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queimadura
· A pele é constituída por epiderme e derme;
· A epiderme é dividida em 4 camadas: Córnea, granulosa, espinhosa e basal;
· A derme continua sendo maior, mas é dividida em duas camadas: Papilar e reticular;
· Podemos classificar a queimadura de acordo com a profundidade da pele queimada: 
Primeiro grau
· Constitui uma lesão na epiderme e apresenta hiperemia, aumento de temperatura e dor;
· Ex: Queimadura do sol
segundo grau
· Na queimadura de 2o grau, podem ocorrer lesões mais superficiais (2o grau super-ficial), com lesão da derme papilar, e mais profundas (2o grau profundo), com lesão da derme reticular.
· A característica da queimadura de 2o grau superficial é a presença de bolhas, hiperemia, dor intensa e aumento da temperatura;
· Na queimadura de 2o grau profunda, há saída de secreção serosa pela ferida, o que lhe dá um aspecto brilhoso, além de ausência de bolhas, dor intensa (exposição das terminações nervosas) e cor amarelo-esbranquiçada.
terceiro grau
· Na queimadura de 3o grau, toda a espessura da pele é lesada, atingindo o tecido subcutâneo. 
· Nessa situação, encontram-se aspecto de pele necrótica (mumificada em toda espessura) ou ausência de pele, com exposição de gordura ou estruturas mais profundas (fáscia, músculos, ossos), ausência de dor, opacidade com ausência de brilho e sem saída de serosidade pela ferida e, algumas vezes, com visualização de vasos sanguíneos trombosados.
fotos
 fisiopatologia
· Quanto maior a temperatura, menor o tempo de exposição necessário para causar lesão (necrose);
· O fluxo sanguíneo para essa área cessa imediatamente em virtude da trombose dos vasos, embora os tecidos ao seu redor continuem metabolicamente ativos por horas após a lesão (zona de estase). Essa estase pode durar até 3 a 4 semanas.
· Normalmente, a profundidade de uma queimadura se define entre 48 e 72 horas. 
· Imediatamente após a lesão (entre 1 e 20 min e com pico de 12 horas), ocorre um processo inflamatório com aumento da permeabilidade capilar local, que pode durar de 2 a 3 semanas;
· Essa reação inflamatória atinge todo o organismo quando a SCQ total for superior a 30%, em razão do excesso de fatores inflamatórios circulantes.
· Com a perda da proteção e da função homeostática reguladora da pele, em queima-duras acima de 10 a 15% de SCQ, inicia-se a liberação de uma cascata de mediadores locais e do sistema nervoso central, o que causa alterações fisiológicas, como aumento da pressão capilar hidrostática, perda de líquidos e proteínas para o interstício, prejuízo da função cardíaca e supressão da resposta imune.
· Ocorre hemólise imediata de células vermelhas (8%), diminuição de 30% do seu tempo de vida e aumento da viscosidade sanguínea e da adesividade plaquetária, diminuindo sua durabilidade.
· Nos primeiros 4 dias, a perda da albumina é igual a 2 vezes o pool total plasmático do corpo.
· Por causa da perda volêmica, dentro das primeiras 36 horas, há diminuição de 30% do débito cardíaco nos pacientes com queimaduras maiores ou iguais a 50% de SCQ.
· Há aumento da ventilação máxima de 3 a 5 dias e aumento acentuado no consumo de O2 produção de CO2 e na produção de CO2;
· Há aumento de enzimas hepáticas e do catabolismo por 2 a 3 dias após o trauma, bem como aumento dos glóbulos brancos com desvio à esquerda, decréscimo de imunoglobulinas, aumento da acidez gástrica e redução do muco protetor no estômago.
diagnostico 
· Vítimas de queimaduras devem ser avaliadas quanto à cinemática do trauma para que se possa prever as possíveis lesões envolvidas no acidente.
· Assim, se houver sinais de queimadura de face, deve-se logo entubar o doente, mesmo que não haja sinais evidentes de comprometimento das vias aérea;
· A história do trauma é de fundamental importância para determinar o agente da queimadura, assim como os dados do paciente, incluindo idade e história AMPLA (pes-quisa sobre alergias, utilização de medicamentos, antecedentes mórbidos, uso de drogas, etilismo, pesquisa sobre gravidez, última refeição realizada e o ambiente em que ocorreu o acidente);
· No caso de doentes transferidos ou trazidos de outros locais, é importante saber o tratamento e os exames já realizados.
exAMES SUBSÍDIARIOS
· Assim como todo politraumatizado, na sala de emergência, exames de sangue (hemo-grama, tipagem sanguínea, lactato, toxicológico para álcool ou drogas, teste de gravidez para mulheres entre 10 e 50 anos de idade) e radiografia de coluna cervical, tórax e bacia devem ser solicitados como complemento ao exame primário;
· Quando uma vítima dá entrada nessa unidade, exames de sangue (hemo-grama completo, função renal, função hepática, eletrólitos, nível de proteínas, glicemia e hemoculturas), culturas das regiões de queimadura e das regiões nasofaríngea, axilar e perianal (swabs) e exames endoscópicos (endoscopia digestiva alta e broncoscopia) podem ser realizados de forma rotineira.
· A radiografia de tórax tem papel importante para acompanhar a evolução tanto da lesão inalatória quanto das complicações das quei-maduras durante sua evolução;
· Quando for realizado o primeiro desbridamento, o material deve ser encaminhado para exame anatomopatológico e de cultura para identificação da infecção.
CLASSIFICAÇÃO
· As queimaduras podem ser classificadas de acordo com a profundidade dos tecidos lesados. Para tanto, é preciso quantificar a superfície corpórea queimada (SCQ) de forma precisa.
· As queimaduras podem ser classificadas de acordo com a sua extensão. Essa classifi-cação permite ao socorrista definir critérios de transferência de uma vítima para a UTQ.
· Pequeno queimado é aquele com SCQ até 10% ou menos de 4% de SCQ enxer-tada (ou queimadura de 3o grau). Já o médio queimado tem entre 10 e 25% de SCQ ou 4 a 10% de SCQ enxertada (ou queimadura de 3o grau). Finalmente, o grande queimado apresenta SCQ maior que 25% ou mais de 10% de SCQ enxertada (ou queimadura de 3o grau).
conduta-tratamento-acompanhamento
· Após o estabelecimento da SCQ, o próximo passo é calcular o volume de líquidos a ser reposto.
· 4 mL cristaloide × kg peso × % SCQ = volume em 24 horas
· Obs: metade nas primeiras 8 horas e metade nas outras 16 horas
· Além da reposição, de acordo com a SCQ, devem-se lembrar das perdas insensíveis pela evaporação. Para quantificá-las, é necessário conhecer duas fórmulas:
· cálculo da superfície corpórea total (SCT): SCT (m2 ) = [4 × peso em (kg)] 90 + peso (kg) 
· cálculo das perdas hídricas por evaporação: (25 + SCQ) × SCT (m2 ) × 24 = mL/dia
· Dá-se preferência à reposição com Ringer lactato por apresentar uma constituição mais próxima da fisiológica que àquela do soro fisiológico a 0,9%. Se houver necessidade de manter o jejum, após o atendimento inicial, deve-se manter um volume de soro glicosado a 10% por meio do seguinte cálculo: 1.500 mL × SCT = volume de soro glicosado a 10%, feito de forma endovenosa, por meio da fórmula de Carvajal
· Nas crianças com até 1 ano de idade e queimadura maior de 3% da SQC, entre 1 e 1 ano e 11 meses e queimadura maior de 5% da SCQ, entre 2 e 10 anos e com queimadura maior de 10% da SCQ ou em crianças com doenças associadas, a hidratação deve sempre ser considerada.
· A resposta à reanimação volêmica deve ser monitorada pelo débito urinário. Espera-se que um lactente queimado tenha um débito urinário de 2 mL/hg/hora, enquanto uma criança deva ter débito de 1 mL/kg/hora e um adulto, de 0,5 mL/kg/hora. Todavia, esses parâmetros são apenas guias e não devem ser estanques, de modo que a avaliação clínica de vários parâmetros deve ser levada em conta para manter a reposição volêmica.
· A realização do primeiro curativo deve ser cuidadosa e feita em unidade especial, com técnica asséptica (clorexidina degermante), utilizando água corrente aquecida em grande quantidade, analgesia, remoção de restos dérmicos, ruptura de bolhas e flictenas, remoção de roupas queimadas e sujidades, tricotomia das áreas pilosas e aplicação de pomadas com antibiótico tópico, raion, gazes de rolo, algodão hidrófilo e ataduras (curativo em quatro camadas – método deoclusão, compressão e repouso). Esse curativo deve ser frouxo e “em escama”, evitando garroteamentos e comprometimento vascular, e tem o papel de absorver as secreções exsudativas e prevenir a colonização bacteriana, além de oferecer maior con-forto ao paciente por diminuir a dor e evitar oscilações de temperatura.
· Em pacientes colaborativos com pequenas áreas queimadas e queimadura de face e períneo, pode ser realizado o curativo aberto pelo método de exposição,15 utilizando arco de proteção e roupas de cama estéreis
· Nas queimaduras profundas de 3o grau que acometem toda a circunferência de um membro ou do tórax, de modo a prejudicar, respectivamente, a vascularização e a ven-tilação, deve-se realizar a escarotomia (incisão da pele até o tecido subcutâneo), com o objetivo de diminuir a constrição local
· Caso não haja contraindicação, os pacientes devem ser alimentados normalmente ou, nos casos mais graves, receber suplemento nutricional por meio de complementos e alimentação enteral e parenteral, se necessário. Em pacientes com SCQ maior que 30%, são necessárias a passagem de sonda gástrica (que é parte do atendimento inicial) e a alimentação suplementar.
· Nesses doentes, ocorre um aumento da perda de calor, da atividade adrenocortical e adrenérgica e da atividade celular. Essa medida previne a hemorragia digestiva, diminui o balanço nitrogenado negativo, minimiza as perdas proteicas, diminui o tempo de hospitalização, auxilia na reparação das áreas cruentas, mantém o crescimento normal em crianças e diminui a translocação bacteriana. Além disso, também é importante o uso de bloqueadores da secreção ácida no estômago, a fim de evitar a úlcera de Curling nos grandes queimados.
· Os pacientes com vacinação antitetânica atrasada ou com período maior que 5 anos devem ser vacinados com 3 doses. Se a vacinação foi realizada entre 1 e 5 anos de idade, apenas a dose de reforço deve ser realizada.
· O objetivo do tratamento do queimado é restabelecer a barreira cutânea e a homeos-tase. Comumente, a decisão de realizar os desbridamentos necessários em um paciente queimado somente é tomada após 48 horas do trauma, exceção feita a alguns centros nos quais o desbridamento precoce teria a vantagem de remover imediatamente todo o teci-do desvitalizado, diminuindo a resposta inflamatória sistêmica e a infecção e permitindo uma cobertura cutânea mais rápida
queimadura elétrica
· O trauma elétrico determina lesões graves que, muitas vezes, são subestimadas. Cor-rentes elétricas superiores a 1.000 volts (alguns autores acreditam em correntes superio-res a 600 volts) produzem lesão secundária à passagem da corrente, destruição tecidual nos pontos de entrada e saída, lesões por chamas secundárias à ignição, flash-burns, fraturas com contração tetânica dos músculos paravertebrais e outros traumas associa-dos;
· O dano ao tecido é determinado pela voltagem, pelo tipo de corrente, pela duração, pela resistência dos tecidos, pela área de contato e pelo caminho da corrente.
· As lesões são subestimadas porque sua evolução é lenta e decorre da lesão da íntima dos vasos, sem trombose imediata e pela presença de isquemia induzida por metabólitos do ácido aracdônico, prostaglandina e tromboxano
· Após a vítima ser completamente isolada da fonte elétrica, inicia-se uma avaliação completa com monitoração cardíaca (25 mA de uma corrente alternada que passe pelo coração pode desencadear fibrilação ventricular), acesso venoso calibroso para hidrata-ção vigorosa, imobilização da coluna, avaliação dos membros à procura de síndromes compartimentais e passagem de sonda vesical de demora para controle rigoroso da diu-rese e observação do seu aspecto.
· A reanimação volêmica não pode ser baseada apenas nas fórmulas padrão para quei-53 maduras. Deve-se manter uma diurese acima de 100 mL/hora nos adultos e entre 2 e 3 mL/kg/hora nas crianças, a fim de evitar a deposição de mioglobina originada da lesão muscular causada pela passagem da corrente elétrica. A mioglobina pode se depositar no rim e, se o aumento da reposição volêmica não atingir a diurese esperada, deve-se usar manitol 20% (25 g) na primeira hora e, nas horas seguintes, 12,5 g/hora até alcançar diu-rese de 100 mL/hora. Para diminuir a acidose e ajudar a dissolver o pigmento excretado na urina, pode-se, ainda, utilizar bicarbonato de sódio.
· A perfusão dos membros deve ser avaliada constantemente à procura de sinais de síndrome compartimental (dor, parestesia, palidez, paralisia e ausência de pulso). Nes-ses casos, está indicada a fasciotomia para liberação do compartimento e retorno da perfusão normal ao membro. Se houver restos necróticos nas feridas e nos tecidos ou nos membros desvitalizados, estes devem ser precocemente retirados e desbridados para evitar infecção local
queimadura química
· A lesão química pode resultar da exposição a agentes ácidos, básicos, orgânicos, inorgânicos ou derivados do petróleo. Os ácidos são substâncias químicas com pH entre 0 (ácido forte) e 7 (neutro) e as bases têm pH entre 7 e 14.
· As queimaduras por álcalis geralmente são mais sérias, causando necrose de liquefação, que dissolve os tecidos e tem maior poder de penetração na pele. Os ácidos causam necrose de coagulação, que forma uma barreira e impede sua penetração mais profunda.
· As queimaduras químicas são influenciadas pela duração do contato e pela con-centração e quantidade do agente químico. Por isso, deve-se remover imediatamente o produto químico. Se o produto ainda estiver seco, deve-se utilizar uma escova para remover o excesso e, depois, lavar com grande quantidade de água corrente (ducha ou mangueira) por 20 a 30 min, no mínimo, e até 2 horas, no máximo. No caso de álcalis, a irrigação deve ter um período maior, de até 12 horas. Não se devem utilizar agentes neutralizadores para as substâncias químicas, pois a reação desses produtos gera calor e causa maior dano tecidual pela exotermia.
· Nas queimaduras dos olhos, é necessário irrigar de forma contínua por pelo menos 8 horas, utilizando as lentes de Morgan (Figura 53.12). Os demais passos do tratamento não diferem daqueles realizados para as lesões térmicas (hidratação, desbridamentos e enxer-tias), tomando-se o cuidado de transferir os doentes para os centros especializados.