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ATENDIMENTO AO TRAUMA ÍVENA BOTELHO FIUZA | MEDICINA No trauma, a radiografia de tórax deve ser AP, já que o paciente está deitado na maca. ➞ Não fazer PA, nem perfil. Apenas realizar em perfil se suspeita de fratura de esterno. RADIOGRAFIA Distribuição trimodal: 50% resultado direto do trauma ➞ apneia (TCE/TRM): lesão cardíaca ou aórtica. A morte ocorre segundos ou minutos após o trauma. ➞ Lesões de aorta, coração, tronco encefálico, medula espinal, insuficiência respiratória aguda. Coração e fígado podem causar choque hipovolêmico quando lesados por grande impacto. ➞ Reduzidas por medidas de prevenção. 30% morte com potencial de cura ➞ lesões cardiovasculares e neurológicas. Ocorre em minutos até 24h. ➞. Redução com protocolo ATLS - “Golden hour”: abordagem precoce do paciente. 20% morte após 24h do trauma ➞ causas tardias. Sepse, TEP, SDMOS. ➞ Redução com boa medicina, seguimento clínico criterioso. PICOS DE MORTE TRAUMA: lesão com várias alterações estruturais ou desequilíbrio fisiológico por exposição aguda a várias formas de energia. Afeta superficialmente as partes moles ou lesa estruturas nobres e profundas do organismo. Etiologia: 1º homicídios, 2º acidentes automobilísticos. Epidemiologia: principal causa de óbito entre 1-40 anos. Maior causa de potenciais anos de vida perdidos. Sequência do atendimento ➞ garantir segurança (prioridade!). A Airway ➞ Coluna cervical + Via aérea B . Breathing ➞ Respiração C Circulation ➞ Circulação + controle da hemorragia D Disability ➞ Disfunção neurológica E. Exposition ➞ Exposição + controle do ambiente A ➞ Estabilizar coluna cervical (colar + prancha rígida); Conversar com o paciente e avaliar perviedade da via aérea. Se fonação preservada, ir para letra B, com O2. Se não, afastar corpo estranho. A base da língua pode obstruir a VA. Se VA natural não pérvia, garantir VA artificial. Suspeita de obstrução de VA: trauma penetrante no pescoço com hematoma em expansão, evidência de lesão química ou térmica, enfisema subcutâneo extenso em pescoço, trauma maxilofacial complexo, sangramento alto de VA. VA artificial: indicada se apneia, para proteção de VA em pacientes com risco de broncoaspiração, incapacidade de man- ATENDIMENTO INICIAL ➞ ATLS ter a oxigenação adequada por queda do NC, TCE grave (GCS ≤ 8), comprometimento iminente das VA - lesão por inalação, fraturas faciais ou convulsões reentrantes, incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara. Tipos de VA artificial: - Definitiva: utilizar dispositivo de VA artificial que protege a VA natural do paciente (balonete insuflável na traqueia). ➞ IOT, intubação nasotraqueal , cr icot iroidostomia cirúrgica, traqueostomia. (IOT é a via de escolha; Traqueostomia é eletiva, na maioria das vezes). - Temporária: não protege e VA. Crico por punção (geralmente útil em pacientes em apneia - emergência. Usado em crianças < 12 anos até fazer a traqueostomia); máscara laríngea e combitube. B ➞ Colocar oxímetro e monitor, garantir adequada ventilação, oferecer O2 suplementar para todos os pacientes; exame respiratório minucioso; oxímetro de pulso. 3 principais causas de óbito no trauma torácico: PNTX hipertensivo, PNTX aberto e tórax instável. C ➞ Colocar cateter vesical; avaliação hemodinâmica e controle da hemorragia (compressão das feridas sangrantes, estimar status hemodinâmico e grau de perda volêmica), iniciar reposição o mais precoce possível. O melhor meio de conter hemorragia externa é por compressão direta. Choque hemorrágico hipovolêmico: paciente pode sangrar do tórax, abdome (retroperiôneo também), pelve e/ou ossos longos. 1. 2 acessos venosos periféricos. Se não for possível, puncionar veia central (preferencialmente a femoral ➞ conduta de exceção no trauma), dissecção de safena, punção intra-óssea. Prefere-se acesso periférico, pois permite adm mais volume em menos tempo. Em < 6 anos, se não conseguir o periférico, seguir para intra-ósseo. 2. Reposição com cristalóide aquecido. Volume: um litro para adultos e 20ml/ kg para crianças. Realizar hipotensão permissiva, para não elevar demais a PA. Solução de preferência no politrauma: ringer lactato. Estimativa da perda volêmica: ATENDIMENTO AO TRAUMA ÍVENA BOTELHO FIUZA | MEDICINA D ➞ Avaliação neurológica - Escala de Glasgow, avaliação das pupilas e observar movimentos ativos. Atenção às situações em que não se pode usar a GCS: hipoxemia, hipotensão, uso de álcool, uso de drogas. Abertura ocular: resposta ao estímulo SONORO e de pressão. RESPOSTA VERBAL: não é mais “palavras inapropriadas:, mas sim “palavras” (pessoa falando palavras soltas aleatórias); sons incompreensíveis mudou para apenas "sons" . Resposta motora: não é mais “localiza a dor”, apenas “localiza. Ex: se pede para paciente apontar para o pé e ele aponta. Mudou também: “resposta de retirada em flexão” para “flexão normal” e descerebração virou “extensão” Escala de Coma de Glasgow E....➞ Avaliar paciente (despir e expor) - prevenção da hipotermia. Procurar lesões (sangrantes ou não). Hipotermia + coagulopatia + acidose metabólica = tríade da morte. Cuidado: hipotermia pode causar fibrilação ventricular. 3. Avaliar reposição volêmica - diurese. Colocar cateter vesical. Diurese: • Adulto: 0,5 ml/kg/h • Criança: 1ml/kg/h • < 1 ano: 2 ml/kg/h. Se sangue no meato, hematoma perineal, retenção urinária, fraturas de pelve: NÃO sondar!! Realizar uretrocistografia retrógrada. C las sif ica çã o: 13 - 15 ➞ L ev e 9 - 12 ➞ m od er ad o ≤ 8 ➞ in di ca do in cu ba çã o. EC G - P ( co m a va lia çã o da s pu pi las ) ➞ s ub tr air 0 , 1 o u 2 po nt os : 0 s e am ba s pu pi las r ea ge , 1 s e so m en te 1 re ag e e 2 se n ão h ou ve r re aç ão . N ão s om a! ! A pe na s su bt ra i. Solicitar exames (laboratoriais e radiológicos), FAST/ Lavado peritoneal; Introdução de cateteres (nasogástrica, foley); atenção em sangue em meato uretral, equimose perineal, sangue no saco escrotal, próstata “flutuante” ao toque retal e fratura de pelve. AVALIACAO SECUNDARIA - Sequência rápida: Etomidato (0,3 mg/kg), Succinilcolina (1 mg/ kg); - Avaliação do tubo (visualização, exame físico, capnografia). - Pode tentar até 3x a intubação. Caso sem sucesso, tentar outra forma. - Manobra de Sellick: dificulta broncoaspiração. Comprimir a traqueia contra o esôfago, colabando-o. De forma indireta, ajuda na visualização. Não pode ou não consegue entubar: distorção anatômica (fraturas), incapaz de visualizar, sangramento. → máscara laríngea ou combitubo.. - Não consigo fazer nada? Crico cirúrgica! - Se criança < 12 anos ou sufoco: Crico por punção. Crico por punção: mecanismo de “ponte”, quando eu preciso de maneira imediata da VA estabelecida. Deve ser temporária, pois não protege a VA do paciente, e pode ser usada por, no máximo, 30-45 min. Traqueostomia: utilizada em casos de fratura de laringe – rouquidão, enfisema, alteração na palpação. • Em fratura de laringe, a preferência é por IOT, mas se não houver resposta, parto para a traqueo. • Indicação absoluta de traqueostomia de urgência: lacerações abertas de pescoço com secção parcial ou total da laringe ou traqueia. • A melhor VA cirúrgica para < 12 anos é a TRAQUEOSTOMIA. IOT
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