Patologia - Colo uterino

Prévia do material em texto

PATOLOGIA
Colo uterino
O colo uterino é tanto um sentinela para infecções potencialmente sérias do trato genital superior, quanto um alvo de vírus e outros carcinógenos que podem levar a um carcinoma invasivo. Sabe-se que o carcinoma cervical é o segundo câncer mais comum em mulheres.
• Inflamações – A cervicite aguda e crônica são infecções geralmente causadas por gonococos, clamídia, micoplasma e vírus herpes simples. No início da menarca, a produção de estrógenos pelo ovário estimula a maturação da mucosa escamosa cervical e vaginal e a formação de vacúolos de glicogênio intracelular nas células escamosas. A medida que estas células são eliminadas, o glicogênio fornece um substrato para aeróbios e anaeróbios vaginais endógenos (incluindo enterococos, escherichia coli e estafilococos, mas principalmente lactobacilos). A partir disso, a produção de ácido láctico pelos lactobacilos promove uma redução do pH, promovendo um estado desfavorável ao crescimento de outros organismos. Nota-se, entretanto, em caso de pH mais alto e mais alcalino causado por sangramentos, relação sexual, duchas vaginais, entre outros, reduzem a produção de ácido lático e principalmente H2O2 pelos lactobacilos, permitindo o crescimento excessivo de outros microrganismos, o que pode resultar em cervicite ou vaginite clinicamente aparente.
Instaurado o processo de inflamação cervical (principalmente aquele agudo ou crônico de cervicite), produz-se alterações reparadoras e reativas no epitélio e o desprendimento de células escamosas de aparência atípica e, portanto podem causar um resultado anormal e inespecífico no teste de Papanicolau.
• Pólipos endocervicais - Os pólipos endocervicais são crescimentos exofíticos benignos. Pode apresentar perda sanguínea ou sangramento vaginal irregular que pode levantar suspeita mais assustadora. A maioria dos pólipos surge no canal endocervical e varia de massas pequenas e sésseis a lesões grandes (5cm, podendo inclusive sofrer protrusao pelo óstio cervical). As lesões são moles, quase mucoides, compostas por um estroma fibromixomatoso que abriga glândulas endocervicais dilatadas, secretoras de muco, frequentemente inflamadas. 
O tratamento/cura é a curetagem simples ou excisão cirúrgica.
• Neoplasias pré-malignas e malignas – o câncer de colo uterino é uma forma de câncer extremamente documentada e que a triagem, diagnóstico precoce e terapia curativa incidem de maneira significativa no sentido de diminuir a taxa de mortalidade. Grande parte desse feito se dá ao teste de Papanicolaou para detectar lesões pré-cancerosas cervicais e a acessibilidade do colo uterino à colposcopia e biópsia.
A patogenia está intimamente relacionada ao HPV, isto é, os HPVs de alto risco oncogênico atualmente são considerados como fator isolado mais importante na oncogênese cervical. Sabe-se que existem 15 HPVs de alto risco oncogênico identificados, com destaque para o HPV 16 e o HPV 18 – somente o HPV 16 responde por quase 60% dos casos de câncer cervical. Ademais, alguns outros fatores de risco incluem:
· Múltiplos parceiros sexuais
· Parceiro do sexo masculino com múltiplas parceiras sexuais prévias ou atuais
· Idade precoce na primeira relação sexual
· Alta paridade
· Infecção persistente por um HPV de alto risco oncogênico, por exemplo, HPV 16 ou 18.
· Imunossupressão
· Certos subtipos de HLA
· Uso de contraceptivos orais
· Uso de nicotina.
Sabe-se que as infecções por HPV são extremamente comuns, sendo a maioria assintomática e não apresenta qualquer alteração do tecido, consequentemente não sendo detectadas no teste de Papanicolaou.SOBRE A RELAÇÃO HPV E NEOPLASIA
O HPV infecta as células basais imaturas do epitélio escamoso em áreas de ruptura epitelial ou células escamosas metaplásicas imaturas presentes na junção escamocolunar. Sabendo disso, o colo uterino, com suas áreas relativamente grandes de epitélio metaplásico escamoso imaturo, é particularmente vulnerável à infecção por HPV quando comparado com a pele e a mucosa vulva, por exemplo. Sabe-se ainda que apesar de o vírus poder infectar apenas as células escamosas imaturas, a replicação de HPV ocorre nas células escamossas em maturação resultando em um efeito citopático (“atipia cilocítica” – atipia nuclear e um halo citoplasmático perinuclear). Diante disso, para ocorrer a replicação, o HPV precisa induzir a síntese de DNA nas células hospedeiras, reativando o ciclo mitótico das células escamosas em maturação e não proliferativas (principalmente através da interferência na função do gene p53 e Rb).
Sabe-se ainda da ação das proteínas E6 (interrompe as vias de morte celular pela ligação com a p53) e a E7 (promovem o ciclo celular pela ligação a RB e suprarregulação de cíclica E). O E6 do HPV induz a degradação rápida de p53 por proteólise dependente de ubiquitina, reduzindo os níveis de p53. O E7 um complexo com a forma hipofosforilada de RB, promovendo sua proteólise pela via proteossomica, inibindo a inibição da entrada da célula na fase S do ciclo celular.
COLETA DE CP Sabendo que o HPV infecta as células escamosas (epitélio escamoso) e que na junção escamocolunar (JEC) se tem uma suscetibilidade maior a infecções, o ideal é coletar toda a JEC.
Nessa área, deve ter a presença de células escamosas e colunares (se tu conseguiste mostrar a parte glandular, é sinal que tu conseguiu mostrar a transição; se veio só escamoso, tu não chegou no epitélio glandular, então não pegou zona de transição).
· Não se deve coletar no período menstrual
O CP de colo de útero é um exame de rastreamento (ou seja, em paciente assintomático), com intuito de encontrar lesões potencialmente displásicas que podem evoluir para uma neoplasia. Além disso, áreas com ectopia podem se tornar visíveis no exame com iodo (sinal de Schiller) e ácido acético.
Em geral, o tempo médio desde a infecção por HPV até a neoplasia é de 18 anos. Em imunossuprimidos o curso é mais rápido
ACHADOS CITOLÓGICOS deve-se atentar para epitélio escamoso, uma vez que é ele a porta de infecção pelo HPV e o carcinoma de células escamosas é o tipo mais frequente de carcinoma (pode ter também adenocarcinoma).
Figura 1 - Imagem de baixo apresenta ectocérvice escamoso + endocérvice glandular + JEC. Imagem da esquerda apresenta epitélio escamoso com células normais; nota-se que as células apresentam tamanhos diferentes, mas são normais (células mais profundas que tem mais núcleo do que citoplasma). Na imagem da direita: células cilíndricas com núcleo basal (endocérvice).
No caso de infecção, pode-se ter achados histológicos de Gardnerella, tricomonas e cândida. Nesses casos, a paciente geralmente relata a presença de leucorreia e é melhor tratar antes a infecção para depois coletar o citopatológico, uma vez que o objetivo do citopatológico é ver displasias e outras alterações que podem levar ao CA.Figura 2 – Tricomonas (superior direita) e cândida (inferior direita).
Pode-se ainda perceber inclusões virais específicas, isto é, no espaço intracelular das células do exame se percebe os achados típicos de infecção viral dessas células.
No caso específico da infecção por HPV, as células tem inclusões virais intracitoplasmáticas, chamadas de coilócitos.Figura 3 – Na imagem da esquerda se tem herpes vírus simples; na direita citomegalovírus (intranucleares).
LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU A presença dos coilócitos indicam uma lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LIEBG - pessoa infectada com HPV) deve ser coletado o exame em 6 meses, pois pode ter uma eliminação espontânea (fazer isso durante 2 anos – se continuar por esse período, daí sim fazer uma biópsia).
· Em 90% das vezes o paciente vai ter eliminação espontânea do vírus em até 2 anos (para pacientes com sistema imune competente).
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRAU (LIEAG) na lesão de alto grau, diferentemente da de baixo grau, o vírus causou mutação no DNA do indivíduo infectado (podendo desativar genes supressores tumorais, inclusive). Nesses casos, não pode realizar conduta expectante e continuar fazendo exame periódicos,precisando fazer colposcopia e biópsia.Figura 4 – Biópsia em cone
Figura 5 – Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LIEBG). Coilócitos (setas) com inclusões virais intracitoplasmáticas (espaços brancos ao redor do núcleo).
Em um achado histológico normal, as mitoses devem estar restritas a camada basal, entretanto nas displasia o rimo de replicação do epitélio é muito maior (ao invés de 14 dias é de cerca de 4 dias).
“O diagnóstico de SIL (do inglês, squamous intraepithelial lesion) se baseia na identificação de atipia nuclear caracterizada por aumento nuclear, hipercromasia (coloração escura), presença de grânulos grosseiros de cromatina e variação dos tamanhos e formas nucleares.
A classificação de SIL em baixo ou alto grau se baseia na expansão da camada de células imaturas a partir de sua localização basal normal. Se as células escamosas imaturas estiverem confinadas ao terço inferior do epitélio, a lesão é classificada como LSIL; se houver expansão para dois terços da espessura epitelial, é classificada como HSIL.”
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES INTRAEPITELIAIS CERVICAIS 
· Lesão intraepitelial escamosa 
· NIC: Neoplasia Intraepitelial Cervical
· NIC I: atipias de baixo grau → HPV
· Conduta é a regressão espontânea, mas daí geralmente se faz uma recoleta - semestral ou anual
· NIC II: “desapareceu”; lesão intermediária foi tirada da nomenclatura pois havia uma grande variedade de interpretação por parte do examinador - o que era NIC II passou a ser chamado de NIC III → CA
· NIC III: atipia de alto grau; carcinoma in situ → CA 
· Objetivo do exame é ver essas lesões, porque são as que podem ser tratadas → impede evolução para um carcinoma 
OUTRAS POSSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS:
· Alterações escamosas
a) Células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásico (ASC-US)
b) Células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau (ASC-H)
c) Lesão intraepitelial de alto grau, não podendo excluir microinvasão ou carcinoma de células escamosas invasor
d) Carcinoma de células escamosas invasor
· Alterações glandulares
a) Células glandulares atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásico
b) Células glandulares atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau
c) Adenocarcinoma “in situ”
d) Adenocarcinoma invasor.