dispepcia (1)

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DEFINIÇÃO 
-A dispepsia foi originalmente definida como 
qualquer sintoma referente a trato gastrointestinal 
superior. É definida atualmente como uma dor 
epigástrica predominante com duração de pelo 
menos um mês. Isso pode ser associado a qualquer 
outro sintoma do trato gastrointestinal superior - 
como plenitude pós-prandial, náuseas, vômitos ou 
azia - desde que a dor epigástrica seja a queixa 
principal do paciente. 
EPIDEMIOLOGIA 
-A dispepsia acomete, hoje, por volta de 25-30% da 
população mundial, sendo relatada como queixa 
principal em cerca de 7% das consultas com clínicos 
gerais – analisando as consultas com 
gastroenterologistas, algumas referências chegam 
apontar a dispepsia como motivo para cerca de 
50% dos atendimentos prestados. 
-Pacientes com dispepsia têm qualidade de vida 
reduzida e angústia emocional por causa de seus 
sintomas, com pesados encargos econômicos 
através de despesas médicas diretas e perda de 
produtividade. 
-Diferentes estudos identificaram diferentes fatores 
de risco para dispepsia, incluindo sexo feminino, 
idade crescente, diminuição do grau de urbanização 
 
 
 
infecção por H. pylori, uso de anti-inflamatórios 
não-esteroidais (AINEs), baixo nível educacional e 
ser casado. Curiosamente, fumar é apenas 
levemente associado à dispepsia e álcool e café não 
estão associados. 
CLASSIFICAÇÃO 
 Às principais etiologias costumam ser divididas em 
dois grandes grupos: 
• Dispepsia Orgânica 
• Dispepsia Funcional 
DISPEPSIA ORGÂNICA 
- A dispepsia orgânica pode ser causada por uma 
série de doenças - inclusive algumas que nem são 
do trato digestório. 
-Sendo que as principais etiologias orgânicas 
podem ser divididas em quatro grupos de 
etiologias: 
• Pépticas 
 • Não-pépticas 
• Biliopancreáticas 
• Sistêmicas 
 
 
 
 
DISPEPSIA 
 
DISPEPSIA FUNCIONAL 
-A dispepsia funcional (DF) é uma condição médica 
que afeta significativamente as atividades habituais 
de um paciente e é caracterizada por um ou mais 
dos seguintes sintomas: plenitude pós-prandial, 
saciedade precoce, dor epigástrica e azia; que são 
inexplicáveis após uma avaliação clínica de rotina. 
Tendo os critérios preenchidos nos últimos três 
meses, além de início dos sintomas pelo menos 6 
meses antes do diagnóstico. 
-O termo amplo dispepsia funcional compreende 
pacientes das seguintes categorias diagnósticas: a 
síndrome do desconforto pós-prandial (PDS), que é 
caracterizada por sintomas dispépticos induzidos 
por refeição; síndrome da dor epigástrica (EPS), que 
se refere dor epigástrica ou pirose que não ocorre 
exclusivamente pós--prandial, pode ocorrer 
durante o jejum e pode apresentar melhora com a 
ingestão de refeições. 
 
 
 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
-A fisiopatologia da dispepsia funcional é complexa, 
multifatorial e não completamente elucidada. No 
entanto, pode ser observado que alguns fatores 
estão relacionados, são eles: a disfunção 
gastroduodenal motora e sensitiva, bem como uma 
integridade da mucosa prejudicada, 
imunodepressão e a desregulação do eixo intestino-
cérebro. 
Esvaziamento gástrico 
-O esvaziamento gástrico está atrasado está 
presente em uma fração considerável dos pacientes 
(as estimativas variam de cerca de 25% a 
35%),enquanto o esvaziamento gástrico rápido é 
incomum, provavelmente ocorrendo em menos de 
5% dos casos. 
-O esvaziamento gástrico severamente atrasado em 
pacientes diagnosticados com gastroparesia está 
associado com mais vômitos e perda de apetite, 
mas pode ser assintomático. 
Acomodação gástrica prejudicada 
-O acomodamento gástrico é controlado por um 
reflexo vago-vagal desencadeado pela ingestão de 
refeições e é mediado pela ativação de nervos 
parassimpáticos na parede gástrica. Ocorre então 
uma distribuição anormal dos alimentos no 
estômago, com acumulação antral de quimo e 
diminuição do conteúdo proximal do reservatório. 
Hipersensibilidade gástrica e duodenal à 
distensão, ácidos e outros estímulos 
intraluminais 
-Hipersensibilidade a estimulação mecânica do 
estômago e do duodeno é frequente em pacientes 
com dispepsia funcional, mas mecanismos 
subjacentes da suposta relação entre 
hipersensibilidade gástrica em jejum e sintomas 
dispépticos permanecem instáveis. 
-Os pacientes com DF podem apresentar 
hipersensibilidade a substâncias químicas, como 
ácido intraluminal e lipídios. Além disso, os 
inibidores da bomba de prótons podem reduzir 
eosinófilos duodenais e bloqueadores H2 podem 
funcionar por meio de efeitos anti-histamínicos. 
Infecção por Helicobacter pylori 
-A infecção por H. pylori é considerada uma 
possível causa de sintomas de DF, se mesmo com 
uma erradicação bem- -sucedida, os sintomas 
dispépticos são mantidos. 
-Tanto a secreção ácida quanto o estado hormonal 
pode ser afetado até certo ponto com o H. pylori. 
As terapias com antibióticos podem afetar os 
sintomas dispépticos por mecanismos diferentes da 
própria erradicação do H. pylori, incluindo a 
prevenção de úlceras pépticas não reconhecidas ou 
modificação da microbiota intestinal. 
Inflamação duodenal de baixo grau, 
permeabilidade mucosa e antígenos 
alimentares 
-A barreira mucosa serve como a primeira linha de 
defesa contra patógenos e substâncias nocivas no 
lúmen. Infecções, estresse, exposição ao ácido 
duodenal, tabagismo e alergia alimentar, estão 
todos implicados na patogênese da inflamação da 
mucosa duodenal e mudanças na sua 
permeabilidade. 
Exposições ambientais 
-Infecções agudas podem desencadear sintomas 
gastrointestinais superiores em 10% 20% dos 
indivíduos infectados. Características dos agentes 
infecciosos e predisposição genética indivíduos 
infectados provavelmente modulam a 
probabilidade de desenvolvimento de síndromes 
digestivas pós-infecciosas. 
Fatores psicossociais 
-A associação entre dispepsia e distúrbios 
psiquiátricos, especialmente ansiedade, depressão 
são comumente reconhecidos. Além disso, abuso 
físico e emocional em idade adulta e dificuldade em 
lidar com eventos da vida, também podem estar 
relacionados. 
-Provavelmente existe uma relação bidirecional 
entre o intestino e a psique porque os pacientes 
com distúrbios gastrointestinais são mais 
propensos a desenvolver problemas psicológicos e 
vice-versa. Estudos de neuroimagem sugerem que a 
percepção dos sintomas pode ser influenciada pela 
cognição e emoção. 
Avaliação e Manejo Clínico 
-A avaliação clínica do paciente deve começar pela 
ordem lógica de todo atendimento: pela 
identificação. Pesquisar o nome, a idade e 
ocupação do paciente nos ajuda a encaixar o 
indivíduo em padrões característicos de cada 
doença. 
-Na sequência, devemos começar a explorar a 
queixa em si, investigando se há pirose (queimação 
em região retroesternal) e/ou regurgitação. 
Pois esses dois sintomas são muito característicos 
de Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) e 
como o diagnóstico dessa condição é clínico, 
quando percebermos esses sintomas, nosso 
pensamento será direcionado para sustentar ou 
afastar essa doença. 
-Por outro lado, se o paciente não apresentar esses 
sintomas, vamos investigar todos aqueles outros 
que podem aparecer em um quadro de dispepsia 
como, por exemplo: azia (dor em queimação na 
região epigástrica), náuseas e vômitos, disfagia, 
odinofagia, entre outros. Sendo importante avaliar 
também os antecedentes pessoais e familiares. 
-O exame físico, de maneira geral, está normal no 
quadro de dispepsia, então ele acaba não ajudando 
tanto no raciocínio diagnóstico. Contudo, isso não 
significa dizer que ele pode ser ignorado, pois 
alguns achados podem direcionar o raciocínio para 
diagnósticos diferenciais. 
Investigação Laboratorial 
-Podem ser solicitados exames laboratoriais com o 
objetivo de investigar a presença de sinais de 
alarme como ferropenia, distúrbios metabólicos, 
diabetes, hipercalcemia.-Além de possibilitar pesquisar doença celíaca 
associada. Entre os exames laboratoriais que 
podem ser solicitados, temos: 
• Hemograma 
• Bioquímica 
• Função Renal 
 • Perfil Hepático 
• Amilase e Lipase. 
Ultrassonografia de Abdome 
A ultrassonografia (USG) de abdome pode ser 
solicitada para investigação em pacientes que 
apresentem icterícia – possibilita investigação de 
possíveis acometimentos em vias biliares – ou em 
quadros com dor abdominal atípica. 
Endoscopia Digestiva Alta 
-Paciente com idade > 40 anos De acordo com o IV 
consenso brasileiro, todo paciente acima de 40 
anos já tem indicação para realizar o exame de 
endoscopia digestiva alta (EDA), então essa será a 
nossa conduta. Com esse exame, o objetivo é 
definir se o paciente tem ou não alguma doença 
orgânica. Se tiver, vamos tratá-la. Se não tiver, aí 
nós devemos realizar testes para avaliar se ele tem 
H. pylori. 
-Sendo identificada a presença da bactéria deve-se 
tratá-la. Caso contrário, a gente começa a sustentar 
melhor a suspeita de dispepsia funcional e aí a 
nossa conduta deverá ser: 
• Prescrever medicamentos que atuem reduzindo a 
acidez do estômago, como os inibidores de bomba 
de prótons (IBPs). 
-Paciente com idade < 40 anos Caso o nosso 
paciente tenha menos de 40 anos de idade, aí 
temos que começar a investigação procurando por 
sinais de alarme: 
 
-A presença de algum desses sinais nos indica que o 
quadro do paciente é um pouco mais complicado e 
por isso ele também deve seguir direto para a 
realização de uma EDA. 
-Caso contrário, por não ser um quadro complicado, 
a gente pode enquadrar como dispepsia não 
investigada. 
-Com isso em mente inicia-se tendo duas: 
• Tratamento empírico com IBPs por 4 a 6 semanas; 
• Testar e tratar H. pylori. 
Investigação para H. pylori 
-A investigação para a presença de h. pylori deve 
ser realizada, além de em quadros de dispepsia, em 
pacientes com lesões pré-neoplásicas, linfoma 
MALT, câncer gástrico (com abordagem prévia ou 
até planejamento cirúrgico), histórico familiar de 
câncer gástrico em parente de primeiro grau, 
púrpura trombocitopênica imune, ferropenia 
inexplicada e deficiência de vitamina B12. 
 
Podem ser escolhidos métodos não invasivos ou 
invasivos. Os métodos não invasivos devem ser 
solicitados em pacientes que não tem indicação 
para EDA. São alguns deles: 
-Teste Respiratório da Ureia (TRU): o paciente 
ingere uma solução de ureia marcada com isótopos 
de carbono (C13 e C14). Sob ação da urease do H. 
pylori, a ureia é convertida em amônia e 
bicarbonato, o qual é convertido em CO2 (com o C 
marcado), sendo este último prontamente 
absorvido para a circulação e eliminado na 
exalação. O paciente então expira em um recipiente 
onde a presença de carbono marcado pode ser 
detectada por cintilação ou espectrografia. 
 
Sorologia: o ELISA para detectar a presença de IgG 
anti-H. pylori tem baixa sensibilidade e 
especificidade comparado aos demais métodos não 
invasivos, não sendo mais indicado de rotina para o 
diagnóstico de infecção ativa. 
-Pesquisa do antígeno fecal: antígenos do 
Helicobacter pylori podem ser detectados nas fezes 
e, quando presentes, indicam doença ativa. 
-Teste rápido da uréase do fragmento da biopsia: é 
o método de escolha na avaliação inicial dos 
pacientes que foram submetidos à endoscopia 
digestiva alta. Amostras de biópsia da mucosa são 
colocadas em um meio contendo ureia e um 
marcador de pH; 
 
 
Histopatologia 
-Geralmente duas a três biópsias da região antral 
coradas pela prata (Warthin-Starry), método de 
Gimenez, carbolfucsina ou imuno-histoquímica são 
suficientes para o diagnóstico de infecção por H. 
pylori. 
Cultura 
-a cultura é menos utilizada para o diagnóstico, pois 
o isolamento da bactéria é difícil e custoso. A 
principal vantagem deste método consiste na 
determinação da sensibilidade do H. pylori aos 
antibióticos empregados, principalmente nos casos 
de falha terapêutica. 
Tratamento Farmacológico 
-O tratamento farmacológico pode ser realizado 
basicamente por meio de duas grandes classes de 
medicamentos: antissecretores e antibióticos. 
Antissecretores 
-A grande função dos fármacos desse grupo é 
reduzir a acidez gástrica. 
Inibidores de Bomba de Prótons (IBPs) 
-Os IBPs, representados pelas drogas terminadas 
em -prazol (Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, 
entre outros), são os medicamentos de primeira 
escolha quando se deseja reduzir a acidez 
estomacal. Isso acontece porque eles atuam se 
ligando à bomba H+/K+ ATPase (bomba de prótons) 
da célula parietal e, daí, impedem o seu 
funcionamento. Os IBPs vão interromper a última 
etapa para produção de HCl, que é a liberação de 
íons H+ no lúmen da glândula. 
-São efeitos adversos do uso de IBPs: 
• Demência: Por conta do efeito inibitório que esse 
fármaco exerce sobre as células parietais, a 
secreção de fator intrínseco também pode ficar 
prejudicada e aí isso reduz a absorção de vitamina 
B12. Mas a gente só se preocupa com isso se a 
terapia for mantida por um tempo maior ou igual a 
dois anos. 
 • Absorção incompleta do carbonato de cálcio: a 
absorção fica prejudicada pelo pH elevado e aí pode 
ser necessário repor cálcio. 
 • Redução da eficácia do Clopidogrel: Isso 
acontece, pois os IBPs inibem uma proteína 
chamada CIP2C19, que está associada ao 
mecanismo de ação do clopidogrel. 
Bloqueadores de H2 
-Representados pelos fármacos terminados 
emtidina (Cimetidina, Nizatidina, Ranitidina, 
Famotidina), essa classe se caracteriza por bloquear 
competitivamente e seletivamente os receptores 
H2, de modo que eles não recebem o estímulo da 
histamina, que atua na promoção da secreção de 
ácido clorídrico. 
São efeitos adversos do uso de Bloqueadores de 
H2: 
• Cefaleia e Tonturas; 
• Diarreia; 
• Dores musculares; 
• Confusão e Alucinação 
Antiácidos 
-Os antiácidos são bases fracas que reagem com o 
ácido clorídrico do estômago e o neutralizam, de 
modo a promover um alívio rápido dos sintomas, 
mas que também se mantém por pouco tempo: se 
ele for administrado em jejum, seu efeito dura 
entre 10 a 20 minutos, agora se for utilizado mais 
ou menos 1 hora após a refeição, pode se manter 
atuante por 2 a 3 horas. 
-Os principais exemplos de antiácidos são: 
Hidróxido de Alumínio, Hidróxido de Magnésio e 
Bicarbonato de Sódio. 
Os principais efeitos adversos do seu uso são: 
• Constipação, causada principalmente quando a 
droga de escolha é o Hidróxido de Alumínio. 
• Diarreia, causada principalmente quando a droga 
de escolha é o Hidróxido de Magnésio; 
• Comprometimento renal; 
Antibióticos 
Amoxicilina 
-A amoxicilina é uma penicilina e, portanto, ela age 
sobre bactérias, interferindo na última etapa do 
processo de síntese da sua parede. Assim, com sua 
membrana mais instável, esses microrganismos 
acabam ficando mais vulneráveis e acabam 
morrendo. 
-Associado a isso, é importante a gente ter em 
mente que, apesar de ser mais eficaz sobre bacilos 
gram-negativos, a amoxicilina age também sobre os 
gram-positivos e por isso é referida como sendo 
uma droga de espectro estendido. Os principais 
efeitos adversos do seu uso são: 
• Hipersensibilidade 
• Diarreia 
• Nefrite 
 • Toxicidade neurológica e hematológica 
Claritromicina 
-A claritromicina é um antibiótico macrolídeo que 
atua se ligando ao ribossomo bacteriano e, com 
isso, inibindo algumas etapas da síntese proteica. 
-De maneira geral, ele é considerado uma droga 
bacteriostática, mas que em doses elevadas tem 
efeito bactericida. 
Os principais efeitos adversos do seu uso são: 
• Desconforto epigástrico 
• Icterícia colestática 
• Ototoxicidade 
Metronidazol e Tinidazol 
-Esses dois medicamentos são muito utilizados em 
infecções por amebas, mas também exercem um 
certo efeito em bactérias. Seu mecanismo de ação 
envolveo armazenamento de elétrons, de modo a 
formar compostos citotóxicos que se ligam às 
proteínas e ao DNA, levando à morte celular. 
-Os principais efeitos adversos do seu uso são: 
 • Náusea 
 • Desconforto epigástrico 
• Cólica abdominal 
• Propensão à infecção fúngica na boca 
Tetraciclina 
-As tetraciclinas não medicamentos que penetram 
no citoplasma bacteriano e inibem a síntese 
proteica por impedir a conexão entre o RNAt e o 
RNAm, o que acaba levando à morte. E elas 
também agem sobre microrganismos tanto gram-
positivos quanto gram-negativos. 
Os principais efeitos adversos do seu uso são: 
• Desconforto gastrointestinal 
• Deposição de cálcio 
• Hepatotoxicidade 
• Fototoxicidade 
• Problemas vestibulares 
 
Levofloxacino 
-O levofloxacino é uma fluoroquinolona que atua 
entrando no citoplasma bacteriano e inibindo a 
replicação do DNA ao interferir na ação de duas 
enzimas: topoisomerase II e IV. 
Os principais efeitos adversos do seu uso são: 
• Náusea e diarreia 
• Cefaleia 
• Vertigem e Tontura 
 • Fototoxicidade 
Esquema de tratamento da H. pylori 
- Nesse grupo de pacientes, a gente vai precisar 
entrar com antibiótico para matar os 
microrganismos, mas também algum fármaco para 
reduzir a secreção gástrica, aliviando os sintomas. 
- Diante disso, o IV Consenso Brasileiro com relação 
à infecção por H. pylori determina que o 
tratamento de primeira linha para esses pacientes 
deve ser composto por três fármacos: 
 
 
Caso o paciente seja alérgico à Amoxicilina, 
podemos substituí-la por Levofloxacina. Mas, além 
disso, algumas alternativas para esse esquema 
terapêutico são as seguintes: 
 
Uma vez tendo administrado essa terapia inicial e o 
paciente volte, a gente segue para o retratamento e 
aí a nossa decisão terapêutica vai ser diferente. 
Poderemos optar por dois esquema 
 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
COELHO, Luiz Gonzaga; et al. IVth Brazilian 
Consensus Conference on Helicobacter 
pylori infection. Arq Gastroenterol. Vol. 55. 
Nº 2. Abr Jun/2018. LONGSTRETH, George; 
et al. Approach to the adult with dyspepsia. 
Uptodate, 2017. LONGSTREgTH, George; et 
al. Functional dyspesia in adults. Uptodate, 
2017. MARTINS, Milton A.; et al. Clínica 
Médica. 2ª ed. Vol. 4. Barueri – SP: Manole, 
2016. MOAYYEDI, Paul; et al. ACG and CAG 
Clinical Guideline: Management of 
Dyspepsia. The American Journal of 
Gastroenterology. Jun/2017. 
OUSTAMANOLAKIS, Pantelis. TACK, Jan. 
Dyspepsia: Organic Versus Functional. J Clin 
Gastroenterol. Vol. 46. Nº 3. Mar/2012. 
SHARMA, Abhilasha; et al. Prevalence and 
the risk factors of gastro-esophageal reflux 
disease in medical students. Medical 
Journal Armed Forces India. 2017. SILVA, 
Fernando. Dispepsia: Caracterização e 
Abordagem. Rev Med (São Paulo). 87(4): 
213-223. Out-Dez/2008. TALLEDO-ULFE, L; 
et al. Factores asociados a dispepsia no 
investigada en estudiantes de 4 facultades 
de medicina de Latinoamérica: e s t u d i o 
m u l t i c é n t r i c o . R e v i s t a d e 
Gastroenterología de México. 83(3):215-
222. 2018. STANGHELLINI, V; et al. 
Gastroduodenal Disorders. 
Gastroenterology 2016;150:1380–1392.