Nefro 3 - Terapia Renal Substitutiva

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NEFRO 3
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA
● Indicação formal no estágio 5 da DRC
● Equilíbrio homeostático
● Remoção de fluídos
● Risco x benefícios em relação às modalidades
● Acesso vascular para iniciar a terapia escolhida
● Mortalidade de pacientes em diálise em 1 ano: 18%
● Risco CV do paciente dialítico no mínimo 5x maior que a população em geral.
Existem 3 modalidades de terapia renal substitutiva (TRS):
● Modalidades hemodialíticas (HD, HDD, HDF, HDN)
● Diálise peritoneal (CAPD ou DPA)
● Transplante renal (doador vivo - preemptivo ou não - ou falecido)
○ Preemptivo: transplante ocorre antes do paciente entrar em diálise.
Preparo:
● Avaliar momento adequado
● Iniciar conversa sobre TRS com TFG <20 (estágio 4)
● Atenção com pacientes de rápida deterioração da função renal
○ Diabéticos mal aderentes e mal controlados, perda de função renal >5% em 6 meses.
● Aspectos psicológicos, sociais, familiares e financeiros.
● Escolha da modalidade.
● Educação de paciente e familiares.
● Avaliação de “não diálise”, principalmente em relação a curta sobrevida (pacientes terminais).
● Preservação das veias do braço e antebraço não dominante - evitar punções, coletas de exame e
medição de PA.
● Se escolha por fístula arteriovenosa (1a escolha) - confecção de 3 a 6 meses antes do início de HD.
● Evitar drogas nefrotóxicas
● Evitar exames contrastados
● Preservar função renal residual
● Monitorar progressão da doença e indicar início de diálise no momento adequado.
○ Estágios 4 e 5: consultas 3/3 meses no mínimo.
● Manejo de fatores de risco cardiovasculares - principal causa de mortalidade
● Correção da anemia - avaliar perfil de ferro, necessidade de EPO.
● Controle do DMO - cálcio, fósforo, PTH e vitamina D.
● Ingestão proteica x desnutrição
● Controle da acidose metabólica
● Controle dos distúrbios eletrolíticos
● Controle volêmico
● Sintomatologia
○ Pode ser o indício para diálise.
Quando iniciar a terapia renal substitutiva?
● Dificuldade no manejo volêmico
● Dificuldade no manejo de potássio, fósforo, cálcio e acidose metabólica.
● Hipertensão refratária associada à hipervolemia.
● Sintomas: anorexia, náuseas, vômito, emagrecimento.
● Complicações relacionadas à uremia (ex. sangramento gástrico).
● Neuropatia - padrão sensitivo motor distal.
● Piora de status cardiológico.
● Piora de status funcional e cognitivo.
Em relação a TFG, antes recomendava-se diálise imediata em TFG <15, porém com um acompanhamento de
perto e com um paciente em boas condições clínicas, pode-se esperar mais. (TFG 7-8).
O que esperar da diálise?
● Reabilitação - melhora do status funcional do paciente (média em 3 meses).
● Reversão dos principais sintomas e sinais relacionados à uremia.
● Melhora da qualidade de vida.
● Aumento de sobrevida.
● Não previne o desenvolvimento ou progressão das complicações de outras doenças (DM, HAS)
● Risco aumento de infecções e doenças cardiovasculares, bem como maior mortalidade.
○ Principal causa de morte em pacientes dialíticos: cerebro e cardiovasculares. 2a causa:
infecção (geralmente de cateter).
HEMODIÁLISE
● Modalidade de TRS mais realizada no mundo.
● Acesso vascular:
○ Risco de infecções
○ Atenção com grupos selecionados, como cardiopatas graves (FE<30%, cardiomiopatia
dilatadas), devido ao seu perfil hemodinâmico (risco de hipotensão, stunning miocárdico,
arritmias).
■ Melhor alternativa hemodialítica nesses casos: hemodiálise diária (diálise por menos
tempo, mas mais frequente).
■ Melhor alternativa de diálise como um todo: diálise peritoneal.
○ Modificação do estilo de vida
● Compartilhamento de responsabilidade sobre o acesso vascular com o centro de cuidados.
● Perfil metabólico melhor que DP.
● Taxa de mortalidade semelhantes.
Modalidades:
● HD convencional ambulatorial
○ 3 sessões por semana, 3 a 4 horas por sessão.
● HD noturna ambulatorial
○ 3 sessões por semana, 8 a 10 horas por sessão.
● HD curta diária
○ 5 a 6 sessões por semana, 2 a 3 horas por sessão.
○ Indicado para pacientes que retém muito líquido entre sessões e cardiopatas.
○ Aumento de sobrevida, redução da hipertrofia do VE, melhor controle da hipertensão arterial,
menor ganho interdialítico, melhor controle de fósforo e potássio, taxas de sobrevida se
igualam às do transplante renal no longo prazo.
○ A melhor eficiência da diálise é nas 2 primeiras horas, então sessões diárias de 2h são o ideal.
Objetivos:
● Variam de acordo com o tempo e frequência das sessões.
○ Quanto maior o tempo e quanto mais frequente, melhores resultados.
● Maior estabilidade hemodinâmica.
● Melhor controle de volemia - paciente atinge o peso seco (peso sem acúmulo de líquidos, ou seja, sem
o ganho interdialítico)
● Melhora status cardiológico
● Melhor controle de potássio e fósforo - menos restrições alimentares.
● Reabilitação mais rápida.
● Melhora de qualidade de vida.
● Redução de mortalidade.
Acesso vascular:
● 1a opção: fístula arterio-venosa
○ É feita anastomose entre veia e arteria, de forma que a veia se “arterialize”, e as punções
sejam feitas nela.
○ Distais: radio-cefálicas. Proximais: braquiais.
● Também existe a opção de enxertos sintéticos.
● Cateteres:
○ Devem ser provisórios até a confecção de FAV/prótese de PTFE.
○ Cateteres não tunelizados (duplo lumen usados na emergência)
■ Maior risco de infecção
■ Mais trombose com perda de acesso
■ Preferência por acesso em v. jugular direita
○ Pacientes com impossibilidade de FAV/prótese: cateteres tunelizados (port-a cath)
■ Menor risco de infecção.
■ Melhor patência a longo prazo.
○ Riscos de passagem de cateter: punção arterial, pneumotórax, hemotórax, arritmia, embolia
gasosa, tamponamento pericárdico, tromboses, infecções e lesão de plexo braquial.
○ Agentes mais frequentes de infecção de cateter:
■ Gram (+): mais frequentes; S. aureus (30%), S. epidermidis (37%), Enterococcus
(16+1%).
■ Gram (-): Enterobacter (11%), Pseudomonas (7%), Acinetobacter (4%).
■ Micobactérias (2%).
● Protocolo de infecção de cateter: inicia com vancomicina (para gram+) e
ceftazidima (para gram-).
Parâmetros que podem ser ajustados nas sessões:
● Tempo de diálise
● Volume de ultrafiltrado
○ Limite: 1L/hora.
● Fluxo de sangue - dependência de um bom acesso vascular (ideal >350 mL/minuto)
● Fluxo de dialisato (ideal >500 mL/minuto)
● Temperatura
● Concentração de sódio do banho
● Potássio e cálcio no dialisato
● “Perfil” de sódio, temperatura e ultrafiltração.
Hemodiálise Adequada
● Kt/V: índice de remoção de ureia durante a sessão de hemodiálise; maior que 1,3.
● Ausência de complicações durante as sessões de hemodiálise - hipotensões, náuseas, vômitos,
prurido, bacteremia.
● Ausência de desnutrição.
● Controle da hipertensão arterial.
● Controle do metabolismo mineral ósseo.
● Melhora da qualidade de vida e reabilitação.
● Aumento de sobrevida.
HEMODIAFILTRAÇÃO (HDF)
● Poros maiores do capilar que ocasionam aumento da remoção de solutos por convecção.
● Maior remoção de fosfato.
● Remoção de b2-microglobulina, quimiocinas inflamatórias - ajuda no estado inflamatório crônico do
paciente.
● Melhor que a hemodiálise convencional, porém não é melhor que hemodiálise diária.
DIÁLISE PERITONEAL
Cateter peritoneal Tenckhoff que infunde uma bolsa de dialisato no peritônio. A membrana peritoneal é
semipermeável e muito vascularizada, então desempenha o papel da membrana do capilar da hemodiálise. O
dialisato possui componente osmótico que é responsável pela retirada de líquido.
Melhor método: noturna automatizada.
Diálise peritoneal deve ser utilizada como primeira escolha por:
● Proporcionar tempo para preparação de acesso vascular.
● Sem risco de infecção de cateter.
● Maior independência em relação a hemodiálise.
● Melhor perfil hemodinâmico em cardiopatas.
● Pacientes devem ter superfície corpórea pequena e função renal residual.
○ Porque o restante de líquido deve ser perdido através da urina na DP, que por si só não
consegue remover muito líquido.
● Pior perfil metabólico: solução tem a glicose como soluto produtor de gradiente osmótico, o que pode
serruim para diabéticos.
○ Atualmente existe bolsas com hipodestrina que é inerte no metabolismo.
● Sobrevida semelhante DPxHD.
● DURAÇÃO MÁXIMA DE 2 ANOS, porque o peritônio perde a sua capacidade membranosa, sendo
substituído por HD.