GLOMERULOPATIAS SECUNDÁRIAS

Prévia do material em texto

• Principal causa de DRC nos EUA e a segunda principal causa no Brasil; 
• Risco de desenvolver a ND é semelhante no diabetes tipo 1 e 2 → prevalência no 2 é maior; 
• Os mecanismos de comprometimento renal na DM1 e DM2 são os mesmos; 
 
• Os glomérulos são os principais alvos renais do DM → progressão lesa outros segmentos; 
 
LESÃO GLOMERULAR 
• Iniciada 2 anos após diagnóstico do DM → alterações mais precoces: 
o Espessamento da MBG; 
o Hipertrofia glomerular, associada à nefromegalia; 
▪ O espessamento da MBG e hipertrofia glomerular acontece em quase todos os 
diabéticos → não é prenúncio de evolução para glomeruloesclerose 
• Hipertrofia relacionada a hiperfiltração → glomérulos aumentam pelo 
alongamento das alças capilares 
o Expansão mesangial acelular, com material amorfo eosinofílico PAS 
positivo; 
▪ Marcador de nefropatia diabética → um subgrupo de pacientes 
evolui causando colapso e distorção dos capilares glomerulares; 
o Proteinúria causada pela violação da barreira de filtração, com redução 
e distorção dos podócitos 
• Correlação direta entre expansão do mesângio e TFG 
• A organização intraglomerular dos depósitos mesangiais PAS positivos 
determina 2 histologias 
o Glomeruloesclerose difusa → distribuição homogênea; 
o Glomeruloesclerose nodular → ocorre sob a forma de nódulos 
intercapilares (nódulos de Kimmelstiel-Wilson) 
▪ Esses nódulos são específicos da ND → estão em 25% dos casos 
 
LESÃO TUBULOINTERSTICIAL E VASCULAR 
• Glomeruloesclerose diabética cursa com isquemia tubulointersticial → leva a 
fibrose intersticial e atrofia tubular → que favorece necrose da papila renal; 
• Lesão de Armanni-Ebstein → quase sempre patognomonica → acúmulo de glicogênio e vacuolização 
das células da AH e TC; 
• Arteriosclerose hialina → associada com DM2 → espessamento da parede arteriolar por material hialino, 
decorrente do acúmulo de proteínas extravasadas do plasma → contribui pra isquemia glomerular 
o Ao contrário da arterioloesclerose renal hipertensiva (exclusiva de artérias interlobulares e 
arteríolas aferentes), na nefropatia diabética a lesão afeta também as arteríolas eferentes; 
 
• Com o tempo → perda progressiva de glomérulos por esclerose global + isquemia + fibrose 
tubulointersticial → rins terminais; 
 
 
FASE I – HIPERFILTRAÇÃO → PRÉ-NEFROPATIA 
• Depois do início da DM, ocorre aumento da TFG → nefromegalia e glomérulos e túbulos hipertrofiados 
o TFG varia entre 120-170mL/min → maior na DM1 que na DM2; 
• Mesmo após evolução, rim continua aumentado → também se nota espessamento da MB; 
• As alterações hemodinâmicas e estruturais dependem do controle glicêmico 
• Apenas 20-40% evoluem para a fase II ao longo de 10 anos → não é preditora de ND; 
 
FASE II – MICROALBUMINÚRIA FIXA → NEFROPATIA DIABÉTICA INCIPIENTE 
• Marca o início da nefropatia diabética propriamente dita; 
• Albumina entre 30-300mg/dia ou entre 30-300mg/g de creatinina em amostra urinária isolada; 
o O resultado deve se repetir em pelo menos 2/3 amostras, colhidas em 3-6 meses 
• Indica lesão glomerular visível a MO pela presença de expansão acelular da matriz mesangial 
• Rastreio de microalbuminúria feito por técnicas de radioimunoensaio ou ensaio imunoenzimático 
o EAS só detecta quando a excreção é de albumina é > 300 mg/24h 
 
❖ RASTREIO DA NEFROPATIA DIABÉTICA 
• Indicado para DM1 > 12 anos de idade a partir de 5 anos do diagnóstico 
o E para todos com DM2 já no momento do diagnóstico 
• Dosar creatinina sérica e calcular TFG; 
• Coletar EAS → proteinúria na ausência de hematúria e cilindros celulares indica ND já na fase 3 
• EAS negativo para proteinúria → pesquisar microalbuminúria → se positiva, repetir exame 3x 
o Se negativo → rastreio anual com cálculo TFG + dosagem de microalbuminúria; 
 
 Microalbuminúria pode ser quantificada por 
o Urina coletada por 24h e dosagem > 30mg; 
o Urina coletada pela manhã com razão de Alb/Cr > 30 mg/g 
▪ Mais simples, e considerado método de escolha 
• A microalbuminúria aumenta 5x a mortalidade cardiovascular – perfil lipídico desfavorável; 
o No DM1 → representa existência de nefropatia; 
o No DM2 → sinal de disfunção endotelial sistêmica; 
 
FASE III – A PROTEINÚRIA “MANIFESTA” → NEFROPATIA DIABÉTICA DECLARADA 
• Albuminúria superior a 300mg/24h em duas dosagens 
o A proteinúria tende a progredir rapidamente, podendo alcançar níveis nefróticos em poucos anos; 
• TFG começa a cair pela glomeruloesclerose característica dessa fase → queda da TFG 12mL/min/ano 
• Observa-se aumento de HAS, mesmo antes da azotemia; 
• Clinicamente já se nota edema periférico 
o Edema generalizado e proteinúria > 3,5g/dia – síndrome nefrótica 
• Retinopatia presente nessa fase em 90% dos DM1 e 60% tipo 2 
• Hipoalbuminúria incomum neste contexto → por não ser uma condição inflamatória, e o fígado compensa 
• Biópsia renal indicada sempre que houver indícios que pode não ser diabética: 
o Proteinúria encontrada antes de 5 anos do diagnóstico de DM 1 
o Houver hematúria dismórfica e/ou cilindros celulares (hemáticos e/ou leucocitários) no EAS 
o Ausência de retinopatia diabética. 
o Rins de tamanho reduzido 
o Insuficiência renal de rápida evolução. 
 
 
 
FASE IV – FASE AZOTÊMICA → IRC E UREMIA 
• TFG < 40mL/min → aumento da creatinina sérica → início da fase azotêmica; 
• Ocorre 4-6 anos após início da proteinúria declarada; 
o Não tem como evitar ou retardar a evolução para síndrome urêmica e rins terminais 
• Há necessidade de diálise ou transplante em 2-3 anos; 
 
FATORES METABÓLICOS 
❖ Hiperglicemia crônica → resulta na glicosilação não enzimática de proteínas plasmáticas e teciduais → 
inicialmente reversível 
• Origina proteínas glicosiladas que sofrem rearranjo e se tornam produtos glicosilados avançados 
o Podem causar dano tecidual por reatividade com outras proteínas, modificando estrutura/função 
o Ou pela ativação de linhagens celulares → cél. endoteliais, fibroblastos, mesangiais e macrófagos 
• Justifica a expansão da matriz mesangial → cel. Mesangiais ativadas produzem excesso de substância 
• A albumina glicosilada consegue induzir as lesões da nefropatia diabética → espessamento da MBG 
o Anticorpos antialbuminemia glicosilada previnem as lesões → assim como adm de 
aminoguanidina (inibidor da glicosilação proteica) 
 
❖ Dislipidemia → não se sabe o mecanismo, mas é um ciclo vicioso autoagravante 
❖ Sorbitol → glicose que penetra nas células é parcialmente convertida em sorbitol 
• A hiperatividade da enzima conversora aldose redutase é envolvida em algumas patogêneses; 
❖ Citocinas e hormônios → o TGF-beta (fator de crescimento transformador) é aumentado na ND 
o Contribui para proliferação mesangial e síntese de colágeno nos glomérulos 
❖ Angio II → estimula a produção de colágeno → uso de IECA/BRA reduz a progressão da ND 
❖ Pró-renina → parece ter papel patogênico na DM1 principalmente em crianças e adolescentes 
o É inadequadamente secretada pelas cels do aparelho justaglomerular no DM1 
 
FATORES HEMODINÂMICOS 
• Hiperfluxo renal → papel na progressão da ND 
• TFG > 125mL/min → quanto maior, mais chance de ND 
 
❖ Hiperfiltração glomerular nos diabéticos depende da hiperglicemia → revertida com controle glicêmico 
• Mais glicose absorvida → mais sódio e água absorvidos → aumento da volemia → liberação de peptídeo 
natriurético atrial → dilatação da arteríola aferente → aumenta fluxo e natriurese 
o Surge hipertensão intraglomerular que pode induzir glomeruloesclerose → perda de néfrons 
▪ Depois ocorre hiperfiltração compensatória nos remanescentes e acelera o processo 
• IECA e BRA previnem e reduzem pressão intraglomerular dilatando arteríola eferente; 
 
FATORES GENÉTICOS 
• Risco de ND aumenta de 30 pra 70% em diabéticos tipo1 
• Negros e índios com DM2 tem mais chance que caucasianos 
 
 Fatores De Risco → história familiar de ND, HAS 
o Níveis de Hb glicosada, duração DM, retinopatia,hipercolesterolemia 
o Raça, tabagismo 
 
 
 
 
 
• Produz sintomas tardiamente – necessidade vigilância de sinais laboratoriais; 
• Fase proteinúrica → HAS, edema relacionado ou não a hipoalbuminemia; 
• Redução da TFG pode se manifestar com episódios de hipoglicemia em diabéticos que usam insulina 
o A insulina é depurada principalmente pelos rins → baixa TFG aumenta os níveis séricos 
▪ Avaliar o uso de insulina que pode ficar mto elevado após aplicação subcut 
• TFG < 15mL/dia → síndrome urêmica mal tolerada 
o Dor da neuropatia periférica, náuseas e vômitos 
o Hipercalemia com hipoaldosteronismo hiporreninêmico; 
• Anorexia, náusea, vômitos, pericardite, polineuropatia periférica, encefalopatia, dispneia, edema, 
derrames cavitários, HAS de difícil controle, hipercalemia, anemia... 
 
CONTROLE GLICÊMICO 
• Reduz a incidência de complicações e atenua a evolução das lesões 
o Manter o nível da Hb glicosilada (HbAc1) ≥ 7% 
• As fases de maior beneficio são a I e II 
 
CONTROLE DA HIPERTESAO ARTERIAL 
• Uso dos IECA e antagonistas da angio II retardam a evolução por diminuir a proteinúria 
o Efeito de dilatar arteríola eferente, aliviando pressão intraglomerular 
• Todas as fases se beneficiam 
• Diabéticos não hipertensos e sem indícios de ND não precisam receber 
• Maioria dos diabéticos hipertensos precisa de associação medicamentosa com mais hipertensivos 
o Diuréticos tiazídicos, antagonistas dos canais de cálcio e betabloqueadores 
• Manter a PA < 140x90 de acordo com a American Diabetes Association 
 
RESTRIÇÃO PROTEÍCA 
• Menos ingestão proteica → menor carga de 
aminoácidos e escórias produzidas → menor TFG 
necessária 
• Recomendação → 0,8g/kg de peso/dia em pctes 
com ND em tratamento conservador 
o Aumentar ingestão em pacientes em 
diálise → pois há hipercatabolismo 
 
CONTROLE DA DISLIPIDEMIA 
• Relação com pior evolução; 
o LDL < 70mg/dL 
o HDL > 40mg/dL em homens 
▪ > 50mg/dL em mulheres 
o Triglicerídeos < 150mg/dL; 
 
TERAPIA COMBINADA → redução do peso, programa 
de atividade física, interrupção do tabagismo etc. 
 
TRATAMENTO DIALÍTICO 
• Indicação mais precoce devido a intolerância dos 
pacientes diabéticos frente a sintomas urêmicos; 
• Sobrevida menor que pessoas sem DM; 
 
TRANSPLANTE RENAL → maior sobrevida e qualidade 
de vida se comparada a diálise; 
 
❖ ACIDOSE TUBULAR RENAL TIPO IV 
• Pctes diabéticos podem ter hipercalemia e acidose metabólica em fases iniciais de IR → pela produção 
deficiente de renina 
• Causa diminuição da aldosterona → disfunção tubular → hipoaldosteronismo hiporreninêmico; 
o Reabsorção deficiente de sódio e excreção inadequada de potássio; 
• Tratamento → fludrocortisona → cuidar com exacerbação de outros sintomas; 
 
❖ INFECÇAO URINÁRIA 
• Incidência de bacteriúria é 3x maior em mulheres diabéticas 
 
• Propensão p/ complicações → cistite enfisematosa, pielonefrite enfisematosa, necrose de papila 
 
❖ BEXIGA NEUROGÊNICA 
• Frequentemente se associa a outras MC de polineuropatia autonômica → hipotensão postural, 
gastroparesia, constipação e/ou diarreia 
• Tratamento → betanecol e terazosina 
 
❖ NEFROTOXICIDADE POR CONTRASTE RADIOLÓGICO → pode ser precipitada IRA; 
 
• Lesão decorrente do efeito da HAS sobre os rins → afeta especialmente as pequenas aa (arqueadas, 
interlobulares), arteríolas aferentes e glomérulos 
• Pessoas negras tem 8x mais risco de ter NH → principal FR 
• NH é importante causa de rins em fase terminal → 1ª no brasil 
o Mas é complicação relativamente rara da HAS → <2% dos pctes após 5 anos de 
acompanhamento 
▪ Devido ao elevado numero de hipertensos, taxa de progressão lenda da nH benigna e o 
fato da maioria dos pctes em dialise com NH já terem uma nefropatia primaria 
 
• Marco histopatológico é o acometimento das aa interlobulares e arteríolas aferentes → principais 
estruturas renais a sofrer com o aumento da p. hidrostática 
o A redução de seu lúmen provoca graus de isquemia glomerular e tubulointersticial 
• Os: a lesão glomerular não é o evento inicial, mas sim secundária ao acometimento arteriolar 
 
NEFROESCLEROSE BENIGNA 
• O aumento da PA a longo prazo lesa diretamente as aa e arteríolas renais → 2 tipos de resposta vascular 
o Hipertrofia da camada média e espessamento da íntima das pequenas AA renais 
▪ Resposta inicialmente adaptativa, mas se exagerada, a redução do 
lúmen contribui p/ isquemia glomerular 
o Arteriosclerose Hialina → deposição de material hialino na parede das 
arteríolas aferentes, com redução progressiva do lúmen e isquemia 
glomerular satélite 
 
❖ Isquemia glomerular leva à glomeruloesclerose focal global → causa perda do néfron 
• Subdividida em 
o SOLIDIFICADO → todo tufo é homogeneamente envolvido 
▪ Mais comum em negros 
o OBSOLESCENTE → tufo capilar é retraído, restante da cápsula de Bowman é preenchido por 
material colágeno-símile → glomérulos ficam atrofiados 
 
• Inicialmente só alguns glomérulos são acometidos → os remanescentes começam a hiperfiltrar pelo 
hiperfluxo, provocando glomeruloesclerose segmentar 
o Embora seja secundária à NH, contribui p/ progressão da proteinúria e IR nesses pctes 
• A lesão tubulointersticial tem componente inflamatório (nefrite intersticial crônica) e atrófico (atrofia 
tubular) 
• A isquemia tubular pode alterar os antígenos das cels epiteliais, provocando uma injuria “autoimune” 
 
 
 
 
NEFROESCLEROSE MALIGNA 
• Pcte tem síndrome multissistêmica → definida pelo aumento abrupto da PAD > 120-130 e PAS > 200-
220, provocando graves lesões de órgãos-alvo 
o Retinopatia principalmente → edema agudo de pulmão, encefalopatia hipertensiva são 
componentes da síndrome, e podem ou não estar presentes 
• Rins pode estar com tamanho aumentado e ter múltiplas petéquias corticais, que decorrem da rotura 
de pequenos vasos → surgindo 2 tipos de lesão nas aa 
o Necrose Fibrinoide → depósito de material eosinofílico composto por fibrina, com infiltrado 
inflamatório 
o Arteriosclerose Hiperplásica → espessamento da média devido proliferação concêntrica de céls 
musc lisas entremeadas a depósito laminar de colágeno → lesão em “bulbo de cebola” 
 
• IR Rapidamente Progressiva se instala pela acentuada isquemia glomerular difusa, provocando síndrome 
urêmica grave e necessitando de diálise 
• Glomérulos apresentam necrose isquêmica, trombose intracapilar e infiltração neutrofílica → explica 
hematúria, proteinúria significativa e eventuais cilindros hemáticos e leucocitários 
o Trombose capilar contribui p/ degradação mecânica de hemácias → leva a anemia 
microangiopática, com presença de esquizócitos (fragmentos de hemácia) na periferia 
• Isquemia estimula liberação de renina, aumento de ang II e aldosterona → contribui p/ aumento 
progressivo da PA nesses pctes 
• Hipocalemia ocorre junto c/ alcalose metab → em estágios avançados, acidose da síndrome urêmica 
obscurece efeitos do hiperaldosteronismo e o pcte desenvolve acidose hipercalêmica 
• Se não tratada, culmina em rins terminais dentro de semanas-meses 
 
NEFROESCLEROSE BENIGNA 
• Diagnostico é feito em hipertenso de longa data, com elevação da CrS, se tiver 
o Retinopatia grau I ou II, hipertrofia VE, sedimento urinário normal 
o Proteinúria < 1,5g/24h, leve redução do tamanho renal, IR lentamente progressiva 
o Exclusão de outras causas de nefropatia crônica 
• Frequentemente cursa com proteinúria pequena, mas pode evoluir com proteinúria elevada em 40% → 
com 20% na faixa nefrótica 
• Pode ter hematúria microscópica 
• Diagnósticos diferenciais → doenças renais primárias, nefropatia isquêmica por estenose bilateral de 
artéria renal e uma forma mais branda do ateroembolismo por colesterol. 
 
NEFROESCLEROSE MALIGNA 
• Pcte (geralmente negro ou branco hipertenso) 
• Cursa com HAS muito grave e progressiva, associada à IR, proteinúria acentuada (> 4g/24h em 30% 
casos), hematúria micro/macro e lesões retinianas grau III ouIV. 
o EQU → pode ter cilindros hemáticos, piocitários e granulosos 
o Encefalopatia hipertensiva e anemia hemolítica microangiopática podem estar presentes 
• Na ausência de outra nefropatia que explique o caso, o diagnostico se impõe 
• Diagnóstico diferencial → crise renal da esclerodermia, ateroembolismo por colesterol, estenose 
bilateral de artéria renal, GNDA e Síndrome Hemolítico-Urêmica 
 
 
 
 
❖ NEFROESCLEROSE BENIGNA 
• É baseado no controle pressórico com medicações anti-hipertensivas 
o Alguns evoluem p/ IR lentamente progressiva mesmo com o controle → mas o tto reduz o 
declínio da TFG mesmo nesses pctes 
• IECA e BRA são as drogas de 1ª escolha → meta pressórica PA < 140 x 90 mmHg 
o Em pcte sem proteinúria, qualquer anti-hipertensivo que reduz a morbimortalidade pode ser 
usado → diuréticos tiazídicos de preferencia 
o 2/3 necessitam de 2+ drogas para adequado controle pressórico → tiazídicos, IECA, BRA, ACC 
▪ Combinação evitada → IECA + BRA → bloqueio radical do SRAA aumenta risco de efeitos 
adversos 
 
❖ NEFROESCLEROSE MALIGNA 
• É considerada emergência → tto baseado no rápido controle da PA com drogas parenterais, que pode 
“salvar” o rim, impedindo evolução p/ rim terminal 
1. PAD deve ser reduzida em no máx 25% nas primeiras 2-6h → alvo inicial PAD entre 100-105 
▪ Se fizer muito rápido pode causar isquemia cerebral, miocárdica e/ou renal 
2. PA deve ser reduzida ao alvo em 2-3 meses 
• Durante tto inicial pode ter discreta piora da função renal, mas após alguns dias começa a melhorar. 
• Na fase inicial → nitroprussiato de sódio parenteral / 2ª fase → medicamentos orais regulares 
 
• O LES é uma doença inflamatória autoimune, multissistêmica, que acomete mais mulheres jovens 
o Predomínio em afrodesc. nos EUA, frequência maior de alguns haplótipos do sistema HLA, 
anticorpos em familiares e maior suscetibilidade se deficiências congênitas de frações do SC 
• Dos 11 critérios diagnósticos, pelo menos 4 são necessários para a confirmação da doença 
o O critério renal é definido pela presença de ao menos 1 
▪ Proteinúria persistente > 500 mg/24h ou > 3+ no EAS 
▪ Ou sedimento urinário contendo cilindros celulares (hemáticos, leucocitários, epiteliais ou 
granulosos) 
• A nefrite lúpica é uma complicação frequente → > 70% terão em 
algum momento 
• Envolvimento se dá principalmente nos glomérulos → onde se 
depositam imunocomplexos 
o Espectro clínico varia de discretas alterações na 
sedimentoscopia até síndrome nefrótica, GN rapidamente 
progressiva e rins terminais → influi muito na 
morbimortalidade da doença 
 
❖ Diagnóstico de Lúpus → pelos critérios clínicos da American College of Rheumatology 
1. Rash malar 
2. Rash discoide 
3. Fotossensibilidade 
4. Úlceras da mucosa oral 
5. Artrite não deformante 
6. Serosite (pleurite, pericardite) 
7. Doença renal (proteinúria, cilindrúria) 
 
8. Envolvimento do sistema nervoso central 
9. Alterações hematológicas (anemia, 
leucopenia, plaquetopenia) 
10. Alterações imunológicas → células LE, 
anti-DNA, anti-Sm, VDRL falso-positivo 
11. Fator antinúcleo (FAN) positivo
 
• O envolvimento glomerular no LES é considerado uma nefropatia induzida por imunocomplexos 
• Acontece formação de imunocomplexos e deposição glomerular → que leva à ativação do complemento 
e quimiotaxia de células inflamatórias 
o Os imunocomplexos podem se formar na circulação e “cair” nos glomérulos, ou se formar 
diretamente ali → pela ligação de um anticorpo circulante a um antígeno ali presente 
❖ A formação de anticorpos no LES se dá por hiperatividade de linfócitos B → por distúrbios regulatórios 
dos linfócitos T, ativação autógena dos B e outras disfunções 
• Imunocomplexos mais encontrados → um formado pela ligação do DNA dupla-hélice com seu anticorpo 
e outro de DNA hélice simples → anti-DNA 
o Agem contra ribonucleoproteínas, histonas, proteínas da matriz... 
o Ativam complemento → ativação de fatores pró-coagulantes, infiltração de leucócitos, liberação 
de enzimas proteolíticas e citocinas reguladoras da proliferação 
glomerular e síntese de matriz ec 
• Depósitos de C3, C4 e C1q → envolvimento tanto da via clássica (C4) 
quanto da via alternativa (C3) 
• A imunofluorescência mostra ainda depósitos de IgG, IgM e IgA. 
 
❖ Padrões histológicos variam, sendo representados por lesões mesangiais e 
proliferativas endocapilares → focal ou difusa 
o Formação in situ de imunocomplexos no espaço subepitelial do 
capilar glomerular 
o Infiltração inflamatória → pelo SC 
 
 CÉLULAS ENVOLVIDAS 
• Macrófagos/monócitos → produção de espécies reativas de oxigênio, 
citocinas (TNF-alfa), IL-1ß, proteína quimiotática de monócito-1 (MCP-1); 
o TNF-alfa estimula produção de endotelina-1 mesangial → regulador 
hemodinâmico glomerular → contração das células mesangiais 
o IL-1ß → estimula células mesangiais a liberarem IL-6 → modulador 
da proliferação mesangial 
o MCP-1 → fundamental na resposta inflamatória, atraindo células 
ao local da lesão 
• Macrófagos produzem TGF-ß e fator de crescimento derivado de plaquetas PDGF → induzem proliferação 
e migração de fibroblastos, neoformação de capilares e síntese de componentes da matriz EC; 
 
❖ TESTES SOROLÓGICOS 
• A presença de anticorpos anti-DNA dupla-hélice num pcte com LES está fortemente associada ao 
desenvolvimento de lesão renal 
• A atividade da doença renal deve ser monitorizada acompanhando-se os níveis séricos do anticorpo anti-
DNAds → e os níveis séricos do complemento total (CH50) e seus componentes (C3 e C4) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Dependem do tipo histológico 
o Sedimento urinário ativo, proteinúria, redução da função renal 
• Em pcte com IRA, HAS grave e anemia hemolítica com esquizócitos circulantes, pode-se encontrar 
microangiopatia trombótica associada a lesão glomerular LES, com agravamento do prognóstico 
 
CLASSE I – GLOMERULONEFRITE MESANGIAL MÍNIMA 
• Glomérulos normais à microscopia óptica (MO), mas com depósitos imunes à IFI 
• Rara de ser observada → pcte geralmente assintomático do ponto de vista renal; 
 
CLASSE II – GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA MESANGIAL 
• Biópsias com lesões glomerulares restritas ao mesângio → depósitos mesangiais de imunocomplexos; 
o Há hipercelularidade mesangial e expansão de sua matriz; 
• Relativamente comum em pctes ambulatoriais com função renal normal 
• Alterações tendem a ser estáveis → 20% podem ter transformação para a forma proliferativa difusa 
• Achados brandos → proteinúria > 1g/24h e hematúria discreta, com creatinina e TFG normais 
o Títulos elevados de anticorpo anti-DNA e complemento sérico baixo podem estar presentes. 
• Excelente curso e prognostico 
 
CLASSE III – GLOMERULONEFRITE LÚPICA FOCAL 
• Proliferação endocapilar por células mesangiais, endoteliais e neutrófilos e monócitos 
• Lesões podem ser focais e segmentares, focais e globais 
• Lesões ativas incluem → necrose fibrinoide e ruptura da MBG com infiltrado de neutrófilos; 
o Crescentes epiteliais podem estar presentes 
• IFI → depósitos de Ig e SC, distribuídos difusamente no mesângio e alças capilares de modo segmentar 
o Depósitos eletrodensos à ME são visualizados no espaço subendotelial e matriz mesangial; 
• Hipertensão, proteinúria > 1g e hematúria presentes → 25% apresentam sínd nefrotica/elevação da CrS 
• Proliferação leve com bom prognostico → se for grave, prognostico péssimo 
 
CLASSE IV – GLOMERULONEFRITE LÚPICA DIFUSA 
• Mais grave e mais comum → processo inflamatório acomete > 50% da superfície dos capilares 
glomerulares, com distribuição difusa e global; 
o Há bastante depósitos subendoteliais, subepiteliais e mesangiais → necrose fibrinoide e 
crescentes são comuns 
• Anticorpos anti-DNA elevados e complemento sérico baixo 
• Quase todos apresentam HAS, proteinúria nefrotica, hematúria e IR 
• Pior prognóstico → tratamento agressivo com imunossupressores fez com que a sobrevidaaumentasse 
 
CLASSE V – GLOMERULONEFRITE LÚPICA MEMBRANOSA 
• Há espessamento da parede capilar glomerular, depósitos subepiteliais predominantes, e subendoteliais 
e mesangiais em menor número 
• Costuma cursar com proteinúria nefrotica, com discreta hematúria e IR pouco expressiva 
o Manifestações trombóticas comuns, e pode haver consumo de complemento 
• Sobrevida renal de 90% em 5 anos e 70% em 10 → pctes com SN, CrS alta, HAS tem pior prognostico 
 
CLASSE VI – GLOMERULONEFRITE ESCLEROSANTE AVANÇADA 
• Alterações proeminentes em torno da esclerose glomerular → estagio final da lesão renal no LES 
• Presença de lesões cicatriciais e esclerosantes avançadas em mais de 90% dos glomérulos 
• Quadro clinico de DRC 
 
❖ AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
• Evolução em longo prazo, com episódios de recidivas e períodos de remissão; 
• Detecção precoce dos surtos de atividade renal, para uso correto dos imunossupressores; 
• Testes sorológicos alterados → velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, frações do 
complemento, autoanticorpos, imunocomplexos, citocinas; 
o Teste com maior valor preditivo → níveis séricos do complemento total (CH50), fração C3 e 
títulos de anti-DNA 
• Hipocomplementemia persistente → associada a progressão da doença renal no LES 
 
• Depende da lesão histológica subjacente, grau da TFG e avaliação pela biópsia dos índices de cronicidade 
e atividade; 
❖ CLASSE II (MENSANGIAL) → não precisa de tto p/ a nefropatia 
• Só tratar manifestações extrarrenais → corticosteroides, salicilatos ou antimaláricos; 
• Cuidar com uso de AINEs em doses altas → risco de piora da função renal; 
• 20-30% dos casos da classe II pode evoluir para DR ativa; 
 
❖ CLASSE V (MEMBRANOSA) → síndrome nefrótica com função renal estável 
• Prognóstico bom, com tendência a remissão total ou parcial da proteinúria nefrótica em 5 anos; 
• Não necessitam de terapêutica imunossupressora agressiva → prednisona 
o Alguns casos pode ser necessária associação com ciclofosfamida; 
 
❖ CLASSE III (PROLIFERATIVA FOCAL) 
• Aqueles com lesões esparsas (< 25% dos glomérulos), sem áreas de necrose fibrinoide ou crescentes 
→ possuem bom prognóstico 
o Geralmente respondem a curto período de corticoterapia oral isolada 
• Quando houver lesões glomerulares mais disseminadas, com necrose e formação de crescentes → 
instituir terapêutica similar a da proliferativa difusa 
 
❖ CLASSE IV (PROLIFERATIVA DIFUSA) 
• Tto mais agressivo → corticosteroide e imunossupressor a longo prazo 
• Tratamento deve ser dividido em → indução de remissão e manutenção 
o Na indução, o imunossupressor de escolha é a ciclofosfamida, 
adm em pulsos mensais por 6 meses 
▪ O uso diário via oral aparentemente tem a mesma 
eficácia, porém tem mais efeitos adversos. 
▪ Mofetil micofenolato também pode ser usado via oral → 
preferencial em negros e hispânicos 
o Para terapia de manutenção → mofetil micofenolato e a 
azatioprina (alternativa) 
▪ Usados por 18 a 24 meses (ou mais) em associação ao glicocorticoide 
• Terapêutica adjuvante → controle HAS, obesidade, dislipidemia, interrupção do tabagismo; 
 
• Vasculites são caracterizadas pela presença de inflamação na parede dos vasos sanguíneos → 
promovendo alterações inflamatórias sistêmicas → febre, perda ponderal, fadiga... 
o E acompanha sinais e sintomas secundários a isquemia de órgãos específicos 
• No caso dos rins, ocorrem manifestações por 
o Estenose arterial, que provoca isquemia 
o Trombose, que causa necrose tecidual 
 
o Fragilidade da parede vascular → formação de aneurismas ou rotura 
• São definidas pelo tamanho dos vasos acometidos, acrescentando o termo necrosante se presente 
• O acometimento de pequenos vasos costuma cursar com glomerulite → Wegener, PAM, Churg-Strauss 
o Vasculites de vasos de médio e grande calibre têm preferência pelas artérias renais principais e 
interlobares → gera estenoses intercaladas a aneurismas, com isquemia glomerular secundária... 
▪ Poliartrites nodosa clássica 
 
• A principal manifestação renal desse grupo é a IRA → com frequência necessita de diálise e se 
acompanha de HAS grave mediada por hiperativação do SRAA 
• Costumam comprometer diretamente os capilares glomerulares → se apresentam com quadro 
semelhante ao das glomerulonefrites (no caso, Rapidamente Progressivas) 
o Destaca-se → sedimento urinário “ativo”, e combinações de hematúria dismórfica, leucocitúria, 
cilindros hemáticos, leucocitários e proteinúria usualmente na faixa subnefrótica 
• A causa dos achados é a inflamação e necrose glomerular → injúria mediada tanto por mecanismos 
autoimunes quanto por isquemia (pelo estreitamento arteriolar) 
 
❖ Granulomatose de Wegener, poliangeíte microscópica e síndrome de Churg-Strauss 
• Na poliarterite nodosa clássica apenas as artérias de médio calibre se encontram envolvidas → quadro 
de isquemia glomerular SEM necrose inflamatória → IRA sem sinais de glomerulonefrite 
 
❖ A identificação de autoanticorpos contra antígenos localizados no citoplasma de neutrófilos (ANCA) ajuda 
na identificação dessas patologias 
• Anticorpos contra a proteinase 3 definem o c-ANCA (padrão “citoplasmático”) → presente, de maneira 
quase que exclusiva, na granulomatose de Wegener. 
• Anticorpos contra a mieloperoxidase caracterizam o p-ANCA (padrão “perinuclear”) → observado em 
outras vasculites necrosantes 
 
• Acontece quando certas proteínas endógenas adquirem a capacidade de formar fibrilas amiloidogênicas 
→ que podem se combinar e formar “folhas β pregueadas”. 
o Que se depositam na matriz ec de órgãos específicos, causando danos teciduais e disfunção 
• O tipo de fibrila amiloide determina a expressão clínica da doença 
• As amiloidoses que cursam com comprometimento renal são tipicamente sistêmicas → subtipos AL 
(amiloidose primária) e AA (secundária a processos inflamatórios crônicos) 
o AL é a que a proteína amilóide é a cadeia leve (light chain) de imunoglobulina 
o Aβ2 é a amiloidose por β2 microglobulina e assim por diante... 
• Outras proteínas → transtirretina, gelsolina, apolipoproteína, beta-2 microglobulina, calcitonina, 
polipeptídio amiloide da ilhota de Langerhans, fator atrial natriurético, proteína Scrapie, cistatina C... 
• No rim, depósitos iniciam no mesângio, de modo segmentar e focal, com padrões de deposição → 
nodular mesangial, mesângio-capilar, perimembranoso, hilar; 
 
• Uma mais comuns → idiopática ou secundaria ao mieloma múltiplo ou outras doenças hematológicas 
o Aqui, uma subpopulação de plasmócitos produz cadeias leves em excesso, sendo processadas 
de forma alterada por macrófagos → originam proteínas que se depositarão em órgãos e tecidos 
• A maioria dos pctes (75%) possui deposição glomerular, cursando com proteinúria → 30% nível nefrótico 
e rins aumentados de tamanho; 
 
• Sedimento urinário é benigno (pouca ou nenhuma “glomerulite”), e a CrS é normal ou pouco elevada 
o Pctes que já apresentam de inicio CrS > 2 mg/dl, ou proteinúria muito intensa → possuem 
prognóstico renal reservado, a despeito de qualquer medida terapêutica 
• A síndrome nefrótica + amiloidose é uma das variedades que mais se associa à trombose de veia renal 
• As vezes se observam depósitos amilóides na vasculatura renal → pcte evolui com IR lentamente 
progressiva sem proteinúria nefrótica 
o Deposição tubulointersticial rara → pode gerar distúrbios como acidose tubular renal tipo 1 
(distal), diabetes insipidus e a síndrome de Fanconi 
 
❖ A microscopia óptica revela deposição difusa de material hialino amorfo no mesângio e alças capilares 
→ também em pequenas artérias e na membrana basal. 
• O diagnóstico costuma ser estabelecido por biópsia do reto ou da gordura subcutânea abdominal → de 
gengiva, estômago e intestino delgado também podem ser feitas 
• Os depósitos amiloides possuem coloração rosa quando expostos à hematoxilina eosina. 
o A microscopia de luz polarizada, método mais utilizado → revelaachado patognomônico → 
birrefringência verde quando a amostra é corada pelo vermelho- congo 
• Técnicas imuno-histoquímicas com anticorpos específicos também são úteis para a confirmação 
• Tratamento → pacientes precisam ser avaliados para o transplante autólogo de células hematopoiéticas 
o Para pacientes não elegíveis a quimioterapia deve ser feita 
 
 
• Associada a estímulo inflamatório crônico + doenças infecciosas, inflamatórias e neoplásicas; 
o Tais condições causam produção sustentada de citocinas → estimulam grande síntese hepática 
do amilóide sérico A (apos A), um reagente de fase aguda 
o O processamento anômalo da apoAA por macrófagos ajuda a transformação amiloidogênica 
• As manifestações são semelhantes às da AL, com glomerulopatia e síndrome nefrotica → mas o 
envolvimento mucocutâneo não é tão marcante 
o Existe uma incidência maior de depósitos em vasos renais e túbulos. 
o Microscopia negativa para imunoglobulinas e fragmentos 
• A macroglossia (clássica da amiloidose AL) NÃO ocorre nesses pacientes 
• O tratamento da amiloidose AA visa o combate à doença de base. 
 
• Mieloma múltiplo é uma neoplasia maligna da linhagem plasmocitária, originária da medula óssea 
o Se manifesta com múltiplas lesões líticas nos ossos, levando à dor e à deformidade → 
acompanhando-se de anemia normocítica normocrômica 
• O plasmócito neoplásico produz uma imunoglobulina monoclonal (componente M) → a imunoglobulina 
é formada por 4 cadeias peptídicas – 2 pesadas e 2 leves 
o Só existem 2 tipos de cadeia leve → kappa (κ) e lâmbda (λ) 
• O mieloma múltiplo é classificado de acordo com a imunoglobulina monoclonal 
o Por frequência → mieloma tipo IgG (50-60%), IgA (21%), cadeia leve (16%) e IgD (2%) 
• A gamopatia que produz IgM é a macroglobulinemia de Waldeström → neoplasia linfoplasmocitária 
• O mieloma múltiplo é a doença hematológica mais associada à IR → 20% dos pctes abrem a doença já 
com CrS > 2,0 mg/dl, com clearence reduzido em 50% 
o A causa mais importante de disfunção RC é o rim do mieloma, e de disfunção aguda é a 
hipercalemia 
 
• O grande “vilão” para o rim é a cadeia leve de imunoglobulina → detectada no exame de urina, quando 
recebe o nome de proteína de Bence-Jones 
o O glomérulo não filtra as cadeias pesadas ou a imunoglobulina completa, pelo tamanho 
• O mieloma do tipo cadeia leve (3º mais comum) produz apenas cadeias leves → mas os outros tipos de 
mieloma também podem produzir cadeias leves que circulam livres no plasma 
• O tipo mais agressivo para o rim é o mieloma tipo IgD → por produzir muitas cadeias leves 
 
RIM DO MIELOMA 
• Causado por infiltração de cadeias leves, que pode levar a injuria tubular direta ou formação de cilindros 
intratubulares que promovem obstrução 
o A formação desses cilindros resulta da agregação das cadeias leves com uma mucoproteina 
secretada por células da AH 
o Os túbulos proximais são os mais acometidos por serem os que mais absorvem as cadeias 
• No interior da célula, há uma região da cadeia leve resistente as proteases → não é degradada 
totalmente, acumulando fragmentos que formam cristais intracelulares 
o Isso causa lesão das células tubulares, instalando uma nefrite tubulointersticial crônica 
• Os túbulos proximais não absorvem mais a proteína de Bence Jones → formam mais cilindros obstrutivos 
que se acumulam nos túbulos distais, progredindo a disfunção 
• Manifesta-se com IR progressiva e sedimento urinário sem albuminúria 
o Proteína de Bence Jones em alta concentração em 75% dos pctes 
 
❖ A desidratação é fator de risco adicional, pois aumenta a concentração de cadeias leves nos túbulos 
• Essa injúria pode se manifestar como IR aguda ou crônica 
• A hipercalcemia aumenta a toxicidade tubular da cadeia leve 
 
• O pcte com SIDA complica com disfunção renal com frequência → instabilidade hemodinâmica, 
nefrotoxicidade medicamentosa e a “nefropatia pelo HIV” são as causas mais comuns. 
 
• 1/3 das IRA por HIV são pré-renais, devido a instabilidade hemodinâmica 
o E quase metade deve-se ao uso de medicamentos para o vírus e infecções oportunistas 
▪ Anfotericina B, cidofovir, foscarnet, pentamidina, aciclovir, rifampicina, sulfadiazina e 
sulfametoxazol principais 
• Geralmente originam nefrite intersticial ou necrose tubular aguda 
• Outros mecanismos patológicos são as Glomerulopatias e a nefropatia obstrutiva 
 
• Está relacionada aos antígenos do HIV na membrana das células endoteliais e mesangiais 
• Nos adultos costuma ser grave, assumindo caráter rapidamente progressivo → representa 60-70% dos 
casos de lesão glomerular 
o Há forte correlação com a raça negra e usuários de droga endovenosa 
 
• Geralmente atinge pctes com CD4 baixo e doença avançada 
• Rins aumentados de tamanho, edematosos, mesmo na presença de uremia avançada → há colapso de 
todo o tufo glomerular, alteração encontrada em vários glomérulos 
o Na maioria, as alterações glomerulares são acompanhadas por necrose das células tubulares 
▪ Há dilatação dos túbulos renais, que ficam preenchidos por cilindros pálidos → contribuem 
para compressão glomerular, exercendo papel importante para o desenvolvimento de IR 
 
❖ Costuma surgir de forma abrupta, com proteinúria associada a sinais e sintomas da síndrome nefrótica 
o O complemento sérico está normal 
• A evolução em geral se faz com comprometimento da função renal em um curto período. 
• Nefropatia pelo HIV deve ser suspeitada em todo HIV+ que desenvolva síndrome nefrótica e IR 
o Dosagem do anti-HIV passa a ser obrigatório no pcte que se apresente com estes sintomas 
• Terapia antirretroviral combinada é o tratamento de escolha → reduz a progressão da nefropatia 40%. 
• Os IECA e os bloqueadores dos receptores de angiotensina II têm sido estudados 
 
• Distúrbios que compartilham → anemia hemolítica microangiopática (AHM) + trombocitopenia; 
 
• Doença multissistêmica de curso fulminante e frequentemente letal → com lesão endotelial generalizada, 
liberando na circulação formas anormais do fator de Von Willebrand e elementos pró-coagulantes 
o A deficiência da atividade de uma metaloproteinase responsável pela clivagem desses fatores de 
Von Willebrand parece ter papel central na patogenia 
• As arteríolas de diversos órgãos acumulam depósitos hialinos de fibrina → podem ocluir os vasos, 
determinando injúria isquêmica 
o Plaquetas são consumidas, enquanto as hemácias, ao passar pela rede de fibrina, sofrem rotura 
→ anemia hemolítica microangiopática. 
• Acometimento generalizado, com predomínio do SNC 
 
❖ É mais comum em adultos, com principais FR a gestação e puerpério, HIV, uso de algumas drogas... 
o Mais frequente no sexo feminino (2:1) e na raça branca (5:1) → entre 20-40 anos. 
• Clinicamente, apresenta-se por distúrbios neurológicos → encefalopatia, convulsões, déficit focal 
o Febre alta, trombocitopenia (petéquias e equimoses) 
o Anemia hemolítica microangiopática, disfunção renal, pode haver leucocitose 
 
• Sem tratamento maioria evolui para óbito após a media de 3 meses 
• Diagnostico feito pelo QC e exames 
o Pesquisa da atv da metaloproteinase ADAMTS 13 e seus inibidores pode ser útil 
 
❖ TRÍADE DA SHU →LRA grave + trombocitopenia + AHM; 
• AHM resulta da fragmentação não imunológica das hemácias na circulação 
o Elevação LDH, queda haptoglobina e aparecimento de hemácias fragmentadas; 
• Trombocitopenia e depleção dos fatores de coagulação → devido agregação plaquetária e consumo 
intravascular; 
• Dosagem de ADAMST-13 e pesquisa de toxina Shiga; 
 
TRATAMENTO 
• PTT por anticorpos anti-ADAMTS-13 necessita de plasmaferese para remoção, com reposição de plasma 
• Correção da hipovolemia, controle da HAS e suporte dialítico p/ os que estão em falência renal grave 
 
 
• Usados na terapia de doenças autoimunes e com o objetivo de prevenir / tratar rejeição de transplantes 
• Utilizados por especialistas, geralmente em combinação com corticoides / fármacoscitotóxicos: 
o Para retardar o progresso de doença reumática e outros tipos de artrite 
o Para suprimir a rejeição de órgãos transplantados 
o Para suprimir a doença enxerto-versus-hospedeiro após transplante de medula óssea 
o Em condições autoimunes incluindo a púrpura trombocitopênica idiopática, algumas anemias 
hemolíticas e de glomerulonefrite e miastenia gravis 
o Em caso de doença inflamatória intestinal grave 
o Em caso de doença cutânea grave 
• A maioria desses fármacos atua na fase de indução da resposta imunológica, reduzindo a proliferação 
de linfócitos 
❖ São 3 grupos principais: 
o Fármacos que inibem a produção/ação da IL-2 → ciclosporina, tacrolimo e fármacos relacionados 
o Fármacos que inibem a expressão de genes de citocinas → corticosteroides 
o Fármacos que inibem síntese de purinas ou pirimidinas → azatioprina, micofenolato de mofetila 
 
• Potente atividade imunossupressora mas sem efeito sobre a reação inflamatória aguda em si. 
• Suas ações incluem a diminuição da proliferação clonal de linfócitos T → por inibição da síntese de IL-2 
e diminuição da expressão dos receptores para IL-2 
o Redução da indução e proliferação clonal de linfócitos T citotóxicos por linf T precursores CD8 
o Redução da função de linfócitos T efetores responsáveis por respostas mediadas por células; 
o Certa redução das respostas de linfócitos B dependentes de linfócitos T. 
• Esses fármacos ligam-se a proteínas citosólicas (imunolinas) que inibem a calcineurina → 
desencadeando alterações na transcrição gênica 
o Principal → efeito inibitório relativamente seletivo na transcrição do gene da IL-2 
▪ Efeito semelhante sobre a interferona-γ (IFN-γ) e a IL-3 
• A ciclosporina liga-se à ciclofilina, proteína citosólica da família das imunofilinas → impede a ativação 
dos linfócitos Th e a produção de IL-2 
 
❖ Após adm VO, concentrações plasmáticas máximas são em geral atingidas em 3-4h. 
• A meia vida plasmática é de aproximadamente 24 h 
• Ocorre metabolismo no fígado e a maioria dos metabólitos é eliminada na bile. 
 
❖ DESVANTAGEM → é mal absorvida VO, mas pode ser administrada por esta via em formulação mais 
facilmente absorvida, ou por infusão intravenosa. 
• Efeito adverso comum é a nefrotoxicidade → podem ocorrer hepatotoxicidade e hipertensão 
o Anorexia, letargia, hirsutismo, tremores, parestesias (formigamento), hipertrofia gengival e 
distúrbios GI 
• A ciclosporina não tem efeito depressor sobre a medula óssea 
 
 
 
 
 
 
• Derivado semissintético de um antibiótico fúngico usado para evitar a rejeição do órgão. 
• Convertido no organismo em ácido micofenólico, que restringe a proliferação de linfócitos T e B e reduz 
a produção de linfócitos T citotóxicos → por inibição da inosina monofosfato desigrogenase 
o Essa enzima é crucial para a biossíntese de purinas nos linfócitos T e B → ação parcialmente 
seletiva 
• O metabólito ácido micofenólico passa pelo ciclo êntero-hepático e é eliminado pelos rins na forma de 
glicuronídio inativo 
• São comuns os efeitos adversos GI. 
 
• É um imunossupressor potente usado majoritariamente no tratamento do câncer 
o Tem efeito pronunciado nos linfócitos → agente alquilante mais usado 
o São consideradas mostardas nitrogenadas → vieram a partir do gás mostarda 
• Apresenta toxicidade substancial → geralmente reservada para casos graves de artrite reumatoide em 
que todas as outras terapias falharam 
• É adm por VO ou IV 
o Inativa até ser metabolizada no fígado pelas oxidases de função mista do P450 
• Efeitos tóxicos → náuseas e vômito, depressão da medula óssea e cistite hemorrágica.