ATIVIDADE DE EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

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CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DE SERGIPE
 BACHARELADO EM ENFERMAGEM
Ensino Clinico Prático Saúde da Criança e do Adolescente
NOME: _________________________________________
CASO CLINICO: Lactente de 4 meses
ANAMNESE: 
Cartão vacinal: atraso vacinal do 3º mês.
Hábitos alimentares: leite de vaca com amido de milho 250 ml 4x/dia e sopa no almoço e jantar liquidificada e água de poço nos intervalos.
Condições de moradia: casa de alvenaria sem saneamento básico e rua não pavimentada, dois cômodas, 5 moradores, 2 gatos e 1 cachorro.
Hábitos sono: dorme 8 horas, acordando 1 x durante a madrugada para mamar.
Eliminações: evacuações 1 x/dia pastoso e diurese várias vezes durante dia com aspecto amarelo claro.
Nega alergia, uso de medicamento e internações anteriores.
Queixa principal: diarreia, vomito e perda de peso.
Parto normal, 40 semanas IG, 4 filhos, casada, desempregada, renda familiar 1 salário mínimo.
EXAME FISICO: 
· Antropometria: peso: 4.900 kg; comprimento: 55 cm; Perímetro Cefálico: 41 cm.
· Abdome: globoso, ruídos hidroaéreos aumentados, timpânicos ambos os quadrantes; 
· Tórax: eupneico, boa expansibilidade, bulhas rítmicas normofonetica 2 t sem sopro, normocardico, Ap: Murmúrio Vesicular + em ambos hemitórax, percussão: claro pulmonar;
· Cabeça e pescoço: fontanela deprimida, normocefalico, oval, pupilas isocoricas e fotorreagentes, mucosa oral ressecada, língua saburrosa, pescoço com boa mobilidade e gânglios não palpável, narina pérvia, esclera anictérica, conjuntivas hipocorada. 
· Data: 10/03/2020
· Internação: 0° DIH Admitido na pediatria provindo do PSI, com diagnóstico gastroenterite. 
· Acompanhamento: genitora
· Estado geral: hipoativo, sonolento, descorado, febril. Higiene insatisfatória 
· Frequência cardíaca: 140 bpm
· Temperatura: 38, 4 ° C
· Respiração: 30 rpm
· Saturação: 98% 
· Genitália: hiperemia perineal.
· Glicemia capilar: 56 mg/dl
· Acesso venoso em dorso da mão D hidrolisado com soroterapia em BI
· Hora: 9h 
Alimentação: Em pausa alimentar. 
Eliminações: Oliguria com aspecto amarelo escuro e evacuação liquidas esverdeada com odor fétido em grande quantidade.
ESTRUTURA DO CASO CLÍNICO
1. Construa Evolução conforme dados exames físicos (cefalopodalico).
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
EVOLUÇÃO
PRECEPTORA: JOCIMÁ LIMA SOUZA DE SANTA RITA