T06 - SINDROME NEFRITICA

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• Pode ser entendida como o conjunto de sinais e sintomas que surgem 
quando um indivíduo tem seus glomérulos envolvidos por um processo 
inflamatório agudo 
o Esta “inflamação” pode ocorrer de forma idiopática ousecundária a 
alguma doença sistêmica 
• Se caracteriza por perda abrupta da superfície de ultrafiltração → causa 
diminuição da excreção de pequenos solutos e da TFG e fluxo urinário 
• Quadro básico composto por hematúria, proteinúria subnefrótica, oligúria, 
edema e hipertensão arterial 
o Pode surgir azotemia, quando há queda significativa na TFG 
• Maioria é decorrente da deposição de imunocomplexos (70%) contendo 
IgG, IgM, IgA, C3 → percebidos na IF com um padrão granular 
o A minoria (30%) são casos pauci-imune → relacionados à 
positividade do anticorpo ANCA 
 
• É uma manifestação clínica importante, muitas vezes o primeiro sinal de doenças do trato urinário 
o 5-20% dos portadores de hematúria microscópica assintomática apresentam alguma afecção 
urológica relevante → 13% possuem alguma neoplasia urológica 
• Consideramos hematúria → 3 ou mais hemácias por campo de grande aumento em amostra de urina 
• Para ser patológica → o achado deverá ser persistente → ao menos 2 positivos em 3 coletas 
o Caso transitória, é considerada um achado benigno → causada por aumento da atividade física, 
febre ou coleta de urina mais concentrada 
o Caso em amostra isolada, seja visto quantidade exagerada (ex: 100 hemácias/campo) → já 
poderá ser considerada patológica → se a hematúria for macroscópica (visível a olho nu) também 
• Urina Vermelha → hematúria, hemoglobinúria ou mioglobinúria 
• Causas menos frequentes → consumo de antrocianina (beterraba e frutas vermelhas), envenenamento 
por mercúrio, rifampicina, cloroquina e fenoftaleína 
 
CLASSIFICAÇÃO 
❖ Macroscópica X Microscópica 
• A microscópica será perceptível somente na urinálise (EQU) 
• A macroscópica pode ser vista pelo próprio pcte → alterações na coloração nem sempre são hematúria 
 
❖ Glomerulares X Não-Glomerulares 
• Um método que auxilia na diferenciação é a proteinúria 
o Quando elevada (>100mg/dL ou ≥ 2+ no EQU) → representa sangramentos “altos”, associados 
a lesões glomerulares 
• Mas 20% dos casos de hematúria nefrológica não se associam a proteinúria importante 
• Análise morfológica das hemácias 
o Dismorfismo hemático indica origem glomerular 
▪ Nos casos de hematúria de origem tubulointersticial e de trato urinário o dismorfismo não 
é observado → o contorno das células fica preservado 
o A presença ou não de cilindros hemáticos é característico da hematúria glomerular 
o Caso haja coágulos na urina → provavelmente origem no trato urinário (não glomerular) 
 
 
 
❖ Na síndrome nefrítica, é o sinal mais característico → percebida no EQU, macro ou microscópico 
• Têm origem glomerular e sempre deformadas, fragmentadas e hipocrômicas → dismorfismo eritrocitário 
o Piúria, cilindros leucocitários (mostram natureza inflamatória da doença) e cilindros hemáticos 
→ indicam que a lesão é do parênquima renal 
• As hemácias migram através das fendas que surgem nas alças capilares dos glomérulos deformados → 
ao passar dos glomérulos para o sistema tubular, se deformam pelos poros estreitos 
 
 
 
• Diariamente, células epiteliais da alça de Henle secretam a “glicoproteína de Tamm-Horsfall” → ela segue 
o fluxo urinário e se deposita nos TCD e túbulos coletores 
o Origina uma superfície “pegajosa” em seu interior → diversas substâncias, partículas e células 
podem se aderir a estas proteínas, moldando um corpo cilíndrico-tubular “descamável” 
• Qualquer condição que determine a presença de elementos celulares no interior dos túbulos pode ser 
acompanhada pelos cilindros celulares no EAS 
• São classificados em função de sua composição 
o Celulares (epiteliais, hemáticos e leucocitários) → sempre patológicos 
▪ Cilindros hemáticos indicam quase sempre doença glomerular → leucocitários estão mais 
associados às nefrites intersticiais 
o Acelulares (como os hialinos) → encontrados em indivíduos normais 
 
 
 
ACELULARES 
CILINDROS HIALINOS → formados pela proteína de Tamm-Horsfall 
• Grande quantidade indica desidratação, uso de diuréticos, esforço físico ou febre; 
CILINDROS CÉREOS → cor amarelada e alto índice de refração 
• Indicam disfunção renal avançada → se formam quando o fluxo tubular é baixo; 
CILINDROS LARGOS → diâmetro bem maior, com aspecto granular 
• Formados pela dilatação dos TC, característica da IR avançada; 
 
 
 
CELULARES 
CILINDROS EPITELIAIS → células epiteliais descamadas dos túbulos, que aderem a matriz 
proteica 
• Presença indica lesão tubular renal, NTA e nefropatias tubulointersticiais; 
CILINDROS GRANULOSOS → formados por debris celulares 
• Quando acumulam o pigmento hemoglobínico modifcado, tornam-se pardo-escuros 
→ NTA é uma causa clássica 
CILINDROS HEMÁTICOS → compostos por hemácias que aderem à matriz proteica 
• Indicam lesão glomerular e são clássicos de glomerulonefrites; 
CILINDROS LEUCO/PIOCITÁRIOS → leucócitos polimorfonucleares aderidos 
• Leucócitos degenerados são piócitos. 
• Clássicos de nefrites tubulointersticiais → podem estar nas glomerulonefrites 
 
• Aparece por alterações da permeabilidade e rupturas mecânicas na parede dos glomérulos 
comprometidos 
• Há proteinúria quando os níveis de proteína são > 150 mg/ dia 
• Na síndrome nefrítica pura → não costuma atingir níveis acima de 3,5 g/dia e é não seletiva 
 
• Pelo prejuízo da superfície de filtração glomerular → devido a invasão das células inflamatórias e 
contração do espaço mesangial 
• Como há menos filtração → há retenção hidrossalina e nos casos mais graves azotemia 
 
• Anasarca → principalmente região periorbital → e HAS 
o Ambas ocasionada pela diminuição do DU, que aumenta a volemia 
• Não tão grave como o edema da síndrome nefrótica 
 
 
 
 
• Em crianças, é a causa mais frequente de GNDA → mais comum no sexo masculino (2:1) 
• A maioria (97%) acontece em países pobres → incidência entre 9,5 e 28,5/100k habitantes/ano 
o Nos países ricos a incidência apresentou queda vertiginosa nas últimas 3 décadas → < 0,5/100k 
habitantes/ano → e mais incidente em idosos 
• Tipicamente doença de crianças e adolescentes (2-15 anos) 
• Acompanha a epidemiologia da estreptococcia 
o Faixa pré-escolar (2-6 anos) para a piodermite 
o Faixa escolar e adolescência (6-15 anos) para a infecção orofaríngea 
• Incidência em familiares ou co-habitantes pode chegar a 40% 
 
❖ É uma sequela renal tardia de uma infecção anterior (piodermite 25%; faringoamigdalite 5%) por cepas 
“nefritogênicas” do Streptococcus pyogenes (HGA) 
• Infecções da pele e garganta por determinados tipos M de estreptococos precedem a doença 
o Tipos M 47, 49, 55, 2, 60 e 57 são observados após piodermite com impetigo crostoso ou erisipela 
▪ Mais comum M tipo 49 
o Tipos M 1, 2, 4, 3, 25, 49 e 12 → numa faringoamigdalite → M tipo 12 mais comum 
 
• O risco de GNDA após uma estreptococcia oscila de 5% (cepas orofaríngeas) a 25% (M49 cutâneo) 
• Período de incubação da infecção primária até a GN em si varia conforme o meio de entrada da bactéria 
o Via orofaríngea é entre a média é 10 dias → e via cutânea a média é de 21 dias 
• Proliferação difusa das células glomerulares, associadas ao influxo de leucócitos → lesões geralmente 
causadas por complexos imunológicos 
 
• Doença imunomediada que envolve supostos antígenos estreptocócicos, imunocomplexos circulantes e 
ativação do complemento em associação com uma lesão mediada por células 
• Deposição de imunocomplexos nos glomérulos → ativa cascata do complemento e gera inflamação local 
• Glomérulos são atacados por 
o Deposição de imunocomplexos circulantes, formados no plasma 
o Formação local de imunocomplexos (PRINCIPAL mecanismo) → antígenos estreptocócicos 
circulantes são aprisionados pela MBG → com ligação de anticorpos do pcte 
o Reação cruzada de anticorposanti-estreptococo produzidos pelo pcte, com constituintes do 
glomérulo 
o Alterações molelculares em antígenos do glomérulo, tornando-os imunogênicos 
 
❖ O período de latência entre a infecção e o início da nefrite é compatível com o tempo requerido para a 
produção de anticorpos e formação de complexos imunológicos 
• Os “candidatos” de estreptococos nefritogênicos são 
o EXOTOXINA PIROGÊNICA ESTREPTOCÓCICA B → uma cisteína proteinase catiônica 
o NAPIr → um receptor de plasmina associado à nefrite 
• Há indicações que a exotoxina B estreptocócica piogênica seja o principal determinante antigênico na 
maioria dos casos de glomerulonefrite pós-estreptocócica 
o Tem afinidade bioquímica pela plasmina → se liga e ativa a via alternativa do complemento 
• Os antígenos incitantes são plantados a partir da circulação no subendotelial das paredes capilares 
glomerulares → provoca formação local de complexos imunes e induz resposta inflamatória 
o Os complexos antígeno-anticorpo se dissociam, migram pela membrana basal glomerular, e se 
formam novamente do lado subepitelial da MBG 
 
MORFOLOGIA 
• Glomérulo aumentado e hipercelular 
o A hipercelularidade é causada por infiltração de leucócitos → neutrófilos e monócitos 
▪ Em casos graves, pela formação de crescentes 
• Proliferação de células endoteliais e mesangiais 
o Proliferação e infiltração são globais e difusas → envolvem todos os lóbulos de todos glomérulos 
• Edema e infiltração leucocítica obliteram as luzes capilares → pode haver edema intersticial e inflamação 
• Túbulos frequentemente contêm cilindros hemáticos. 
• Na microscopia de fluorescência → depósitos granulares de IgG, IgM e C3 no mesângio e MBG 
o Os achados da ME são depósitos elétrodensos indiviualizados e amorfos, com aparência de 
protuberâncias → no lado epitelial da membrana 
 
• A maioria é assintomática → ou tem alterações laboratoriais subclínicas (microhematúria dismórfica) 
• Os poucos sintomáticos apresentam a clínica típica → início abrupto de: 
o Hematúria → cor acastanhada, que pode ser confundida com colúria, sem apresentar coágulos 
▪ Na maioria das vezes apenas microscópica → macroscópica em 30-50% 
o Oligúria → 50% pacientes, < 200 mL/dia em 15% deles 
o Edema → bem comum, tende a ocorrer precocemente 
▪ No início é periorbitário e matutino, mas evolui para anasarca 
o HAS → encontrado em 50-90%, volume-dependente 
▪ Grave em 50% e pode evoluir para encefalopatia hipertensiva em 5% 
▪ Pode complicar com congestão volêmica → levando a edema agudo de pulmão 
 
❖ Mal-estar e sintomas GI vagos (dor abdominal e náuseas) podem ocorrer → além de dor lombar 
• Hipercalemia pode ocorrer por hipoaldosteronismo hiporreninemico → a queda da TFG resulta em 
hipervolemia, que tende a reduzir a secreção de renina 
• Função renal comprometida em 50%, podendo haver certa retenção de escórias nitrogenadas → mas 
raro ter uremia 
• Proteinúria subnefrótica é comum → 5-10% pacientes evolui para nefrótica 
o A proteinúria na faixa NEFRÓTICA é encontrada em 5% das crianças e 20% dos adultos 
 
❖ Achados laboratoriais incluem elevações de anticorpos antiestreptocócicos e declínio na concentração 
sérica de C3 e outros componentes do complemento 
• Na primeira semana dos sintomas → depressão de CH50 em 90%, bem como baixos níveis de C3 e 
níveis normais de C4 
• São relatados → fator reumatoide positivo (30-40%), crioglobulinas e imunocomplexos circulantes (60-
70%) e ANCA contra a mieloperoxidase (10%). 
 
• Qualquer paciente com síndrome nefrítica deve-se suspeitar de 
GNPE → atenção à idade 
• Diante de paciente com síndrome nefrítica 
o Avaliar anamnese + EF → busca de manifestações 
extrarrenais → rash malar, artrite, LES 
▪ Se não encontrar, avaliar o algoritmo da GNPE 
 
❖ A confirmação requer evidencias de infecção estreptocócica → dosagem quantitativa de anticorpos anti-
exoenzimas estreptocócicas, uma vez que a cultura pode dar falso-negativo 
o GNPE pós-faringoamigdalite → anticorpo mais encontrado é o ASLO, seguido pelo anti-DNAse B 
o ASLO se eleva 2-5 semanas após a infecção, decaindo ao longo dos meses 
▪ Na GNPE-pós-impetigo → ASLO costuma ser negativo em > 50% 
• Existem oxidases no tecido subcutâneo que inativam esta exoenzima estreptocócica → não da tempo 
de o sistema imune se “sensibilizar” contra tal antígeno 
• Usar anti-DNAse B, detectado em 70% → seguido pelo anti-hialuronidase 
 
❖ STREPTOZYME TEST →teste rápido que detecta anticorpos contra todas as exoenzimas estreptocócicas 
• Confirma ocorrência de infecção estreptocócica recente → sensibilidade 95% faringo e 80% piodermo 
 
❖ Dosagem do Sistema Complemento (C3 e CH50) → está baixo no decorrer da GN → dentro de 8 semanas 
se normaliza uma vez que a GNPE é autolimitada 
• Se depois das 8 semanas persistir baixo pensar em diagnóstico diferencial de GN Crônica 
 
BIÓPSIA RENAL → apenas indicada nos casos atípicos que sugiram outra 
glomerulopatia → segundo a SBP ➔ 
• MO → padrão de glomerulonefrite proliferativa difusa 
o Mais de 50% dos glomérulos com infiltrado → neutrófilos e 
mononucleares invadindo o mesângio e alças capilares 
• IF → padrão granular dos depósitos de Ig e C3 
• ME → encontra-se nódulos subepiteliais densos (corcovas), formados por depósitos de imunocomplexos 
 
• Medidas de suporte → controle da hipertensão, edema e diálise quando necessária → repouso durante 
fase inflamatória aguda 
• Controle da congestão volêmica → restrição de água e Na+ 
o DIU de ALÇA → trata o edema, congestão volêmica e HAS 
o Se PA não for controlada → uso de anti-hipertensivos como BCC (nifedipina), vasodilatadores 
(hidralazina) ou IECA (captopril) 
▪ Encefalopatia Hipertensiva → nitroprussiato de sódio 
• HEMODIÁLISE → caso síndrome urêmica ou para tratar congestão volêmica grave refratária 
• ANTIBIÓTICO → não muda o prognóstico da GNPE, mas é indicada na GNPE com evidência de 
colonização persistente pelo estreptococo beta hemolítico do grupo A 
o Eliminar as cepas nefritogênicas para evitar possível recidiva futura 
o Harrison → todos os pacientes, assim como seus co-habitantes, devem receber tratamento 
antibiótico para a infecção estreptocócica – Diferente das outras literaturas 
 
PROGNÓSTICO 
• 90% recuperam completamente o volume urinário em até 7 dias → oliguria deve acabar em < 72h 
• Sintomas congestivos costumam melhorar em 1-2 semanas 
• Hematúria microscópica pode persistir por 1-2 anos, e proteinúria por 2-5 anos 
o A resolução da hematúria e proteinúria nas crianças ocorre de 3 a 6s após o início da nefrite 
• HAS e hematúria macroscópica se resolvem em até 6 semanas 
• Hipocomplementemia costuma terminar em até 8 semanas 
• 1-5% pacientes podem evoluir para formas mais graves de lesão glomerular 
• Proteinúria na faixa nefrótica é sempre importante fator no paciente com história prévia de GNPE 
• Idosos prognóstico pior → alta incidência de azotemia, proteinúria nefrótica e DRT 
 
• Pode ser causada por endocardite bacteriana subaguda 
o Infecções supurativas crônicas (abscessos viscerais, empiemas cavitários, osteomielite) 
o Shunt ventriculoperitoneral infectado 
o Pneumonia por micoplasma, hepatite viral e mononucleose infeciosa 
• Imunocomplexos circulantes tem importante papel na patogenia 
o Com depressão persistente dos componentes do complemento 
o E níveis elevados de fator reumatoide e crioglobulinas circulantes 
• Controle adequado da infecção costuma resultar em melhora dos sinais de inflamação glomerular 
• A glomerulonefrite pós-infecciosa devido a infecções estafilocócicas difere, por vezes → produzindo 
depósitos imunes contendo IgA em vez de IgG 
 
• Doenças multissistêmicas podem gerar GN aguda → LES, Púrpura de 
Henoch-Schonlein, poliartrite Microscópica, Granulomatose de Wegener, 
doença de goodpasture, doença de Berger, etc 
 
• Caracterizada por vasculite de pequenos vasos → com artralgias, púrpura 
cutânea, sintomasabdominais 
• É uma doença da infância, embora alguns casos em adultos 
• Há imunocomplexos circulantes contendo IgA, mas nenhum agente 
infeccioso ou alérgeno definido como fator etiológico 
• Níveis séricos de complemento normais 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Comprometimento cutâneo → exantema macular que coalesce p/ lesões purpúricas em tornozelos, 
pernas, braços e nádegas 
o Pode ter vasculite dos pequenos vasos com vasculite leucocitoclástica com deposição de IgA 
• Sintomas GI → cólicas, diarreias, vômito, melena e diarreia sanguinolenta 
• Pode ter artralgia nos joelhos, punhos e tornozelos 
• Histopatologia RENAL → semelhante à da nefropatia por IgA 
 
TRATAMENTO 
• NÃO tem tratamento comprovado 
• Pacientes com manifestações abdominais graves são tratados com corticóides 
• Maioria tem recuperação completa → aqueles com manifestações nefríticas ou nefróticas mais graves e 
lesão glomerular mais grave na biópsia renal tem prognostico desfavorável à longo prazo 
 
• Doença de Berger 
• Glomerulopatia primária mais frequente → acomete mais homens (2:1), asiáticos, e entre 10-40 anos 
• Diferenças geográficas → prevalência de 30% na costa asiática e do Pacífico e 20% no Sul da Europa → 
mais baixa na Europa setentrional e América do Norte 
o A nefropatia por IgA é predominantemente uma doença esporádica → foi constatado que a 
suscetibilidade tem componente genético, dependendo de “efeitos fundadores” 
 
• Pode ser idiopática ou considerada uma forma monossintomatica da púrpura de henoch-schönlein 
o A púrpura é clinicamente diferenciada pelos sintomas sistêmicos, idade mais jovem, infecção 
precedente e queixas abdominais 
• A nefrite lúpica tipo II (nefrite mesangial) é a única que cursa com intensa deposição de IgA no mesângio 
→ diferenciada pela presença de consumo de complemento 
o Harrison → Hematúria episódica associada ao depósito de IgA no mesângio 
 
❖ A origem parece ser um descontrole dos mecanismos que regulam a produção de IgA → em resposta a 
algum estímulo ambiental (que inclusive pode ser crônico) 
• 50% apresenta elevação considerável dos níveis de IgA séricos 
• Maioria idiopática, mas pode decorrer de → cirrose hep, doença celíaca, dermatite herpetiforme, HIV 
 
PADRÃO HISTOLÓGICO 
• Deposição mesangial difusa de IgA → em menor escala IgG e C3 
o Há uma celularidade mesangial e expansão da sua matriz 
• A síntese de IgA1 subglicosilada resulta na exposição de N-acetil-galactosamina nas dobradiças da IgA1 
truncada → N-acetil-galactosamina é reconhecida por anticorpos IgG ou IgA1 
o Isso leva à formação de imunocomplexos na circulação ou in situ após a deposição de IgA1 
galactose-deficiente 
▪ Na nefropatia secundaria, os depósitos podem ser encontrados sem proliferação celular 
• Alguns pctes desenvolvem crescentes → que pode evoluir pra GNRP 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
❖ HEMATÚRIA MACROSCÓPICA RECORRENTE 
• Episódios recorrentes de hematúria macroscópica, de 2-6 dias → 40-50% dos casos, crianças e jovens 
o Maioria assintomática → sintomáticos podem ter febre baixa, mialgia, astenia, dor lombar, disúria 
• O grupo com hematúria macroscópica é o que tem o melhor prognóstico 
• Os episódios de hematúria macroscópica podem se associar a LRA reversível → lesão tubular pela 
toxicidade da Hb e a formação de cilindros hemáticos que obstruem o túbulo 
 
❖ HEMATÚRIA MICROSCÓPICA PERSISTENTE 
• Acontece em 30-40% pacientes, com ou sem proteinúria subnefrótica 
o Em 25% desses também há hematúria macroscópica 
• Esse grupo tem prognóstico pior → persistência da hematúria indica que a injúria glomerular é constante 
• Costuma ocorrer em pacientes mais velhos 
 
❖ SÍNDROME NEFRÍTICA CLÁSSICA → HAS, edema, oligúria e até retenção azotêmica → 10% 
 
❖ SÍNDROME NEFRÓTICA → 10% podem ter 
• A proteinúria também pode aparecer pela primeira vez em uma fase tardia da evolução da doença 
 
DIAGNÓSTICO 
• No EQU → hematúria de padrão glomerular (dismorfismo, cilindros hemáticos) 
o É comum associação com proteinúria, mas é leve 
• Complemento sérico → normal 
• Níveis de IgA sérica estão aumentados em 50% casos 
• Biopsia da pele do antebraço revela depósitos capilares de IgA em 50% 
o Se tiver aumento de IgA sérico e depósito nos vasos do antebraço de um pcte com hematúria 
recorrente → provavelmente tem depósito mesangial 
o Biópsia renal mais direcionada para um prognóstico do que um diagnóstico 
• Fora essa exceção, o diagnóstico só pode ser estabelecido pela biópsia 
• Indicação → hematúria com proteinúria > 1g/dia, sinais de síndrome nefrítica ou IR 
 
TRATAMENTO 
• É uma doença benigna para a maioria → 60% permanece assintomático, com estabilidade da função 
renal a longo prazo 
o 40% evolui para IR → raro, mas pode evoluir pata IR terminal 
o 4% tem remissão completa da doença, sem complicações futuras 
• Para maioria dos pacientes não é indicado tratamento específico 
• Corticoides para melhorar proteinúria e IECA, BRA, estatinas para prevenir progressão da lesão 
o Prednisona 2 mg/kg em dias alternados por 2-3 meses, reduzindo-se paulatinamente para 20-
30 mg/dia por 6 meses 
o Associa ciclofosfamida para aqueles com Cr > 1,5 e doença progressiva apesar da corticoterapia 
 
• Surge como consequência de doença sistêmica ou evolução de uma glomerulopatia idiopática 
o GNPE, LES, Doença de Goodpasture, Púrpura de Henoch-Schonlein, GN crescente idiopática... 
• Esse paciente desenvolve síndrome nefrítica que logo evolui para falência renal de curso acelerado e 
fulminante (necessidade de diálise) 
• Sem tratamento precoce, evolui para esclerose de quase todos os glomérulos, com fibrose 
tubulointersticial em semanas ou meses 
 
• Pode ser de início abrupto ou subagudo seguido de curso acelerado 
• Oligúria costuma ser marcante, podendo evoluir para anúria 
o Em muitos os únicos sintomas são os da síndrome urêmica → quando TFG < 20% e crs > 5mg/dl 
• Na biopsia → clássico é encontrar crescentes em > 50% dos glomérulos 
❖ Crescentes → formações expansivas na Cápsula de Bowman, que rapidamente invadem o espaço das 
alças glomerulares, desestruturando a arquitetura do corpúsculo de Malpighi 
o Formados pela migração de monócitos das alças lesadas para o interior da cápsula de Bowman 
o A passagem do fibrinogênio e conversão em fibrina da sustentação e crescimento da estrutura 
o Depois, migram fibroblastos do interstício periglomerular para o espaço capsular → o crescente 
celular se converte num crescente fibroso, com perda glomerular irreversível 
 
• Padrão-ouro é a BIÓPSIA renal com IF 
• GNRP Tipo I → IF demonstra padrão LINEAR dos AC depositados na MBG 
o Tipo II → padrão GRANULAR 
o Tipo III → pouco ou nenhum depósito imune 
• Existem os exames sorológicos 
o Anticorpo anti-MBG → elevado no tipo I 
o C3 e CH50 (complemento sérico) → diminuído no tipo II 
o ANCA → positivo no tipo III (AC anticitoplasmático de neutrófilo) 
 
• O tipo mais raro de GNRP é o associado aos anticorpos anti-membrana basal glomerular 
• Ocorre por autoanticorpos específicos contra a cadeia -3 do colágeno tipo IV, encontrada apenas na 
MBG e nos alvéolos pulmonares 
• O ataque desses AC à MBG desencadeia um processo inflamatório grave → que se manifesta com 
(Síndrome de Goodpasture) ou sem (GN Anti-MBG Primária) um quadro de pneumonite hemorrágica 
 
• Acomete mais homens (6:1) jovens → relação com tabagismo e infecção respiratória recente 
o Também associada a fator genético HLA-DR2 
• Hemorragia pulmonar precede a glomerulite por semanas-meses → hemoptise é sintoma predominante 
• RX TÓRAX → mostra infiltrado alveolar bilateral difuso (corresponde à hemorragia bilateral generalizada) 
• No teste de difusão do CO → há aumento da difusão → forma de diferenciar de outras patologias 
pulmonares 
o Há aumento da difusão desse gás pela presença de hemácias nos alvéolos → Hb capta o CO 
• Pode haver anemia microcítica hipocrômica por conta da perda deferro para os alvéolos 
 
❖ Se manifesta como GNRP clássica → a de evolução mais fulminante e pior prognostico 
• Pesquisa do ANTI-MBG → positiva em > 90% 
o 40% pacientes podem ter ANCA + também → pode indicar coexistência de vasculite sistêmica 
• Biópsia → padrão linear na IF e > 50% dos glomérulos com crescentes 
 
• Acomete mais mulheres de 50 a 70 anos 
• Só apresenta quadro renal, que é idêntico ao de GOODPASTURE 
 
TRATAMENTO 
• Deve ser iniciado precocemente → se não, 80% evoluem para rins em estágio TERMINAL → 
necessitando de dialise ou transplante 
• É baseado na Plasmaférese diária até a negativação do Anti-MBG no soro 
o Associa Prednisona (1mg/Kg/dia) e a um imunossupressor (ciclofosfamida 2mg/kg/dia) 
• Se o tratamento for iniciado antes da creatinina ultrapassar 5 mg/dl, o prognóstico é bom → sobrevida 
renal de 90% 
 
• Pode ser idiopática (rara), infecciosa/pós-infecciosa ou secundaria a doença sistêmica 
• Quadro clínico típico de uma GNRP clássica → mas com diminuição do complemento sérico 
o E Anti-MBG e ANCA negativos 
• Biópsia Renal → IF mostra padrão GRANULAR, com depósito IgG e C3 
• Tratamento é com corticoide em pulsoterapia e imunossupressor 
 
• Corresponde a metade dos casos de GNRP → mais frequente em homens idosos 
o Pode ser idiopática ou fazer parte de uma vasculite sistêmica do tipo poliarterite microscópica ou 
granulomatose de wegener 
• Clínica é similar as demais, a não ser a presença eventual de vasculites 
• Pesquisa do ANCA → presente na maioria, geralmente em altos títulos 
• O ANCA representa qualquer anticorpo que se ligue ao citoplasma de neutrófilos humanos 
o Caso se concentrar na região perinuclear do neutrólifo → p-anca → mieloperoxidase → idiopática 
o Caso se distribui de forma homogênea pelo citoplasma → c-ANCA → proteinase 3 
• Biópsia → GN proliferativa focal e segmentar com áreas de necrose fibrinóide e crescentes em > 50% 
glomérulos → SEM imunodepósitos 
• Tratamento é com corticoide associado a imunussupressor 
 
 
• Em grupo de pacientes com vasculite de pequenos vasos (arteríolas, capilares e vênulas; raramente 
pequenas artérias) e glomerulonefrite → têm anticorpos séricos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) 
o Os anticorpos são → antiproteinase 3 (PR3) ou antimieloperoxidase (MPO) 
▪ São produzidos com ajuda das células T e ativam os leucócitos e os monócitos → lesionam 
as paredes dos pequenos vasos, atraindo mais leucócitos e exacerbando a inflamação 
• A granulomatose com poliangeíte, poliangeíte microscópica, síndrome de Churg-Strauss e a vasculite 
limitada ao rim pertencem a esse grupo → são ANCA-positivas 
• Se apresentam como glomerulonefrite pauci-imune, com depósito de imunocomplexos em pequenos 
vasos e capilares glomerulares. 
• Cada uma delas apresenta algumas características clínicas próprias, mas a maioria não permite prever 
a recidiva nem a progressão → e em geral são tratadas da mesma maneira 
o Inclui glicocorticoides e ciclofosfamida ou rituximabe 
 
• Doença autoimune caracterizada pela inflamação dos vasos sanguíneos devido a uma vasculite → causa 
mudanças nas paredes dos vasos sanguíneos e inflamação das paredes vasculares 
o Prevalência entre 1/42.000 e 1/6.400 hab → incidência anual entre 2 e 12 casos por milhão 
o Ambos os sexos são afetados → idade média dos sintomas é 40 anos 
• A causa da doença ainda não é conhecida 
• Pode ter relação com uma reação autoimune → o organismo ataca o anticorpo ANCA, responsável 
neutralizar toxinas do corpo 
 
SINAIS E SINTOMAS 
• Os sintomas podem surgir repentinamente ou de forma gradual 
• Na maioria → envolvem o TRS, nariz, seios paranasais, ouvidos e traqueia 
o Congestão nasal com crostas no interior e ao redor do nariz → pode ter secreção sanguinolenta 
o Sinusite e dor sinusal, rouquidão; 
o Inflamação no ouvido (otite média), geralmente com dor e, ocasionalmente, perda de audição; 
• Dificuldade em respirar, tosse (ocasionalmente hemorrágica); 
• Dor na caixa de voz (laringe) e respiração ofegante. 
 
TRATAMENTO 
• Tratada com corticosteroides (prednisona) para suprimir a inflamação 
• Combina ao uso de imunossupressores → ciclofosfamida, metotrexato, rituximabe ou azatioprina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Constituída de um anel de tiazolidina ligado a um anel β-lactâmico 
• Inibe as transpeptidases e interfere na biossíntese dos pepitideoglicanos → formam a parede celular das 
bactérias, dando estabilidade mecânica 
o Essa inibição causa formação de esferoblastos e rápida ocorrência de lise 
 
TIPOS DE PENICILINA E ATIVIDADE ANTIMICROBIANA 
• Benzilpenicilina (penicilina G) e congêneres, incluindo fenoximetilpenicilina (penicilina V) 
• A benzilpenicilina é ativa em grande variedade de microrganismos → fármaco de muitas infecções 
o Desvantagens → má absorção pelo sistema digestório e sucetibilidade as betalactamases 
• Penicilinas semissintéticas → com diferentes cadeias laterais ligadas ao núcleo 
• Penicilinas resistentes às betalactamases (meticilina, 4 flucloxacilina, temocilina) e penicilinas de amplo 
espectro (ampicilina, amoxicilina) 
o Amoxicilina/ticarcilina pode ser combinadas com ácido clavulânico → inibidor de betalactamases 
• Pivmecilinam é um profármaco do mecilinam, que também apresenta amplo espectro de ação 
 
RESISTÊNCIA 
• Bactéria pode ser intrinsecamente resistente, por diferenças na estrutura de ligação a penicilina 
• Ou adquirir resistência pelo desenvolvimento de ligantes de penicilina com menor afinidade para atb 
o Gram + → produzem grande quantidade de β-lactamases, que inativam alguns antibióticos 
o Gram – → tem estrutura com cápsula → quase impenetrável para alguns atb 
▪ Não possuem tanta quantidade de β-lactamases → atb hidrofílicos conseguem entrar 
• Bombas ativas de efluxo ajudam a resistência → mandam o atb para fora antes que possa atuar 
 
• A absorção oral das penicilinas varia → depende de sua estabilidade em meio ácido e sua adsorção às 
partículas alimentares no intestino 
o As penicilinas também podem ser administradas por meio de injeção IV 
o Existem compostos p/ injeções IM → ação prolongada, como benzilpenicilina benzatínica 
• As penicilinas são amplamente distribuídas pelo corpo → penetram nas articulações, cavidades pleural 
e pericárdica, bile, saliva, leite e através da placenta 
o Lipoinsolúveis → não penetram nas células dos mamíferos 
▪ Apenas atravessam a barreira hematoencefálica se as meninges estiverem inflamadas 
• Eliminação → 90% de eliminação renal, tendo ½ curta, geralmente 30-90min 
o A meia-vida plasmática curta é um problema no uso clínico da benzilpenicilina → mas por impedir 
a síntese da parede celular, a exposição intermitente e não contínua pode ser vantagem 
 
EFEITOS ADVERSOS 
• Estão relativamente isentas de efeitos tóxicos → exceto convulsões quando adm via intratecal 
• Hipersensibilidade causada pelos compostos degradáveis da penicilina → se combinam com as proteínas 
do hospedeiro e se tornam antigênicos 
o Erupções e febre são comuns, um tipo tardio de doença do soro ocorre raramente 
o Choque anafilático agudo raro 
• Quando VO, em especial as de amplo espectro, alteram a flora bacteriana do intestino → pode estar 
associado a distúrbios do TGI e suprainfecções por outros microrganismos resistentes