ANEMIAS HEMOLÍTICAS

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UNIVERSIDADE FEDERAL DA FRONTEIRA SUL 
ALAN R F PAZ JÚNIOR
PASSO FUNDO 2021
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Em indivíduos normais, após sua liberação da medula óssea para o segue periférico como reticulócito, a vida média de uma hemácia gira em torno de 120 dias. Essas hemácias periodicamente penetram no parênquima esplênico através das arteríolas centrais, entrando em contato com as polpas branca e vermelha e retornando posteriormente à circulação pelos sinusoides esplênicos -> sistema venoso. Durante a passagem pelo baço as hemácias encontram um ambiente hostil, marcado pela hipóxia, acidez e grande quantidade de macrófagos capazes de reconhecer qualquer anormalidade eritrocitária. Ao se deparar com qualquer alteração ou senescência, esses macrófagos irão fagocitar a célula sanguínea e removê-la da circulação, fato que em circunstâncias normais ocorre apenas em hemácias patológicas ou com 120 dias ou +. Essa seleção feita pelo baço é denominada HEMOCATERESE.
A HEMÓLISE, por definição, consiste na destruição prematura das hemácias na periferia, seja no espaço intravascular, seja no interior dos órgãos do sistema reticuloendotelial, provocando uma queda importante de sua meia-vida. Qualquer meio que cause a destruição errônea da hemácia antes dos 120 dias vai ser causa de hemólise e o aumento dessa lise/destruição pode advir tanto de uma agressão aos glóbulos vermelhos como por defeitos celulares intrínsecos à hemácia. Após 120 dias, se em circunstâncias normais, é fagocitada por macrófagos no baço ou medula óssea.
As Anemia Hemolíticas são, então, um grupo de doenças nas quais ocorre a destruição prematura de eritrócitos, podendo ser episódica ou contínua, que excede a capacidade de compensação da medula e podendo advir de agressões intra ou extravasculares. Várias etiologias estão relacionadas, geralmente com medulas hiperproliferativas (aumento dos reticulócitos)
Anemia intravascular defeito no eritrócitos aguda
Anemia extravascular (baço e fígado) agressão ao eritrócito crônica
Na Hemólise Extravascular (tipo mais comum), as hemácias são destruídas no tecido reticuloendotelial, especialmente no baço. Diversos são os mecanismos relacionados, tais como alterações hereditárias ou adquiridas que afetem o citoesqueleto, a membrana ou a forma dos eritrócitos, dificultando sua passagem pelas fendas sinusoidais e, portanto, aumentado o contato das hemácias com os macrófagos. Ademais, o revestimento da membrana eritrocítica por anticorpos IgG ou complemento permite o pronto reconhecimento pelos receptores macrofágicos, determinando uma destruição precoce dessas hemácias. Na presença destes autoanticorpos, não adianta repor por transfusão, elas também serão destruídas.
Na Hemólise Intravascular, por outro lado, as hemácias são destruídas na própria circulação e seu conteúdo é liberado no plasma. Na maioria das vezes resulta de anormalidades adquiridas, problemas na própria hemácia, podendo ser induzida por trauma mecânico, destruição imunológica pelo sistema complemento ou exposição a fatores tóxicos, predominando ainda as causas autoimunes. Esquizócitos correspondem a hemácias fragmentadas e destruídas, sinalizando doença grave, microangiopatias. Anemia falciforme, microangiopática e deficiência de G6PD estão relacionadas tanto a hemólise extra quanto intravascular.
Anemia hemolítica por defeito no eritrócito – Causas Hereditárias: Doenças da membrana (esferocitose hereditátia), deficiência de G6PD, deficiência de piruvatoquinase (PK) e hemoglobinopatias (doença falciforme, talassemias). Causas Adquiridas: Hemoglobinúria paroxística noturna.
Anemia hemolítica por agressão ao eritrócito: Anemia hemolítica autoimune, anemia microangiopática, parasitas (malária, babesia), veneno, toxinas, agentes físicos (calor ou radiação) e anormalidades do coração e grandes vasos.
1. Esferocitose Hereditária: 
Presença de numerosos esferócitos no sangue periférico, mais comum das anemias hemolíticas congênitas, caráter genético, do tipo autossômico dominante, sendo pouco frequente sua manifestação na forma autossômica recessiva. Teste de fragilidade osmótica incubada positivo, CHCM > 25 g/dl, Hb entre 8 e 13 g/dl, reticulocitose, bilirrubinemia indireta. Tratamento com ácido fólico e esplenectomia conforme indicações.
2. Deficiência de G6PD:
A maioria dos indivíduos é assintomática, fazendo o diagnóstico por acaso em estudo familiar. Associada a situações de estresse que desencadeiam o quadro. Cursa com anemia hemolítica variável conforme os níveis de deficiência enzimática, variando desde uma forma leve até quadros graves desencadeados por infecções (S. aureus, Salmonella, Serratia, E. coli e fungos como Cândida albicans e Aspergillus), drogas ou oxidantes. Quadro clínico com presença de osteomielites, lesões orais e periorais
3. Deficiência de Piruvato Quinase:
Herança recessiva, hemólise crônica (icterícia, esplenomegalia, litíase biliar) com grau variado de anemia, desde indivíduos assintomáticos até anemia grave. O diagnóstico é dado por quantificação das enzimas da via glicolítica, da via da pentoses ou por estudo molecular.
4. Hemoglobinopatias – Talassemias e Anemia Falciforme:
Ao contrário da anemia falciforme, aqui não há defeito na estrutura dos glóbulos vermelhos, mas sim uma redução na sua produção. A gravidade desta redução varia conforme o tipo de mutação genética, assim como o número de cópias presentes destas mutações. Como é de conhecimento mais geral, a maioria de nossos genes possui duas cópias (uma em cada cromossomo), herdadas de nossos pais e mães respectivamente. No caso da talassemia, quando apenas uma das cópias possui a mutação, a cópia normal é suficiente para evitar uma anemia mais grave, e os pacientes são portadores de uma condição sem nenhuma gravidade conhecida como traço talassêmico. No entanto, quando as mutações estão presentes em ambas as cópias, a queda na produção da hemoglobina é mais intensa, podendo inclusive levar à morte caso o paciente não receba transfusões por toda a vida.
5. Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN): 
Doença clonal adquirida secundária à mutação somática das células-tronco hematopoiéticas, sendo uma doença crônica, grave, progressiva e debilitante, com elevada morbimortalidade. Sua patogênese está relacionada a um dano seletivo das células-tronco hematopoiéticas por mutação somática do gene PIG-A e expansão de células GPI (-). Deve ser suspeitada em casos de hemoglobinúria, anemia hemolítica Coombs direto negativo, citopenia inexplicada e trombose venosa ou arterial em sítios atípicos (Síndrome de budd-Chiari, vasos esplâncnicos e veia sagital), assim como em anemia aplástica e na síndrome mielodisplásica (disfagia episódica, dor abdominal e deficiência de ferro associadas a um aumento do DHL e citopenia). Trombose em sítio atípico ou disfunção erétil: Lembrar de HPN e anemias hemolíticas, lembrar de hemoglobinúria.
6. Anemia Microangiopática:
Síndrome Hemolítico Urêmica, Púrpura Trombocitopênica Trombótica, Carcinoma disseminado (estômago, mama, pulmão, pâncreas), quimioterapia/imunossupressor e hemoglobinúria da marcha. Hemólise não imune (Coombs negativa) resultante da fragmentação intravascular dos glóbulos vermelhos que produz esquisócitos no esfregaço de sangue periférico.
7. Anormalidades do Coração e dos Grandes Vasos:
Próteses valvares, valvoplastias, ruptura de cordoalha tendinosa, enxertos intracardíacos, doença valvar não operada, coarctação de aorta.
Classificação:
· Aguda – Deficiência de G6PD, AHAI Ac a frio/mista, HPN
· Crônica – Membranopatias, deficiência de PK, AHAI Ac quente, prótese valvar
Hemólise intravascular também causa aumento da bilirrubina indireta, o fígado igualmente degrada mais hemoglobinas.
História clínica e exame físico:
Rapidez de instalação dos sinais e sintomas, uso de medicamentos, infecções recentes, exposição a agentes tóxicos e história familiar. Os sinais e sintomas da síndrome anêmica são os mesmos de qualquer anemia, mas na hemólise é comum encontrarmos achados como icterícia (leve, associada a palidez), esplenomegalia,história familiar positiva de anemia, uso de medicamentos e urina avermelhada ou marrom (hemoglobinúria).
Quanto aos parâmetros laboratoriais, reticulose e hiperbilirrubinemia indireta são comuns, além de outros:
· Anemia, diminuição da hemoglobina, hematócrito e número de hemácias
· Esforço regenerativa na medula acarreta uma reticulocitose
· Marcadores de destruição tecidual: aumento do DHL
· Aumento do catabolismo de hemoglobina: aumento da bilirrubina indireta
· Aumento da captação de hemoglobina heme: redução da haptoglobina
· Os RETICULÓCITOS refletem o estado regenerativo da medula óssea, iniciando com uma resposta após 3 a 5 dias. 
· > 2 a 3%, > 100.000 – Perda de sangue, hemólise
· < 0,5%, < 50.000 – Deficiência nutricional, doença inflamatória crônica, neoplasia, disfunção medular
· Esfregaço do sangue periférico
· Eletroforese de hemoglobina
COOMBS + = anemia hemolítica autoimune
COOMBS - = Talassemias, anemias falciformes, microangiopatia