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Fga. MS. CAMILA PEREIRA CRFa. 5-3110-6 Estimulação Tátil Térmica Gustativa Camila C. Pereira Fonoaudióloga CRFa 5-3110-6 Doutoranda em Neuropsicologia. Mestre em Fonoaudiologia. Especialista em Motricidade Oral, Fonoaudiologia Hospitalar e Disfagia. Docente do Programa de Residência Multiprofissional pela UFMS. Sabemos que a Disfagia Orofaríngea (DO) é qualquer alteração na biomecânica da deglutição fruto de uma doença de base. Desse modo, lesão no Sistema Nervoso Central e/ou no Sistema Nervoso Periférico acometem a deglutição, onde o comprometimento motor e a sensibilidade orofaríngea diminuída são características fortemente encontradas nas Disfagias Orofaríngeas Neurogênicas. ExisteExiste a forte evidência entre déficits sensoriais e dificuldade na resposta faríngea (10), remetendo ao fato de que a entrada sensorial reduzida contribui para a resposta motora prejudicada (1). Tais relações levam aos seguintes achados: sialorreia, frequência de deglutição diminuída, tempo de trânsito oral aumentado, escape oral posterior, resposta faríngea tardia, tosse, engasgos e resíduos faríngeos. EstaEsta deficiência sensorial é um elemento fisiopatológico crítico e um alvo potencial para o tratamento das disfagias orofaríngeas em várias fisiopatologias de base. Por isso que o uso de diversas estratégias que potencializam a entrada sensorial são descritas e consideradas de extrema relevância clínica, tais como: estímulos térmicos (7), táteis (11), gustativos (9), elétricos (12) e farmacológicos (1). AAgora, para que possamos entender a importância da Estimulação Tátil Térmica Gustativa (ETTG) como estratégia terapêutica que favorece a organização central e contribui para a resposta motora, vale a pena começar pelo Homúnculo de Penfield... Para quem não conhece, este “homenzinho desproporcional” é denominado Homúnculo de Penfield, nada mais é que a representação do NOSSO CORPO no CÓRTEX. Observem que as partes do corpo são desproporcionais ao seu tamanho real, entretanto, são correspondentemente proporcionais ao tamanho da área que ocupam no cérebro. 03 Estimulação Tátil Térmica Gustativa Estimulação Tátil Térmica Gustativa 04 Humm Camila, li bem: “as áreas que são maiores no Homúnculo de Penfield são exatamente as regiões que são mais sensíveis aos estímulos”. Muito bem, nós já sabemos que para favorecer frequência de deglutição, melhorar a resposta faríngea, dentre outros, depende de uma boa entrada sensorial, correto? Então será sob esta perspectiva que norteará todas as nossas estratégias de estimulação multimodal. Em outras palavras, uma coisa é estimular o paciente com lascas de sonho de valsa (paladar), outra coisa é estimulá-lo com o cheiro do sonho de valsa (olfato), com a visão do sonho de valsa (visão), com o toque do sonho de valsa (tato) e com o barulho da embalagem sendo aberta do sonho de valsa (audição). Quando nos remetemos a Estimulação Multimodal, basicamente nos referimos aos 5 sentidos (olfato, paladar, tato, visão e audição), aonde o número de informações contida nestes órgãos dos sentidos potenciarão a entrada sensorial (imput – asensorial (imput – aferência). Estimulação Tátil Térmica Gustativa Para que haja uma resposta de deglutição (advinda do sistema nervoso central), tem que haver um estímulo, e existem muitos recursos terapêuticos disponíveis para isso. Este estímulo é captado pelos sensores periféricos (receptores contidos na região orofacial, assim como no sistema nervoso periférico) que servem de entrada, desempenhandodesempenhando um papel essencial de aferência (levando a mensagem ao SNC) para que a reintegração sensório motora aconteça, como selar um lábio e deglutir. 05 Concorda que a aferência será muito maior? Concorda que haverá maiores ativações centrais? Concorda que desse modo estaremos pintando o cérebro dos nossos pacientes? Concorda que a integração sensório motora será outra? MuitoMuito bem, estes estímulos periféricos advindos dos órgãos do sentido proporcionarão respostas motoras satisfatórias. Os movimentos serão gradativamente FACILITADOS e assim REORGANIZADOS podendo chegar em padrões normais (= melhorar o déficit) ou o mais próximo possível do normal (= contornar o déficit). Nós, fonoaudiólogos, trabalhamos com uma das mais elaboradas funções motoras que é a deglutição. A mesma é realizada várias vezes por dia e desde 1975 foi constatado que não deve ser assumida como um simples movimento reflexo (4), visto ser fortemente modulada e dependente do feedback sensorial, onde o TEMPO DE RESPOSTA é maior quando se trabalha o sensorial comparado ao motor. Estimulação Tátil Térmica Gustativa 06 É importante saber que o estímulo frio (6, 7) aplicado à cavidade orofaríngea, provoca um efeito de excitabilidade persistente nas vias motoras da deglutição, somado a isso, a condução deste estímulo é muito mais rápida, favorecendo o feedback sensorial. Outro fato importante que deve ser considerado ao selecionar o estímulo para a terapia é o sabor desagradável, ou seja, sabor que não tenha memória gustativa para o paciente. Estudos comprovaram que existe efeitos inibitórios modulatórios nas vias motoras da deglutição humana após estimulação do sabor desagradável (9). Desse modo, existe uma clara importância da modalidade de estímulo periférico na produção de efeitos facilitadores no córtex motor da faringe. Pafaringe. Para tanto, é de extrema relevância selecionar alimentos que outrora eram considerados favoritos pelo paciente. Estimulação Tátil Térmica Gustativa 07 O que estou dizendo? Em condições fisiológicas, os neurônios da deglutição recebem informações sensoriais dos receptores orais, faríngeos e esofágicos e a circuitaria central pode ser modificada por aferentes periféricos (tais como volume do bolo alimentar, textura, consistência e viscosidade), que ajustarão a sequência motora exatamente de acordo com o estímulo preparado e posteriormente deglutido (5). EntenderEntender destes conceitos que possibilitará passar de uma ETTG típica (com controle de volume – “colher melada”) para uma ETTG transitória (aumento de volume), uma vez que somente na transitória podemos progredir para um treino de via oral e finalmente iniciar o desmame da via alternativa de alimentação. EE por fim, para chegar a tão sonhada “retorno da dieta VO”, ou propiciar “fonte de prazer oral” (nos casos das doenças neuroprogressivas avançadas ou dos pacientes não responsivos com forte comprometimento cognitivo), ou melhorar a “qualidade de vida” com a redução do números de toalhinhas usadas por dia (nos casos dos pacientes sialorreicos), todos estes objetivos irão depender do conhecimento neurofisiológico de cada fisiopatologia de base unido a uma boa estuma boa estratégia terapêutica de estimulação multimodal. Eu realmente desejo que este material tenha servido para te guiar e te incentivar nesta missão tão linda de devolver sabor as vidas que Deus nos confiou. Estimulação Tátil Térmica Gustativa 08 PROIBIDA A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE MATERIAL TODOS OS DIREITOS RESERVADOS A MOTILITY ORAL® BIBLIOGRAFIAS RECOMENDADAS: 1. Alvarez-Berdugo D, Rofes L, Arreola V, Martin A, Molina L, Clave P. A compar- ative study on the therapeutic effect of TRPV1, TRPA1, and TRPM8 agonists on swallowing dysfunction associated with aging and neurological diseases. Neuro- gastroenterol Motil. 2018; 30(2):e13185. 2. Chee C, Arshad S, Singh S, Mistry S, Hamdy S. The influence of chemical gus- tatory stimuli and oral anaesthesia on healthy human pharyngeal swallowing. Chem Senses. 2005; 30:393-400. 3. Hamdy S, Jilani S, Price V, Parker C, Hall N, Power M. Modulation of human swallowing behaviour by thermal and chemical stimulation in health and after brain injury. Neurogastroenterol Motil. 2003; 15:69-77. 4.4. Jean A, Car A, Roman C: Comparison of activity in pontine versus medullary neurones during swallowing. Exp Brain Res 1975, 22(2):211-220 5. Jean A. Controlof the central swallowing program by inputs from the periph- eral receptors. A review. J Auton Nerv Syst. 1984; 10:225–233 6. Kawakami M, Simeoni S, Tremblay S, Hannah R, Fujiwara T, Rothwell JC. Changes in the excitability of corticobulbar projections due to intraoral cooling with ice. Dysphagia. 2019; 34(5):708–712. 7. Magara J, Watanabe M, Tsujimura T, Hamdy S, Inoue M. Cold thermal oral stimulation produces immediate excitability in human pharyngeal motor cortex. Neurogastroenterol Motil. 2018; 30(10), e13384. Estimulação Tátil Térmica Gustativa 09 BIBLIOGRAFIAS RECOMENDADAS: 9. Mistry S, Rothwell JC, Thompson DG, Hamdy S. Modulation of human cortical swallowing motor pathways after pleasant and aversive taste stimuli. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006; 291:G666-G671. 10.10. Rofes L, Ortega O, Vilardell N, Mundet L, Clavé P. Spatiotemporal charac- teristics of the pharyngeal event-related potential in healthy subjects and older patients with oropharyngeal dysfunction. Neurogastroenterol Motil. 2016;29(2):e12916 11. Rosenbek JC, Robbins J, Willford WO, et al. Comparing treatment intensities of tactile-thermal application. Dysphagia. 1998;13:1-9 12. Theurer JA, Johnston JL, Fisher J, et al. Proof-of-principle pilot study of oro- pharyngeal air-pulse application in individuals with dysphagia after hemispher- ic stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94: 1088-1094. Estimulação Tátil Térmica Gustativa PROIBIDA A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE MATERIAL TODOS OS DIREITOS RESERVADOS A MOTILITYORAL® E aí, gostou do conteúdo? Temos um grupo de Telegram exclusivo para alunos, onde poderão tirar dúvidas e discutir casos com a professora Camila Pereira. 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