Aula 4 - Nutriz e Aleitamento Materno

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Nutrição Materno-Infantil
Nutriz e Aleitamento Materno
Nutriz
Conceitos
▪ Lactação – produção de leite humano (LH) que ocorre
após a gestação
▪ Nutriz (Lactante) – Mulher que se encontra na fase
de lactação
▪ Aleitamento materno – qualquer forma de o lactente
receber LH
▪ Amamentação – ato de a criança mamar diretamente
no peito
▪ Período pós-natal (PPN) ou puerpério – 0 a 42 dias
pós-parto (WHO, 2010)
✔ PPN imediato: 24 h pós-parto
✔ PPN precoce: 2 a 7 d pós-parto
✔ PPN tardio: 8 a 42 d pós-parto
Mudanças Fisiológicas no Pós-parto
▪ Peso: perda imediata de 6 kg. Após, redução de 0,8
kg/mês
▪ Sistema endócrino: ⇣ estrogênio e ⇣ progesterona. ⇡
prolactina e ocitocina.
▪ Prolactina - estimula produção LH e inibe hormônio
folículo estimulante e hormônio luteinizante, hormônios
que induzem a ovulação).
▪ Ocitocina – estimula ejeção LH e contração uterina
▪ Mama: 48h pós-parto: apojadura (intensa produção
láctea) = “descida do leite”
▪ Útero: involução uterina (ocitocina)
▪ Trato urinário: Pós-parto imediato: ⇣ diurese
(desidratação parto). 2o - 6o
dia: ⇡ diurese (líquido acumulado gestação)
▪ Sede, aumento do apetite
▪ Baby Blues - Melancolia (resolve após 10 dias).
Avaliação Nutricional e Recomendação de
Perda de Peso
Fatores que Interferem na Produção de
LH
▪ Sucção do bebê e esvaziamento da mama - ⇡
▪ Desnutrição materna e dietas restritivas (< 1800
kcal) - ⇣
▪ Contraceptivos orais (estrogênio e progesterona) - ⇣
▪ Fármacos – ver material MS
▪ Cigarro e bebida alcoólica em
excesso - ⇣ produção
Fatores que Afetam a Composição de
LH
▪ Alimentação e reservas maternas afetam teor de
ácidos graxos, vitamina A, tiamina, riboflavina, B6 e B12.
Teor de macronutrientes e minerais pouco alterados.
▪ Prevenção de alergia ao leite de vaca na criança – sem
evidências para suspender LV da dieta materna.
▪ Alimentos ingeridos pela mãe x cólica no bebê: café,
chocolate, folhosos e LV – Avaliação individual
(conversar com a mãe).
▪ Dietas vegetarianas ou veganas – risco de deficiência
de vitamina B12 para o lactente e dano neurológico
(suplementar nutriz).
▪ Bebidas alcoólicas – Após ingestão, 30 a 60 minutos
ocorre o pico plasmático, que pode difundir-se ao leite
materno.
Requerimentos de Energia na Lactação
Mais ou menos em uma gestação de uma mulher
eutrófica e que ganha peso adequadamente (11 a 16
kg), ela ganha, em média, quase 4 kg de tecido adiposo.
Uma das funções desse tecido adiposo é ser uma
reserva de energia para o período de lactação.
O adicional de energia depende de dois fatores. Primeiro,
o quanto de energia será necessária para produzir o
leite. A produção média no primeiro semestre pós-parto
é de 805 mL/dia. Mas a mulher ganhou peso e tem um
estoque de tecido adiposo, então a energia para
lactação será a quantidade energia necessária para a
produção de 805 ml de leite menos um pouco de
energia que será retirada disso, já que, afinal, há tecido
adiposo, então uma parte será usada para produção de
energia.
Tanto a FAO, quanto a IOM têm uma fórmula para isso,
mas o cálculo será individualizado de acordo com a
nutriz.
Quanto de energia é necessária para produzir 805 ml
por dia de leite? O leite humano apresenta 67 kcal por
cada 100 ml, ou seja, são necessárias 539 kcal para
produzir essa quantidade de leite materno.
Porém a FAO também trabalha com outro fator, que é
a Eficiência de Conversão Energética de 80%. Se há a
ingestão de 539 kcal, não irá virar 539 kcal de leite.
539 é usado 80%. 100% seria 673,7. Ou seja, é
necessário ingerir mais kcal para conseguir esses 539
que são necessários. O custo para produzir 805 ml de
leite é de 675 kcal/dia. Mas a nutriz também quer
perder peso, então retira-se um pouco para que o
tecido adiposo também possa ser utilizado.
O cálculo para mobilizar gordura corporal pela FAO é
baseado em uma perda mensal de 800g por mês, que é
a quantidade que foi vista para perda de peso em
mulheres eutróficas. Quanto equivale em termos
calóricos essa perda de peso para uma nutriz? Para
cada kg, são 6500 kcal a menos para ingerir. Não
confundir isso com aquele valor energético de
mobilização de tecido adiposo, que é o cálculo para
emagrecimento de 7700 kcal, nem o cálculo de 6414
kcal visto na parte de gestante.
Para perder 1kg durante a lactação, é preciso reduzir
6500 kcal. Então, para reduzir 0,8 kg/mês, reduz-se
5200 kcal ao todo, que dividido por 30 dias dá -170
kcal/dia. Sendo assim, o cálculo do VET para uma
nutriz será feito usando a taxa metabólica para
mulher, somar 675 e diminuir 170, se for perder 0,8.
Caso seja uma nutriz com sobrepeso/obesidade, é
possível diminuir mais ainda. Em vez de 0,8, é possível
diminuir 1kg, caso ela esteja com sobrepeso ou até 2
kg em caso de obesidade.
Recomendações de Proteína
Se for usar o peso atual de uma nutriz com
obesidade, fica uma quantidade de proteína super alta.
Então o ideal é usar um peso saudável, como se ela
tivesse eutrofia. O adicional será de 19 g/dia para o
primeiro semestre pós-parto.
O IOM já faz uma conta um pouco diferente. Utiliza
0,8 g/kg e a recomendação é de 25 g/dia ou então ainda
dá uma outra forma de calcular, que seria 1,3 g/kg/dia.
Recomendações de Vitaminas e Minerais
- Atenção ao cálcio = 1000 mg/dia (3 porções de leite =
750 mg Ca).
Continuando o exemplo…
Para fazer o planejamento dietético, é preciso saber
quanto de proteína, lipídio e carboidrato serão ofertados
para essa nutriz. Proteína quase sempre costuma dar
a mais.
Aleitamento Materno
Situação do AM no Brasil
Por que Muitas Mulheres não
Amamentam ou Param de Amamentar
Cedo?
FALTA DE INFORMAÇÃO, INCLUSIVE POR PARTE DE
PROFISSIONAIS DE SAÚDE;
ROTINAS DE MATERNIDADE;
DESCUMPRIMENTO DE LEIS TRABALHISTAS;
MARKETING DE SUBSTITUTOS LM.
Composição do Leite Materno
Colostro – 1a semana pós-parto. Contém quantidades
expressivas de proteína (substâncias protetoras) e
vitamina A.
Leite de transição – 8 a 14 dias. Mais proteína que
leite maduro. Proteína protetora que protege a criança
contra infecções.
Leite maduro – após 14 dias
▪ Composição variável ao longo da mamada:
- Leite anterior (fase inicial) + aquoso.
- Leite posterior (fase final) + gorduroso (saciedade e
energia).
▪ Importante esvaziar bem a mama para pegar todos
os componentes da mamada,
Componentes com Ação Anti Infecciosa
A igA secretória está presente no leite materno e
reveste o trato intestinal e impede que bactérias, vírus
e toxinas de bactérias penetrem na mucosa intestinal.
Está presente 2x mais no colostro do que no leite
maduro.
Evidências de Proteção para a Criança
Efeitos em curto prazo
▪ Redução de mortalidade
⎼ por doenças infecciosas (países ⇣ e ⇡ renda), por
morte súbita infantil; enterocolite necrosante
⎼ AM exclusivo vs não amamentadas; AME vs AM
predominante
▪ Redução de morbidade
⎼ Diarreia, internação, otite média aguda, rinite alérgica,
asma, mal oclusão dentária
Efeitos em longo prazo
▪ Redução de sobrepeso e obesidade, DM1 e 2, leucemia,
maior desempenho testes de inteligência
▪ SEM evidências para redução de PAS/PAD, colesterol
total
Evidências de Proteção para a Mãe
▪ Maior duração da amenorreia lactacional
▪ ⇣ CA mama, ovário e endométrio
▪ ⇣ chance de DM2 (32%)
▪ Amamentação e menor ocorrência de depressão (mais
provável que a depressão é que afete a amamentação)
▪ SEM evidências suficientes de amamentação e ⇣
osteoporose e ⇣peso pós-parto.
Recomendações Sobre Amamentação
▪ Oferecer até 2 anos, sendo exclusivo 0-6 meses.
▪ Até 6 meses, atende às necessidades nutricionais
(inclusive água).
▪ Oferta de outros alimentos reduz consumo de LM
→ redução produção LM e maior risco de doenças.
▪ Uso de mamadeiras pode causar confusão de bico,
aerofagia, recusa da mama, mal oclusão dentária,
problemas de fala.
▪ Uso de chupeta → menos tempo mamada,
deformação da boca, mal alinhamento dos dentes.
Manejo da Amamentação
É muito importante orientar o manejo da amamentação.
A imagem acima mostra um corte da mama, em que é
possível ver uma estrutura semelhante a um cacho de
uva, que contém os alvéolos mamários. É nosalvéolos
que ocorre a produção de leite, que escorre pelos
ductos. Os ductos menores darão em ductos maiores.
Para o leite sair, a criança não deve somente abocanhar
o bico do peito, mas, também, uma parte da aréola, já
que uma parte dos ductos fica nessa região.
Todo alvéolo apresenta em sua volta uma rede trançada,
que são as células mioepiteliais. Essas células, pela
ação da ocitocina, irão se contrair e é como se elas
espremessem os alvéolos, ajudando a sair mais leite.
Primeiro, a criança precisa sugar o peito. Assim, ela
estimula terminações nervosas no mamilo, que irão
estimular o hipotálamo que, por sua vez, estimula a
hipófise. A porção anterior da hipófise irá secretar a
prolactina e a porção posterior da hipófise produz a
prolactina. A prolactina, então, levará a produção do
leite e a ocitocina levará a ejeção do leite.
A ação da prolactina será nos lactócitos, nas células
que produzem leite, e não sofre ação do estado
emocional. E a ação da ocitocina será nas células
mioepiteliais. Estresse, ansiedade e preocupação
diminuem a ação da ocitocina.
Durante a gestação, a progesterona alta impede a ação
da prolactina. Com o nascimento e a saída da placenta,
os níveis de progesterona caem absurdamente e a
prolactina, que estava sendo inibida pela progesterona,
tem a sua ação muito elevada. Por isso que 30-40h
após o parto a mulher tem apojadura (produção
intensa de leite). A progesterona que estava alta cai e
permite que a prolactina tenha a sua ação.
Mamas constantemente cheias e ingurgitadas reduzem a
produção de leite. Ou seja, o organismo entende que se
a mama está cheia, não é preciso produzir mais leite.
O organismo percebe isso por duas hipóteses. A
hipótese do acúmulo de uma proteína que é inibidora da
lactação (FIL) é a mais consistente. É uma proteína
que, quando a mama está cheia, ela está em grande
quantidade, então irá inibir a síntese de leite. Por isso, é
importante orientar que a criança esteja sempre
mamando,
A outra possibilidade é uma alteração nos receptores de
prolactina dos lactócitos. Essas células que produzem
leite têm receptores de prolactina na parede celular,
que reconhecem a prolactina, que entra na célula e o
leite é produzido. Quando o alvéolo está cheio, parece
que há uma expansão da parede celular e uma alteração
desses receptores. Então a prolactina não é
reconhecida e não há a síntese do leite.
Técnicas de Amamentação
Início: na primeira hora de vida.
Posição mãe e bebê
▪ Ambos confortáveis.
▪ Corpo do bebê voltado para a mãe, apoiado por trás
dos ombros.
▪ Barriga com barriga / cabeça-pescoço-corpo alinhados
Pega
▪ Segurar seio entre polegar e indicador (forma de C).
Encostar mamilo no lábio inferior do bebê (ele abre a
boca)
▪ Boca bem aberta e criança abocanha aréola
(principalmente parte inferior).
▪ Lábios virados para fora (boca de peixe)
▪ Sucção rápida no início e regular no final
▪ Após mamada, mamilo alongado
▪ Não há dor
Problemas na Mama do Leite Materno
Esses 3 problemas têm como evitar e como tratar.
Sempre a mesma coisa: pega e posição adequada