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DOENCA DE CROHN

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DOENÇA DE CROHN
CLÍNICA CIRÚRGICA
INTRODUÇÃO
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Doença de Crohn
DOENÇA DE CROHN
“Ileíte regional”
DII inespecífica que pode afetar qualquer segmento do trato gastrointestinal.
Dos pacientes com doença de Crohn, 15% têm doença limitada ao cólon. O processo inflamatório pode afetar todo o cólon e imitar colite ulcerativa, ou pode afetar apenas segmentos do cólon
EPIDEMIOLOGIA
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Doença de Crohn
EPIDEMIOLOGIA
Um aumento rápido da incidência da doença de Crohn ocorreu entre 1965 e 1980, e, desde então, a incidência tem aumentado a passos mais lentos. Isso se contrapõe à incidência de colite ulcerativa, que tem sido relativamente constante ao longo do tempo
Incidência : varia entre 1% e 10% por 100.000 habitantes
Distribuição bimodal de idade com picos entre as idades de 15 e 30 anos e um segundo pico, menor, entre 55 e 80 anos de idade. 
A doença de Crohn é mais comum entre os pacientes de ascendência judaica e ocorre mais frequentemente em residentes urbanos.
ETIOLOGIA
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Doença de Crohn
ETIOLOGIA
A etiologia da doença de Crohn ainda não foi determinada. 
Três teorias :
resposta a um agente infeccioso específico
uma barreira mucosa deficiente que permite maior exposição aos antígenos
uma resposta anormal do hospedeiro aos antígenos dietéticos. 
Um agente infeccioso que tem gerado algum interesse é Mycobacterium paratuberculosis, que foi isolado em até 65% de amostras de tecido provenientes dos pacientes com Crohn. 
Fatores de risco:
Uso anterior de antibióticos 
Tabagismo. Após ressecção intestinal, o risco de recidiva está bastante aumentado em tabagistas. 
Contraceptivos orais.
ETIOLOGIA
Avanços recentes na biologia molecular têm intensificado a pesquisa de fatores genéticos e mecanismos patogenéticos na doença de Crohn. Tem sido mostrado que o gene NOD2/CARD15, localizado no cromossomo 16, está envolvido na ativação do fator nuclear κB, um fator de transcrição que tem participação significativa na doença de Crohn. Genótipos específicos também podem determinar suscetibilidade, localização e comportamento da doença de Crohn.
CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS
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Doença de Crohn
CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS
APARÊNCIA MACROSCÓPICA:
A doença de Crohn é uma inflamação predominantemente submucosa caracterizada por uma parede colônica espessada. 
A mucosa afetada observada por endoscopia em geral é descrita como tendo uma aparência de pedra de paralelepípedo.
 Na doença grave, a parede do intestino pode ser totalmente coberta por envolvimento da gordura do mesentério, e estenoses podem‑se desenvolver no intestino delgado e grosso. 
A mucosa pode apresentar úlceras lineares profundas longas que lembram trilho ou garras de 
A mucosa normal pode interpor‑se entre áreas de inflamação, causando as chamadas “áreas salteadas”
CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS
APARÊNCIA MACROSCÓPICA:
CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS
APARÊNCIA HISTOLÓGICA:
Comprometimento transmural, edema submucoso, agregação linfoide e fibrose.
 A característica histológica patognomônica da doença de Crohn é o granuloma não caseoso um agregado bem formado e localizado de histiócitos epitelioides circundados por linfócitos e células gigantes 
Granulomas são encontrados em 50% dos espécimes ressecados; entretanto, o número identificado por biópsia endoscópica é bem menor.
QUADRO CLÍNICO 
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Doença de Crohn
QUADRO CLÍNICO 
Amplo espectro de gravidade, de sintomas sutis até a doença fulminante. 
A tríade característica de sintomas – dor abdominal, diarreia e perda de peso – imita a gastroenterite viral ou síndrome do cólon irritável. 
Outros sintomas podem incluir anorexia, febre e úlceras aftosas orais recidivantes. 
Os pacientes com histórico familiar de doença de Crohn tendem a apresentar‑se com doença mais extensa. 
QUADRO CLÍNICO 
Ao contrário da retocolite ulcerativa, na qual o reto invariavelmente é envolvido, 60% dos pacientes com colite de Crohn têm doença retal. Dois terços dos pacientes com colite de Crohn têm envolvimento de todo o cólon.
A doença anal, incluindo fístulas, fissuras e estenoses anais, pólipos cutâneos edematosos e erosão do anoderma, ocorre em até 30% dos pacientes com doença de Crohn do íleo terminal e em mais de 50% dos pacientes com doença colônica. 
A doença anal em um paciente com colite sugere o diagnóstico de doença de Crohn.
DIAGNÓSTICO
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Doença de Crohn
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico diferencial feito com a retocolite ulcerativa e vários agentes infecciosos. 
Como na retocolite ulcerativa, as fezes podem ser enviadas para cultura e pesquisa de ovos e parasitas.
 O diagnóstico da colite de Crohn é feito por uma combinação de características clínicas, endoscópicas e radiológicas. 
O clister opaco pode não mostrar quaisquer anormalidades na forma leve da doença, e a colonoscopia é o método de diagnóstico mais sensível.
DIAGNÓSTICO
A doença em geral tem distribuição desigual; entretanto, alguns pacientes podem apresentar mucosa granular e friável em um padrão contínuo envolvendo o cólon inteiro e o reto. 
O edema da mucosa e úlceras aftosas estão presentes na fase inicial da doença, com úlceras lineares profundas apresentando‑se na fase mais grave e estenose mais prevalente na fase da doença crônica.
Às vezes, é difícil distinguir a doença de Crohn da retocolite ulcerativa, particularmente se o reto estiver envolvido. Amostras de biópsia devem ser obtidas. Entretanto, a menos que um granuloma seja identificado, a distinção entre as duas doenças ainda pode ser difícil
DIAGNÓSTICO
Enema com contraste de ar: pode proporcionar informação útil para o diagnóstico e determinar a extensão da doença.
Achados radiológicos característicos na colite de Crohn: lesões salteadas, defeitos de contorno, úlceras longitudinais e transversas, um padrão mucoso do tipo pedra de paralelepípedo, estenose, espessamento da borda haustral e defeitos nodulares irregulares. 
Exame ao intestino delgado, êntero‑TC ou êntero‑RM devem ser realizados em todos os pacientes com suspeita de doença de Crohn ou colite ulcerosa a fim de estudar o intestino delgado. O comprometimento do intestino delgado favorece o diagnóstico de doença de Crohn
TRATAMENTO
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Doença de Crohn
TRATAMENTO
TERAPIA CLÍNICA
A cirurgia na doença de Crohn não é curativa e está reservada apenas para indicações específicas
Tal como com a colite ulcerosa, as categorias das medicações caem em grupos semelhantes (i.e., aminossalicilatos, corticosteroides, imunomoduladores e terapias biológicas). 
O tratamento divide‑se em tratamento da doença aguda de acordo com a gravidade e manutenção. 
TRATAMENTO
TERAPIA CLÍNICA
Ao contrário da colite ulcerosa, o uso isolado de tiopurinas (azatioprina, 6‑mercaptopurina) como agentes únicos não é adequado para a manutenção da remissão da doença de Crohn; no entanto, eles reduzem a doença fistulosa cutânea em 50%. Um risco notável com o uso crônico das tiopurinas é o risco de linfoma, particularmente em homens jovens. 
O metotrexato pode ser uma alternativa útil no caso da falha ou intolerância às tiopurinas.
TRATAMENTO
TERAPIA CLÍNICA
O uso dos biológicos anti‑TNF‑α revolucionou o tratamento da doença de Crohn aguda e crônica. O infliximabe e o adalimumabe são efetivos na indução e manutenção da remissão na doença moderada a grave refratária aos esteroides. Eles também mostram atividade notável na doença perianal ativa, diminuindo de modo considerável o número de fístulas. Vantagens  rapidez da eficácia clínica, medida em semanas em comparação com meses para as tiopurinas. Tal como na colite ulcerosa, surgiu debate sobre os riscos que a terapia biológica oferece em relação ao aumento das complicações pós‑operatórias após a cirurgia para doença de Crohn refratária em pacientes que estavam sendo tratados pré‑operatoriamente. 
TRATAMENTO