DISTÂNCIAS BIOLÓGICAS - Prótese fixa

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1 Mariana Magalhães – Odontologia UFMG 
DISTÂNCIAS BIOLÓGICAS A SEREM 
CONSIDERADAS EM PRÓTESE FIXA 
 
 
 
Secreção purulenta no sulco gengival: Próteses mal 
adaptadas, sobrecontorno, acúmulo de placa, dificuldade 
de higienização -> Alteração na saúde periodontal 
 
- Paciente com o biotipo periodontal mais fibroso, 
mascara a doença periodontal, não há alteração de forma 
e contorno gengival. 
 
“O sucesso de uma restauração, direta ou indireta, não é 
medido apenas pelo ato da confecção, e sim ao longo do 
tempo, por estar integrada e em harmonia com os tecidos 
periodontais.” 
 
 ANATOMIA DO PERIODONTO DE PROTEÇÃO 
 
- Promove a proteção entre o meio interno e o meio 
externo 
 
 VERTENTE INTERNA: 
- Unidades biológicas que têm como função prover um 
selamento entre o ambiente contaminado da cavidade 
oral e o meio interno asséptico. -> Homeostasia 
- O selamento biológico consiste de uma união adesiva 
epitelial mais coronal, e uma inserção conjuntiva mais 
apical supra cristal. 
- Distâncias biológicas 
 
 
- Epitélio sulcular: 
 Reveste o sulco gengival (histológico) 
 Varia de 0,2mm a 0,7mm (0,5mm) em sua altura 
 Porta de entrada e saída dos fluidos gengivais 
(manutenção da homeostasia) 
 
- Epitélio juncional: 
 30 a 40 camadas de células na sua porção 
coronal, e 3 a 4 camadas na sua porção apical. 
 Tem uma altura de 1,2mm a 1,7mm (1,5mm) 
 Capacidade de produzir uma proteína de adesão 
- Inserção conjuntiva: 
 Dois grupos de fibras dento-gengivais (que ligam 
do cemento a gengiva) 
 Um grupo de fibra dento-periostal (do cemento ao 
osso – periósteo) 
 Tem uma altura de 1,0mm (altura constante/ 
Estável) 
 
 
 
- Sondagem clínica: A sonda periodontal chega até o 
epitélio juncional. 
 
- Espaço Biológico: 
 
Espaço virtual acima da crista óssea que contém as 
distâncias biológicas (epitélio juncional e inserção 
conjuntiva) 
 
 
 
Da crista óssea até a margem do preparo: 
 
 
- “A altura do espaço biológico depende do fenótipo 
periodontal”. (Muller & Eger, 2002) 
- Respeitar sempre as distâncias biológicas ao realizar 
preparos cavitários. 
 
 LIMITE CERVICAL DOS PREPAROS 
CAVITÁRIOS 
 
- Nível supra-gengival: 
 Ideal 
 Utilizar sempre que possível 
 Facilidade de higienização pelo paciente 
 Facilidade de moldagem 
 Ausência de agressão gengival, periodontal 
 
 
- Nível gengival: 
 Quando não há necessidade de esconder parte 
metálica da restauração 
 
2 Mariana Magalhães – Odontologia UFMG 
 Restaurações de cerâmica pura 
Margem cervical do preparo está no nível da 
gengiva marginal 
 
- Nível sub-gengival: 
 Várias indicações clínicas 
 Abaixo da margem gengival (Até 0,5mm) 
 Sulcular: A margem cervical do preparo está 
0,5mm abaixo da gengiva marginal (sulco histológico) 
 Intra-sulcular: Respeita o espaço biológico, mas 
há uma violação das distâncias biológicas (hiperplasia 
epitelial). Procedimento ressectivo de tecido mole, 
aumento de coroa clínica aparente. 
 Ultra-sulcular: Há violação do espaço biológico. 
Extrusão ortodôntica (dentes unirradiculares), 
procedimento ressectivo de tecido ósseo (posicionamento 
apical do retalho), aumento de coroa clínica real 
(recuperação das distâncias biológicas). 
 
Preparo subgengival sulcular: 
 
Indicações: 
- Estética (esconder parte metálica das restaurações 
metalo-cerâmicas) 
- Refinamento de preparos prévios 
- Questões mecânicas do preparo 
- Cáries radiculares 
- Desgastes cervicais severos 
- Sensibilidade dentinária 
 
 VERTENTE EXTERNA: 
 
- Mucosa mastigatória (gengiva e mucosa alveolar): 
Consiste de um tecido conjuntivo (lâmina própria) 
predominantemente colágeno e célula, e um epitélio 
escamoso estratificado queratinizado, que serve 
primariamente como barreira de proteção impermeável. 
 
 
 
1 – Gengiva papilar 
2 – Gengiva marginal: Epitélio sulcular e epitélio 
juncional. Ela é aderida, mas não é inserida. 
3 – Gengiva inserida. Sua quantidade depende de vários 
fatores. Vai do ápice do sulco clínico até a linha muco-
gengival. 
 
Obs.: Nem toda mucosa queratinizada é inserida. Para 
prótese fixa é necessário ter gengiva inserida. 
 
 
 
 
 
 PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO DO COMPLEXO 
MUCO-GENGIVAL 
 
Biotipo gengival: 
 
- Quantidade e qualidade de mucosa queratinizada. 
 
Altura gengival: 
- Varia entre 1 a 9mm 
- Pode aumentar com a idade, atrição, erupção contínua. 
 
Quantidade ideal de mucosa queratinizada: 
- 2mm – dentes naturais. Pacientes que não necessitam 
de restaurações. 
- 3 a 5mm – dentes restaurados ou que precisam de 
restauração. 
 
Qualidade da mucosa queratinizada: 
 
- Delgado/festonado: 
 Estreita faixa de tecido queratinizado (pouca 
quantidade de gengiva inserida) 
 Deiscência/fenestrações ósseas 
 Risco de recessão gengival -> Multifatorial 
 Papila longa 
 Ponto de contato no terço incisal 
 Dentes com formato triangular 
 
- Espesso/plano: 
 Tecido gengival espesso 
 Ampla faixa de tecido queratinizado 
 Osso espesso 
 Risco de bolsa periodontal (mascara a doença 
periodontal) 
 Papila curta 
 Área de contato no terço médio 
 Dentes com formato quadrangular 
 
Diferenças individuais na largura e espessura da gengiva 
são determinas geneticamente. Podemos alterar a 
quantidade de gengiva, mas nunca a qualidade. 
 
- A espessura da mucosa queratinizada tem uma 
significativa correlação negativa com a recessão da 
mucosa. Quanto mais fina, maior a chance de ter 
recessão gengival. 
 
Deiscências e fenestrações: 
 
 
 
- O osso é tão fino, que não é capaz de suportar traumas. 
 
 ANATOMIA DO OSSO ALVEOLAR 
 
Classificação: 
(Elian, 2007; Sanz, 2010) 
 
 Tipo I: Muito osso e muita gengiva 
 Tipo II: Muita gengiva e pouco osso 
 Tipo III: Pouca gengiva e pouco osso 
 
 
Mucosa 
queratinizada 
 
3 Mariana Magalhães – Odontologia UFMG 
- 90% dos pacientes possuem menos de 1mm de 
espessura da tábua óssea vestibular. Qualquer força 
excessiva realizada (tracionamento ortodôntico, 
escovação) pode causar recessão gengival. 
 
- A tábua óssea vestibular é significativamente mais fina 
nos incisivos e caninos do que em pré-molares e molares. 
Isso se deve a posição anatômica dos dentes. 
 
- Em pacientes com biotipo gengival FINO, e 
especialmente com raízes proeminentes, espera-se uma 
perda maior dos volumes horizontal e vertical do rebordo 
alveolar. 
 
Existe um método 100% confiável para identificação 
do biotipo periodontal, já que muitas respostas 
clínicas dependem disto? 
 
NÃO. 
 
- Clinicamente: análise visual e sonda periodontal no 
interior do sulco são os métodos disponíveis mais 
utilizados. Com a sonda no sulco avalia-se a 
transparência da gengiva. 
- Espessura da gengiva pode ser verificada com um 
especímetro. -> Difícil. Necessita de sítio cirúrgico. 
 
- É importante determinar o biotipo do tecido antes de 
começar o tratamento restaurador!! 
 
- Biotipo espesso: Aspecto de casca de laranja 
- Biotipo fino: pouca mucosa queratinizada 
 
 ABORDAGEM PROTÉTICA 
 
- Avaliar se há quantidade suficiente ou “ideal” de 
mucosa queratinizada (mínimo 3mm) -> Preservar 
 
- Quantidade insuficiente de mucosa queratinizada -> 
Aumentar 
 
- Ausência de mucosa queratinizada -> Criar 
 
 
 CIRURGIA MUCOGENGIVAL 
 
Técnica determinada: 
 
- Avaliar: 
 Qualidade do tecido residual (da região que vai 
ser realizada a cirurgia) 
 
 Demanda funcional: 
- Tratamento ortodôntico 
- Tratamento protético 
- Estética 
- Sensibilidade radicular 
 
Técnicas utilizadas: 
 
- Enxerto gengival livre 
- Retalho posicionado coronariamente, com ou sem 
enxerto de conjuntivo 
- Enxerto subepitelial 
 
Necessidade de tratamento cirúrgico? 
 
NÃO: Continuar o monitoramento do paciente 
 
SIM: Qual técnica cirúrgica? 
 
- O primeiro objetivo da cirurgia é aumento da gengiva 
queratinizada ou prevenir aumentoda recessão, ou 
ambos? 
 Enxerto livre ou subepitelial 
 
- O primeiro objetivo da cirurgia é aumento da gengiva 
queratinizada ou alcançar o recobrimento da raiz, ou 
ambos? 
 Tecido queratinizado maior que 3mm e 
recobrimento da raiz é o único objetivo: Retalho 
posicionado coronalmente (Enxerto de conjuntivo 
pode ser necessário ou não) 
 
 Tecido queratinizado menor que 3mm: Enxerto 
de tecido conjuntivo subepitelial com posterior 
retalho posicionado coronalmente. 
 
 BIOTIPO GENGIVAL x TRANSPARÊNCIA 
 
Tratamento protético dento-supotado: 
 
- Margem intrasucular de coroas instaladas em dentes 
com biotipo gengival fino apresentam maiores chances de 
desenvolver recessões. Pois durante o processo de 
confecção da prótese, há muito traumatismo (preparo, 
provisória, moldagem...). 
- Dependendo do material da coroa protética (cerâmica, 
metalo-cerâmica..) haverá uma maior opacidade de cada 
material. Com isso, dependendo da qualidade da gengiva 
do paciente, poderá aparecer um halo acinzentado na 
cervical do dente, principalmente em dentes anteriores. 
Para tentar mascarar este halo, temos que aumentar a 
quantidade de gengiva. 
 
“O tipo de material e espessura da mucosa influencia na 
mudança de cor visível. Em mucosa queratinizada acima 
de 3mm não há alteração na cor do tecido independente 
do tipo de material.” Jung et al, 2007;2008 
 
 MOLDAGEM DOS PREPAROS: 
 
- Paciente com biotipo gengival fino e pouca mucosa 
queratinizada: Aumentar a faixa de gengiva inserida 
antes de realizar a moldagem, para que não haja 
problemas de recessão gengival, melhor afastamento 
gengival, exposição da margem do preparo. 
 
Moldagem com fio retrator ou com casquete? 
 
 x 
 
- Independente do tipo de técnica escolhida, o 
afastamento gengival deve ser realizado cuidadosamente, 
sem trauma, utilizando métodos específicos. 
 
- A consequência de uma moldagem com fio incorreta é 
muito mais traumática se comparada com a técnica do 
casquete. 
 
 
4 Mariana Magalhães – Odontologia UFMG 
- Se não houver uma faixa mínima de 3mm de mucosa 
queratinizada, eu devo criar. 
 
MOLDAGEM COM FIO: 
 
- Método mecânico e químico 
 
Técnicas: 
 
- Fio único: 
 
 
- Fio duplo: 
 
 
- O fio deve ser colocado 0,2mm dentro do sulco para 
promover espessura do material de moldagem. 
 
- Se o fio não for colocado cuidadosamente pode causar 
dor, sangramento e consequências futuras (recessão 
gengival). 
 
Desvantagens do fio: 
 
- A força excessiva em uma gengiva fina pode levar a 
alterações irreversíveis 
- Lesão das fibras mais superficiais da inserção 
conjuntiva 
- Dor pós-operatória 
- Recessão gengival 
 
 MOLDAGEM COM CASQUETE: 
 
- Menos traumática aos tecidos moles 
- Evita agentes químicos 
- Impressão de múltipos dentes é facilitada 
- Previsibilidade 
 
“Para as restaurações se manterem a longo prazo, o 
periodonto deve permanecer saudável. Para o periodonto 
permanecer saudável, as restaurações devem ser 
gerenciadas criteriosamente e estar em harmonia com os 
tecidos periodontais circunjacentes.” Spear & Cooney, 
2006