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@resumosdamed_ 1 ANTIBIÓTICOS ANTIMICROBIANOS Agente que reduz a quantidade de microrganismos presentes, de modo específico ou inespecífico Duas classes de desenvolvimento: Quimioterápico: São moléculas produzidas exclusivamente por síntese química, não ocorrendo similares na natureza. Antibiótico: São substâncias químicas, produzidas por microrganismos vivos ou através de processos semi-sintéticos. Antimicrobianos são produtos capazes de matar (bactericidas) ou impedir multiplicação (bacteriostáticos Em um organismo imunocomprometido, não é recomendado utilizar medicamento bacteriostático. PRINCÍPIOS DA ANTIBIOTICOTERAPIA Um antibiótico ideal deve: o Ser eficiente em baixas concentrações o Ser disponível em baixos custos o Ser específico para um microrganismo em particular sem provocar a destruição de comensais avirulentos (microbiota normal) o Ser ativo contra microrganismos invasores, mas inativo contra células do hospedeiro PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS Deve-se pensar na patogenia do microrganismo para escolher qual o melhor fármaco para chegar no compartimento especifico onde está o patógeno, ultrapassando as barreiras Em muitas infecções, o patógeno não causa doença em específicos. Além disso, apenas compartimentos anatomopatológicos desses órgãos podem ser infectados. Os antibióticos geralmente são administrados a uma distância considerável desses focos infecciosos. A concentração do ATB deve ser pensada a partir de todo o caminho da farmacocinética, da via de medicamento até a chegada no compartimento infectado. (concentração inibitória mínima) Para que seja eficaz, ATB precisa chegar aonde o patógeno está, ou seja, penetrar no compartimento infectado. Por essa razão, antes de escolher um antimicrobiano para tratar determinado paciente, uma consideração crucial é se o fármaco consegue penetrar no local da infecção @resumosdamed_ 2 Ação depende: atingir concentração ideal no local da infecção, deve atravessar, de forma passiva ou ativa, a parede celular, apresentar afinidade pelo sítio de ligação no interior da bactéria e permanecer tempo suficiente para exercer seu efeito inibitório FARMACOCINÉTICA A penetração do fármaco em determinado compartimento anatômico depende das barreiras físicas que a molécula precisa atravessar, das propriedades químicas do antimicrobiano e da existência de transportadores para múltiplos fármacos O sistema nervoso central (SNC) está protegido pela barreira hematencefálica. Transferência dos antibióticos pela barreira hematencefálica é dificultada pelas junções estreitas que interconectam as células endoteliais da microcirculação cerebral do parênquima cerebral, assim como pelos transportadores de proteínas TIPOS E OBJETIVOS DO TRATAMENTO ANTIMICROBIANO Profilaxia: tratar pacientes que ainda não desenvolveram a doença. O objetivo é evitar infecção ou impedir o desenvolvimento de uma @resumosdamed_ 3 doença potencialmente perigosa em indivíduos que já têm evidências de infecção. Tratamento preventivo: tratamento precoce dirigido aos pacientes de alto risco que já tenham indícios laboratoriais ou outro teste indicando que um paciente assintomático se tomou infectado. O princípio desse tratamento é que sua administração antes do desenvolvimento dos sinais e dos sintomas (pré-sintomático) erradique a doença iminente; este tratamento deve ter duração curta e pré-definida à Tratamento preventivo para que não haja contato com a bactéria. Ex: profissional da saúde tem contato com agulha que teve contato com paciente cm HIV e então ingere o coquetel para prevenir) Tratamento empírico do paciente sintomático: A primeira consideração ao escolher um antimicrobiano é determinar se ele está realmente indicado. A ação reflexa de associar febre com infecções tratáveis e prescrever antimicrobianos sem uma avaliação mais cuidadosa é irracional e potencialmente perigosa... à medicamento até sair o resultado dos exames baseado em dados científicos e epidemiológicos (patógeno desconhecido) Tratamento definitivo para patógenos conhecidos: Quando um patógeno for isolado e os resultados dos testes de sensibilidade estão disponíveis, o tratamento deve ser individualizado com um antibiótico específico. (substitui o medicamento antes utilizado como tratamento empírico) Tratamento supressor pós-tratamento: após o controle da doença inicial com o antimicrobiano, o tratamento é mantido com uma dose mais baixa. (medicamento usado para controle, principalmente em pacientes imunocomprometidos) FARMACODINÂMICA A partir dos estudos farmacodinâmicos os antimicrobianos podem ser classificados em: Tempo-dependentes à depende do tempo de uso do ATB; dependem do tempo que permanecem acima da concentração inibitória mínima para esse microrganismo. Ex: vancomicina; β-lactâmicos Concentração-dependentes à Quanto maior a concentração da droga, mais rápida a erradicação do patógeno. Ex: aminoglicosídeos e fluoroquinolonas ESPECTRO DE AÇÃO Estreito: significa que mata poucos tipos de bactérias. Contra Gram positivas (penicilinas naturais, glicopeptideos); Contra Gram negativas (polimixinas). Amplo: contra Gram positivas e negativas (tetraciclinas, sulfas, cefalosporinas, carbapenêmicos...). à quando maior o espectro, mais microrganismos morrem. @resumosdamed_ 4 BACTÉRIAS (GRAM POSITIVA E GRAM NEGATIVA) CÉLULA PROCARIOTA Célula simples em que pode ter no seu meio mais externo uma cápsula. Dentro desta há a parede celular (que pode ser GRAM+ ou GRAM -), a membrana. Algumas possuem flagelo, fimbrias, plasmídeos. Material genético não é envolvido por envoltório nuclear. GRAM + E – Gram negativa: possuem uma parede celular mais fina que é envolvida por outra membrana externa, portanto os gram- negativos possuem 2 membranas, a externa difere da interna e contém moléculas de lipopolissacarideos (causam a virulência) Gram positiva: possuem uma parede celular grossa envolvendo a membrana citoplasmática que é composta por peptideoglicanos e ácidos teicoico. BACTÉRIAS COM GRANDE IMPORTÂNCIA CLÍNICA @resumosdamed_ 5 SÍNTESE DA PAREDE CELULAR Peptideoglicano consiste em resíduos alternados de N- acetilglucosamina (NAG) e ácido N-acetilmurâmico (NAM), unidos por ligações β-(1,4) Associada ao ácido N-acetilmurâmico está uma cadeia peptídicos de 4 a 5 resíduos de aminoácido. A formação de ligações cruzadas entre essas cadeias de dímeros alternados de NAG-NAM é chamada de transpeptidação MECANISMOS DE AÇÃO DE ANTIMICROBIANOS SÍTIOS DE AÇÃO – onde o ATB vai atuar dentro da bactéria. Parede Bacteriana Membrana Plasmática Ribossomos Ácidos Nucléicos Metabolismo Intermediário RESISTÊNCIA BACTERIANA Os dois fatores principais associados ao desenvolvimento de resistência antimicrobiana são: evolução e práticas clínicas/ambientais (ex: não realizar o tratamento correto com ATB, parando de ingerir antes de final do tratamento) MECANISMOS DE RESISTÊNCIA: Produção de enzimas que inativam o fármaco. Ex. beta- lactanases: destroem o anel beta-lactânico presentes nas penicilinas e cefalosporinas Alteração do sítio-alvo da droga no agente bacteriano. A perda dos ribossomos sensíveis à estreptomicina em formas mais resistentes. Perda da permeabilidade da membrana celular à droga. Elevação da concentração da enzima inibida pela droga Desenvolvimento de uma via metabólica alternativa, que contorne a fase inibida. MECANISMOS DE VARIABILIDADE GENÉTICA Mutação Transformação Transdução Conjugação Fazem Transferência genética de uma bactéria para outra MECANISMO DE CONJUGAÇÃO @resumosdamed_ 6 A célula receptora adquire uma cópia completado plasmídio F e a célula doadora mantém uma cópia completa. Outros plasmídios que não F podem ser transferidos: plasmídios de resistênica UTILIZAÇÃO DE ANTIBIÓTICOSDE FORMA INADEQUADA ESTIMULA O MECANISMO DE CONJUGAÇÃO PRINCIPAIS CLASSES DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS ß-Lactâmicos: Penicilinas; Cefalosporinas; Carbapenens; Monobactans Quinolonas Glicopeptídeos Oxazolidinonas Aminoglicosídeos Macrolídeos Lincosaminas Nitroimidazólicos Cloranfenicol Estreptograminas Sulfonamidas Tetraciclinas ß-LACTÂMICOS O grupo de antimicrobianos classificados como ß- lactâmicos possui em comum no seu núcleo estrutural o anel ß- lactâmico MECANISMO DE AÇÃO Se ligam a PBP (proteína ligadora da penicilina - transpeptidases) da membrana plasmática à Impedem as reações de transpeptidação à Bloqueio da formação da parede bacteriana à morte celular (efeito bactericida) As Gram + são mais sensíveis a esse tipo de medicamento, por terem mais peptideoglicano na parede Nos Gram -, tem que atravessar o espaço periplasmático para atingir a MP, por isso existe mais resistência MECANISMO DE RESISTÊNCIA São descritas três formas principais pelas quais as bactérias apresentam resistência aos antimicrobianos ß– lactâmicos: A. Produção de ß–lactamases: é o meio mais eficiente e comum das bactérias se tornarem resistentes aos antimicrobianos ß–lactâmicos; B. Modificações estruturais das proteínas ligadoras de penicilina (PLP) codificadas pelo gene mecA; C. Diminuição da permeabilidade bacteriana ao antimicrobiano através de mutações e modificações nas porinas, proteínas que permitem a entrada de nutrientes e outros elementos para o interior da célula. RESISTÊNCIA AOS B-LACTÂMICOS Baixa afinidade da PBP (transpeptidase); Produção de β-Lactamase; @resumosdamed_ 7 β-Lactamase “simples”; β-Lactamase “poderosas” (naturalmente resistente aos inibidores de β-Lactamase) o ESBL – Klebsiella, E. coli o Gene Amp-C – grupo PESC: Proteus/ Providencia/ Enterobacter / Serratia e Citrobacter o Metalobetalactamases (mais poderosa) – Pseudomonas PENICILINAS CLASSIFICAÇÃO Naturais Benzilpenicilina (penicilina G) Fenoximetilpenicilina (penicilina V) Semi-sintéticas Penicilinas resistentes às B-lactamases Meticilina, oxacilina, cloxacilina,dicloxacilina, flucloxacilina Penicilinas de amplo espectro (para Pseudomonas) Ampicilina, amoxicilina, pivampicilina • Penicilinas de espectro ampliado (P.aeruginosa) Carbenicilina, ticarcilina, azilocilina EFEITOS COLATERAIS E PRECAUÇÕES DAS PENICILINAS NATURAIS Reações de hipersensibilidade; Manifestações cutâneas; Toxicidade renal; Toxicidade hematológica; CONTRA-INDICAÇÕES - PENICILINAS NATURAIS: Sensibilidade aos Beta-Lactâmicos em geral Insuficiência renal Lactação Gravidez (principalmente nos três primeiros meses) HIPERSENSIBILIDADE ÀS PENICILINAS, OU A BETA- LACTÂMICOS Deve-se fazer teste cutâneo @resumosdamed_ 8 CEFALOSPORINAS Mecanismo de ação: idêntico ao das penicilinas (interferem na síntese do peptídeo da parede celular bactéria)- sendo assim, para pacientes alérgicos a penicilina não é recomendada esse medicamento, sendo necessário substituir a classe medicamentosa para diferente do B-lactâmico Atua em mais bactérias GRAM- do que a penicilina à maior espectro de ação. Resistência: maior das bactérias Gram- que codificam uma ß lactamase mais ativa na hidrólise das cefalosporinas A cefalosporina de 3ª geração é muito utilizada por ter alto espectro @resumosdamed_ 9 CEFALOSPORINAS Diferenças estruturais em relação às penicilinas conferem perfil farmacocinético e espectro antimicrobiano distintos: Estabilidade em pH ácido (VO, IM, IV) Lipossolubilidade (SNC) Mais resistentes a β-lactamases Sensível a cefalosporinases EFEITOS COLATERAIS Em geral, são antimicrobianos com boa tolerância. Dentre as reações adversas descritas, as mais frequentes são: A tromboflebite (1 a 5%); A hipersensibilidade (5 a 16% nos pacientes, com antecedente de alergia às penicilinas, e 1 a 2,5% nos pacientes sem este antecedente). A anafilaxia é muito rara. Nos pacientes com história de reação de hipersensibilidade grave às penicilinas, o uso das cefalosporinas deve ser evitado. Eosinofilia e neutropenia são raramente observadas. São pouco nefrotóxicas e hepatotóxicas. CARBAPENÊMICOS Imipenem (® Tienam) - Lactâmico “Carbapenem” É bactericida e amplo espectro – Suas indicações terapêuticas se assemelham aos das Cefalosporinas Uso injetável (IM / EV) Ligação proteíca – 30 % T1⁄2=2horas Toxicidade: confusão mental, náuseas, dor abdominal e hipotensão à necessário observar risco-benefício. Meropenem (® Meronem)– Beta-lactâmico Carbamepem (Meronem – IM / EV - 500 mg) Tem ação semelhante ao Imipenem, sendo mais ativo contra as cepas hospitalares de Pseudomonas spp e menos contra Staphylococcus spp Ertapenem (Invanz – IM / EV - 1 g) MONOBACTAMICO Têm ação bactericida e atuam como as penicilinas e cefalosporinas, interferindo com a síntese da parede bacteriana. No Brasil, temos disponível o Aztreonam AZTREONAM Não é absorvido por via oral. Pode ser administrado por via intramuscular ou endovenosa. A ligação proteica é de 50 a 60%. Tem boa distribuição tecidual e penetra na maior parte dos tecidos e líquidos orgânicos incluindo ossos, próstata, @resumosdamed_ 10 pulmão, secreção traqueal, sistema nervoso central e trato gastrintestinal. EFEITOS COLATERAIS: Reações adversas ocorrem em 7% dos pacientes, mas apenas em 2% dos casos há necessidade de suspender o tratamento. Os mais comuns são reações locais relacionados à administração da droga, como dor no local da aplicação intramuscular ou flebite. Reações sistêmicas como “rash”, náusea e vômitos também são relatadas. Pode ocorrer elevação das transaminases hepáticas que retornam ao normal com a suspensão da droga. GLICOPEPTIDEOS VANCOMICINA E TEICOPLANINA MECANISMO DE AÇÃO Inibição da síntese de peptídeoglicano (inibe a glicosiltransferase) Interferência na síntese de RNAm; Desestabilização da membrana plasmática; Alteração da permeabilidade da membrana plasmática. Vancomicina inibe a polimerização ou a reação da transglicosilase (A). Esses polímeros peptidoglicanos (NAM-NAG0 ) estão localizados no interior da parede celular. B-lactâmicos inibem a reação da transpeptidase (B) enquanto osglicopepitedeos inibem a glicosil petptidase à os dois inibem a síntese da parede celuar EFEITOS COLATERAIS Os mais comuns são: febre, calafrios e flebites associados ao período de infusão. “Rash” cutâneo e eritema máculo papular podem ocorrer em 5% dos casos. Pode ocorrer leucopenia, reversível após a retirada da droga à raro A nefrotoxicidade é um efeito potencialmente grave da vancomicina. à sendo assim, não é um medicamento indicado para pacientes com acometimento renal SÍNTESE PROTEÍCA Há 3 etapas: decodificação, transpeptidaçao e translocação. Dentro do DNA ribossomal da bactéria há a porção 50s e 30s (diferente dos mamíferos – 60s e 40s). Na porção 50s há dois sítios: A e P à O DNA ribossomal faz a leitura dos códons(decodificação), os quais recrutam um DNA transportador para um aminoácido, se ligando no sítio A por ligação peptídea (transpeptidação). Logo após, “passeia” pelo RNA mensageiro, deixando o sitio A vazio novamente (translocação) para uma nova transpeptidação @resumosdamed_ 11 AMINOGLICOSÍDEOS Estreptomicina, Gentamicina, Amicacina MECANISMO DE AÇÃO Ligam-se à fração 30S dos ribossomos inibindo a síntese proteica ou produzindo proteínas defeituosas (proteínas imaturas sem ação metabólica) TOXICIDADE Ototoxicidade: (É dose dependente) Promove lesão progressiva do órgão vestibular Sintomas: Vertigem, zumbido, ataxia e queda da acuidade Qualquer aminoglicosídeo pode causar esses sintomas, mas a Estreptomicina e Gentamicina, são os mais agressivos Nefrotoxicidade: (também dose dependente e tempo de uso) Lesão primária ocorre nostúbulos renais. Ocorre com maior probabilidade em pacientes nefropatas MECANISMO DE RESISTÊNCIA Existem três mecanismos reconhecidos de resistência bacteriana aos aminoglicosídeos: 1. alteração dos sítios de ligação no ribossomo; 2. alteração na permeabilidade da membrana; 3. modificação enzimática da droga.--> plasmídeos fazem isso gerando resistência bacteriana Os genes que conferem resistência podem estar associados a plasmídeos conjugativos e não conjugativos e em transposons. MACRÓLIDIOS Azitromicina, eritromicina, claritromicina MECANISMO DE AÇÃO Ligam-se a sub-unidades ribosomais 50S – impedem a translocação ribossomal – não desloca-se até o local P - interrompe a tradução da proteína EFEITOS IMUNOMODULATÓRIO @resumosdamed_ 12 EFEITOS COLATERAIS Náuseas, cólica abdominal e diarreia; Erupções cutâneas (pacientes alérgicos); Arritmia ventricular (motivo não esclarecido); Hepatite colestática (é mais comum com o estolato de eritromicina); Superinfecções (em pacientes com baixa imunidade é mais comum) MECANISMO DE RESISTÊNCIA A resistência pode surgir por: diminuição da permeabilidade da célula ao antimicrobiano, alteração no sítio receptor da porção 50S do ribossomO e inativação enzimática. TETRACICLINA E CLORANFENICOL MECANISMO DE AÇÃO DA TERACICLINA As tetraciclinas inibem a síntese de proteínas das bactérias sensíveis. Ligam-se a sub-unidades ribosomais 30S – impedem que um novo RNAt se ligue ao RNAm - interrompe a tradução da proteína REAÇÕES ADVERSAS Gastrointestinais: Pirose, náuseas e diarréias, Colite pseudomembranosa por crescimento exagerado do Clostridium dificile Ossos e dentes: As tetraciclinas formam depósitos nos ossos e dentes retardam o crescimento ósseo por sequestrar cálcio da matriz óssea. O mesmo acontece com os dentes. Não devem ser administradas em crianças – Causam deficiência na formação do esmalte. Função renal: Não é indicada em pacientes com insuficiência renal. Retém ureia (uremia), Tetraciclinas vencidas causam albuminúria semelhante Fígado: Doses elevadas desses ATBs podem causar hepatotoxicidade grave. MECANISMO DE AÇÃO DO CLORANFENICOL O cloranfenicol se liga à subunidade 50S do ribossomo, inibindo a transpeptidação - formação da ligação da cadeia peptídica. Ele se liga à subunidade 50S do ribossomo próximo ao local de ação da clindamicina e dos macrolídeos - interferem na ligação do cloranfenicol - podem intervir nas ações de cada um se forem administrados concomitantemente. TOXICIDADE E CONTRAINDICAÇÕES DO CLORANFENICOL TOXICIDADE Discrasias sanguíneas acompanhado de febre Cefaléia e tonturas @resumosdamed_ 13 Náuseas, vômitos e glossites Enterocolites (por destruição da flora normal do intestino) Neurite óptica e periférica (raro) Síndrome cinzenta em recém nascidos (por incapacidade hepática de formar conjugados – glicuronídios necessários para excreção) CONTRA-INDICAÇÕES Hipersensibilidade ao cloranfenicol Gravidez e lactação Prematuros e recém nascidos Insuficiência renal ou hepática Contra-indicações absolutas: Em otorrino – Infecções do ouvido com membrana timpânica perfurada LINCOSAMIDAS Lincomicina e clindamicina MECANISMO DE AÇÃO Age na 50s, impedindo a translocação do ribossomo EFEITOS COLATERAIS Por ter eliminação biliar é alta a concentração da clindamicina nas fezes, suprimindo a microbiota anaeróbica; Em torno de 8% dos pacientes têm diarréia. Destes, 10% têm colite associada ao uso de antimicrobianos (colite pseudomembranosa), causada pelo Clostridium difficile, que costuma ser resistente à clindamicina; Exantema ocorre em 10% dos pacientes; Febre, eosinofilia e reações anafilactóides são raras; ✓ Pode ocorrer flebite após infusão endovenosa. MECANISMO DE RESISTÊNCIA Como para os macrolídeos, alterações no sítio receptor do ribossomo, conferem resistência aos antimicrobianos deste grupo. Outra forma de resistência é por mudanças mediadas por plamídeos, no RNA 23S da subunidade 50S do ribossomo. OXAZOLIDONAS MECANISMO DE AÇÃO - LINEZOLIDA Ligação seletiva com a subunidade à 23S ribossomal (30s)à Inibidor competitivo da ligação dos RNAt aos sítios P à Inibição da formação dos complexos iniciais da síntese proteica bacteriana à Ação bacteriostática EFEITOS ADVERSOS @resumosdamed_ 14 SULFONAMIDAS SULFONAMIDAS E TRIMETOPRIM As sulfonamidas foram descobertas por Gerard Domagk – 1935 (Prontosil), dando início a era da quimioterapia antimicrobiana MECANISMO DE AÇÃO São fármacos bacteriostáticos e análogas do PABA, inibindo a via enzimática que produzem as purinas e os ácidos nucléicos, não havendo formação de material genético (DNA bacteriano) Inibem o metabolismo do acido fólico (metabolismo das bases nitrogenadas) por mecanismo competitivo MECANISMO DE RESISTÊNCIA A resistência a sulfas pode ocorrer por mutação, levando à produção aumentada de ácido para-aminobenzóico ou à síntese de diidropteróico sintetase que apresentam pouca afinidade pelo antimicrobiano. @resumosdamed_ 15 Plasmídeos podem codificar resistência proporcionada por enzimas com pouca afinidade ou determinar diminuição de permeabilidade da bactéria. QUINOLONAS Principais drogas: ácido nalidíxico, ciprofloxacino, ofloxacino, norfloxacino, pefloxacino, levofloxacino MECANISMO DE AÇÃO ANTIBIÓTICOS SINTÉTICOS QUE AFETAM A TOPOISOMERASE II, ou DNA girasse da bactéria à material genético perde a organização de enovelamento, não cabendo dentro da bactéria que morre (“explode”) REAÇÕES ADVERSAS anorexia, náuseas, vômitos e desconforto abdominal. Diarréia é pouco freqüente e a colite associada a antimicrobiano raramente é relatada. cefaléia, tontura, insônia e alterações do humor. Alucinações, delírios e convulsões são raras. alergias e reações cutâneas (em 0.4 a 2.2% dos casos). Sendo o rash cutâneo o mais comum. Fototoxicidade pode ocorrer com exposição à luz ultravioleta. febre relacionada à droga, urticária, angioedema, reações anafiláticas e vasculite são incomuns. Nefrite intersticial, associada à eosinofilúria e cristalúria também é rara. leucopenia e eosinofilia ocorrem em menos de 1% dos casos, assim como elevação dos níveis de transaminases que ocorre em 1 a 3% dos pacientes que recebem quinolonas MECANISMO DE RESISTÊNCIA A resistência ocorre, principalmente, por alteração na enzima DNA girase, que passa a não sofrer ação do antimicrobiano. Pode ocorrer por mutação cromossômica nos genes que são responsáveis pelas enzimas alvo (DNA girase e topoisomerase IV) ou por Alteração da permeabilidade à droga pela membrana celular bacteriana (porinas). @resumosdamed_ 16 É possível a existência de um mecanismo que aumente a retirada da droga do interior da célula (bomba de efluxo).. NITROIMIDAZÓLICOS Principal droga: metronidazol Não funciona somente para bactérias. MECANISMO DE AÇÃO Após a entrada na célula, por difusão passiva, o antimicrobiano é ativado por um processo de oxirredução. O grupo nitro da droga atua como receptor de elétrons, levando à liberação de metabólitos tóxicos que atuam no DNA, inativando-o e impedindo a síntese enzimática das bactérias. As bactérias aeróbicas não possuem enzimas que reduzam a droga, e não formam portanto, os metabólitos tóxicos intermediários com atividade antibacteriana. POLIMIXINAS Antibiótico polipeptídico; MECANISMO DE AÇÃO -POLIMIXINA B Cálcio e magnésio, necessários para a estabilidade da molécula de polissacarídeo. As polimixinas interagem com a molécula de polissacarídeo da membrana externa. Esse processo é independente da entrada do antimicrobiano na célula bacteriana e resulta em aumento de permeabilidade da membrana com rápida perda de conteúdo celular e morte da bactéria. EFEITOS ADVERSOS REFERÊNCIA https://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo1/propriedades.htm @resumosdamed_ 17
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