HAS refratária; etc. 
 : Hipocalemia (diminuição de 
K+);Hiponatremia; Hipotensão; Hiperuricemia 
(aumento de ac. Úrico); Hiperglicemia; alergia; etc. 
 
DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO 
 Atuam nos canais de sódio do tubo coletor. 
 : Inibir a ação e a degradação 
dos canais de Na+ (reabsorção de Na+). Também 
pode inibir a ação da aldosterona (hormônio 
responsável pelo aumento dos canais de sódio no 
tubo coletor) 
 Mais K+ no sangue = menos Na+ no organismo. 
 São os únicos diuréticos que não exigem acesso ao 
lúmen tubular para induzir a diurese. 
 : Amirolida1 e Triateno1 
 : Insuficiência Cardíaca; 
Hipertensão Arterial.; etc. 
 : Ginecomastia, diminuição da 
libido, impotência e irregularidades menstruais, 
hiperpotassemia. 
 
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS 
 Atua no contorcido distal. 
 No contorcido distal, a maior parte do sódio já foi 
reabsorvida, assim possui pouca atuação diurética 
quando usado isoladamente. 
 : Inibição da reabsorção de 
Na+/Cl- no contorcido distal (quando secretado o 
fármaco se liga ao transportador de sódio e cloreto, 
inibindo a reabsorção) 
 : Hidroclorotiazida; Clortalidona; 
Indapamida; Xipamida. 
 : Edemas; Hipertensão arterial (+ 
Diurético de alça); edema resistente (+ diurético de 
alça). 
 : Diminuição da volemia 
(usado com diuréticos de alça); Queda da resistência 
vascular periférica (vasodilatação). 
 : Hipocalemia baixa; 
Hiperuricemia (contraindicado em gota); 
Hiperglicemia (inibição da liberação de insulina); 
Hipercolesterolemia; Reações alérgicas, etc.