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ok diagnostico 10.05.11

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Diagnóstico Patológico por Análise de Imagem
Rio, 10/05/2011
Alexandra Woods
Duodeno
	Vamos focar principalmente em doença inflamatória intestinal, porque a maior causa de vomito de cão e gato. É freqüente na clinica. É uma das causas mais importantes de vomito crônico. 
Lesões gástricas são muito mais conseqüência de um processo emético prolongado, muitas vezes o processo emético vem de uma doença inflamatória intestinal.
Pode ter varias causas, vários tipos de infiltrados inflamatórios, etiologias.
Em geral o mais importante é a doença intestinal. 
Algumas características da doença: 
(intestino delgado)
Função do delgado: absorção. Então quando agente trabalha avaliando doença em delgado, se vc tem uma inflamação na mucosa, o que vou ver rapidamente: emagrecimento. Vamos ter caso de vômito com diarréia, emagrecimento progressivo. Essa questão de mudança de apetite o animal pode começar se sentindo mal, fazendo uma anorexia, apetite voraz, lembrando que geralmente a doença intestinal pode estar associada a uma lesão muito importante em respeito a emagrecimento progressivo intenso, a apetite voraz, pele gordurosa, animais muito magro, come muito e não engorda, que cursa muito com doença intestinal: pancreatite que produz insulina e o exócrino produz enzimas digestivas, quando vc tem uma insuficiência pancreática exócrina, não vou ter enzimas, com isso não vai ter absorção, o delgado é importante porque trabalha associada com outros órgãos. Muitos casos vc têm insuficiência/síndrome pancreática exócrina (IPE) e vc vai ter uma doença inflamatória intestinal, porque não vai ter produção de enzimas e com isso tem a inflamação por conta disso. Então muitas vezes vamos atender o animal que tem além da doença inflamatória crônica, ele vai ter IPE e ai por conta disso ele vai ter uma gastrite junto porque ele está vomitando muito. 
	Fundamental ver o animal como um todo. 
	O animal pode ter uma esofagite associada a isso, se for um caso mais sério ele pode ter sangramento em delgado, ele pode ter inflamações mais graves em delgado, ele pode ter melena por conta disso. 
	Alguns animais têm diarréia por doença intestinal, outros não têm, outros têm só o vomito. 
	Delgado inflamado: motilidade baixa, hipomotilidade, etc.
	Delgado: sempre fazer a biopsia. 
A biopsia aqui, é pra gente ver a resposta inflamatória que tem ali, se é muito ou pouco intensa, se tem uma doença pancreática concomitante, se tem característica de doença alérgica, se tem característica de doença viral. Essa biopsia vai te trazer informações. 
O delgado inflamado fica igual em qualquer tipo de etiologia, então a biopsia vai ser importante pra esse diagnostico. 
Determinar o grau de inflamação do delgado é muito importante, se é muito avançado, se não.
Se o animal está fazendo tratamento com o uso de, por exemplo, com corticóide vc espera ele terminar o tratamento e depois faz a biopsia. 
Principalmente:
	A doença inflamatória intestinal é uma causa muito comum de diarréia e vômito.
	No caso da doença pancreática associada agente encontra algum tipo de situação bacteriana. Se tem muita bactéria ali vc tem estase de conteúdo no delgado. Se tem muita bactéria vc acaba tendo proliferação bacteriana grande. Vc tem varias situações causando esses sinais. 
Eu vou procurar saber é: que tipo de infiltrado está ai, porque é um fator crônico e muitos casos não têm cura. O animal que tem alergia e intolerância ele vai ser assim pra sempre. Às vezes vc não acha uma forma específica pra aquilo mas vc tem que controlar. 
A importância da biopsia é ver o infiltrado, ex: grande presença de eosinófilo, que é característica de alergia alimentar. Por mais que eu não consiga curar pra sempre a doença, com a biopsia eu posso manejar de forma adequada com dieta, geralmente o manejo é funcional. Agente pode dar corticóide pra diminuir a inflamação, mas se ele tiver contato com o agente alérgico ele vai desenvolver a inflamação de novo e vai desenvolver a diarréia. 
Como funciona:
	Delgado tem vilosidade, é um tecido linfóide intenso.
Vamos ter situações que vamos ter uma questão inicial como bacteriana, viral, que vc vai encontrar em contato com o agente e vc vai desenvolver a diarréia. Quem nunca teve uma infecção intestinal porque comeu uma coisa qualquer. Essa diferença na integridade que vai dar o piriri inicial pode ser auto-limitado, pode ser leve e ai depois passa. Se vc perpetuar aquilo, se vc fez uma infecção bacteriana mais severa, uma coisa mais importante, isso pode se cronificar e perpetuar. 
Em termos clínicos, o que agente pode fazer pra trabalhar isso. Se eu pego um cão que come ração super Premium e passou a comer uma ração comum, ou se um cão comia comida caseira e agora está comendo ração, se teve algum tipo de situação que mexeu nessa permeabilidade ele vai ter uma diarréia. Por isso vc tem que fazer a troca da alimentação de forma progressiva. 
Se o seu animal roubou um pedaço de carne gordurosa ele vai ter uma diarréia.
	Vou ter uns indivíduos mais resistentes e outros menos.
	Vamos ter cada vez mais essa formação inflamação, vira um ciclo.
Quando vc começa a passar mal, vc começa a ter vomito e diarréia pela infecção bacteriana, vc muda de alimentação pra voltar ao normal e parar essa diarréia, senão vc tem uma desidratação e sepse, porque vc acaba tendo uma infecção generalizada.
Ex. parvovirose. Vc consegue com a hidratação e com a medicação parar.
Existe outra situação de alergia, fungo, aguda, crônica, mais grave, menos grave, vc tem varias situações, e quanto mais inflama mais generalizado fica e vc acaba tendo a questão de sepsemia e morre.
Quando o nosso corpo percebe que a barreira intestinal está quebrada, vc começa a desenvolver por defesa a inflamação. Quanto mais o antígeno mais vc vai brigar contra isso e mais vc perpetua isso. 
Pra que eu quero o cachorro na crise pra fazer biopsia? Porque eu quero pegar a biopsia nesse momento, porque se pego momentos antes eu vou perder essa resposta inflamatória que eu quero avaliar qual é e a intensidade dela. Isso é importante, porque vou perceber que tipo de situação que está levando a formação dessa inflamação. 
O delgado que é todo aveludado, ele quando está inflamado perde toda essa característica de aveludado, agente consegue perceber visualmente que ele está inflamado, mas o quanto ele está inflamado quem vai me dar isso é a biopsia que te diz o quanto está inflamado e por qual tipo de célula. 
Nem sempre eu consigo determinar que tipo de inflamação eu tenho. Tenho que trabalhar com o patologista a gravidade da situação, se tem muita bactéria, se não tem. 
Se o animal tem associado a isso uma IPE, ele não tem as enzimas digestivas, e ai começa uma confusão, bactéria inflama mais, etc. e ai a coisa não tem fim. 
Por isso nessa hora, em termos de manejo nutricional, qualquer alimento que entrar pra esse animal nesse momento, já que ele não tem barreira, ele vai detectar como sendo um antígeno, então o organismo vai fazer Ac contra ele. Então se eu quero que o meu animal mais pra frente coma frango, eu não vou dar um frango pra ele aqui, porque ele vai certamente se tornar alérgico ao frango. Então tenho que dar aquelas carnes mais exóticas (rã, cordeiro) que o animal nunca teve contato, então ele não desenvolveu anticorpo contra aquilo. Quando o corpo começar a perceber eu já vou estar restaurando as minhas funções. Pode ser que ele não fique alérgico, mas é melhor vc dar carne de rã do que arriscar ele ficar alérgico a frango, carne moída, etc.
Vou entrar com varias situações pra não prejudicar a mucosa e promover o mais rápido possível essa função de novo e que o intestino volte a ter suas defesas. 
Vou trabalhar em cima dessa inflamação.
Delgado, temos muito paciente que tratamos só com manejo alimentar, sem entrar com medicação muito pesada. 
Tem gente que antes de fazer endoscopia, que agente começa com um tratamento com manejo e só parte pra antibiótico se ele não responder.
Colites: embora seja inflamação de cólon, às vezes quando vc pega um animal queestá muito debilitado, com vomito crônico e diarréia agente acaba fazendo associando os 2 exames. Se eu vejo um delgado muito inflamado, um estômago ruim com muita diarréia e vômito, com uma diarréia mista (que agente chama de mista quando tem característica de alta e baixa) eu posso associar com a endoscopia baixa também, pra gente não perder nenhum tipo de lesão.
Diarréia, vômito, a diarréia nem sempre é completamente exsudativa, às vezes vc tem uma diarréia que se mistura, em momentos vc acha que é alta e em outros vc acha que é baixa, por isso que muitas vezes é importante associar intestino delgado com o grosso e ai fazer o diagnostico.
Vomito: é muito comum no caso de doença inflamatória intestinal.
Perda de peso: tem perda de peso porque não está tendo absorção. E por conta disso tem hipoproteinemia, perda de albumina.
Por isso é super importante aqui, a questão de preparo do paciente, porque o animal já está anestesiado, já fez toda a parte de pré-operatório, etc. e isso é muito importante quando vc suspeita de uma doença intestinal, pedir sempre a dosagem de proteína do animal, que provavelmente vai estar baixa, pois vai tudo pra luz intestinal. 
O que vai acontecer com o animal com proteína baixa? Sinal clínico: edema de membros e ascite.
Se o animal tem vomito crônico, diarréia crônica, anorexia, edema de membro e ascite, temos que avaliar isso. Avaliar custo benefício, em algumas situações o diagnostico da doença inflamatória intestinal é clínico, vc não precisa fazer a endoscopia. Mas se vc realmente quer avaliar a mucosa, principalmente em gatos que faz linfoma muito mais rápido que o cão, é importante que agente faca a biopsia desse paciente. 
Pré-dispostos: raças japonesas, chinesas, bulldog, geralmente o animal é jovem que já demonstra essa intolerância alimentar, essa alergia desde o inicio. Boxer tem uma colite específica. Vc tem descrito na literatura algumas inflamações especificas de raça e de cruzamento entre raças (ex. cruzamento de mãe com filho, etc.).
Diagnostico: é clínico, associado ao laboratorial. O manejo alimentar é importante. 
É legal fazer a biopsia porque às vezes o animal tem alergia alimentar, ai se der o “biscoitinho” pro animal ele vai fazer diarréia. Mas nesse caso vc já falou pra ele que o animal tem alergia alimentar.
Uma das indicações da endoscopia em termos de coleta de material: grande fator limitante pra diagnostico endoscópio desse tipo de lesão? A biopsia endoscópica é pequena, então em algumas situações essa biopsia pode ser ineficiente. Isso acontece muito com linfoma em gato. O linfoma que é muito infiltrado, passa pra camada mais profunda e em algumas situações agente não consegue uma biopsia de boa qualidade. Então o delgado é especialmente um órgão que agente vai ter que tomar muito cuidado com a qualidade da biopsia, porque se a biopsia é ruim vc não consegue nada. 
Em alguns casos que vc não consegue fechar diagnostico, vc sugere a laparotomia como auxilio diagnostico, pois às vezes é importante abrir o paciente, retirar um fragmento das 4 camadas do delgado pra vc poder fechar o seu diagnostico que vai ser sempre histopatológico. 
Imagem clássica do animal com doença inflamatória intestinal crônica: diarréia com um certo aspecto, é um cachorro que passa a vida inteira fazendo diarréia e isso incomoda o proprietário porque alem de estar com a casa suja, é uma diarréia grande, volumosa, bem característica de alça. Quando o animal vai pra rua, chama atenção porque está sempre magro, ele pode ter associação de problema de pele ou não porque a proteína baixa acaba resultando em problema de pele. Isso é clássico de doença intestinal alta. 
Quando está associado com pâncreas pode ter um pouco de gordura nas fezes. 
Vc pode encontrar no animal que está fazendo jejum de 12 horas, ração no fundo de saco no estomago. 
Se tenho vomito crônico eu vou ter uma gastrite. 
Delgado muito inflamado: não tenho como dizer que tipo de infiltrado está ali, pode ser viral, bacteriano, fungico, pode ser só infiltrado inflamatório por alergia alimentar. 
Posso entrar com um metronidazol, um antibiótico pra melhorar e segurar essa infecção bacteriana. 
Quando vc tem o animal com característica de vomito crônico, diarréia crônica, emagrecimento, essa mudança de apetite voraz pra normal pra anorexia, ele não está absorvendo e vc começa a ver edema de membro, ascite e proteína baixando muito, ele pode estar desenvolvendo também a linfoadenectasia e vc está ali fazendo obstrução de toda parte linfática de delgado, os ductos linfáticos vão estar ingurgitados, e eles vão “despejar” todo esse liquido, toda essa proteína pra dentro da luz intestinal, então a proteína sérica vai baixar, ele vai perder as proteínas pelas fezes. 
Qual a relevância disso pra gente no diagnostico? é o grau da lesão, isso é serio. Agente vai trabalhar muito com a biopsia do delgado como um diagnóstico relacionado com a parte laboratorial relacionado com a clínica e o manejo. 
Quando eu pego um animal que apresenta linfadenectasia, o patologista vai ver os ductos das vilosidades aumentados, ele vai dizer pra mim no laudo que é uma linfadenectasia leve, moderada ou grave. 
Podem ocorrer outras complicações em função disso.
Existem alguns testes que não fazemos na rotina, mas tem na literatura. 
Ex. giárdia, é um fator importante, porque é chato pra diagnosticar. 
Linfadenectasia vamos ter uma situação mais grave, que pode estar associada a uma IPE, associada a uma doença bacteriana, fazendo tudo isso junto. 
Temos que avaliar todas essas situações.
Avaliar a parte laboratorial, é muito importante. 
No delgado vamos ver se as proteínas estão baixando ou não.
Tentar fechar o diagnostico com biopsia.
Acontece muito em yorkshire, eles ficam inchados, com ascite, edema de membro, lembrar que ele possa estar desenvolvendo junto com a doença intestinal crônica uma linfadenectasia.
Na imagem vc vê a linfa branca mesmo, escorrendo pelo intestino. Na linfadenectasia. 
Às vezes é bom fazer a endoscopia alta e baixa ao mesmo tempo porque consigo uma biopsia de estomago, duodeno, jejuno e cólon (ascendente, transverso, descendente) ceco e ílio. 
Imagem da endoscopia clássica de um delgado: coloração é alaranjada, com aspecto aveludado. Placas de payer: delgado é cheio de placas de payer, são depressões que é tecido linfóide puro, então se quiser pegar um diagnostico de linfoma sem o animal ter, é só biopsiar na placa de payer. 
Na linfoanectasia agente vê uns pontos brancos, que são os ductos linfáticos ingurgitados que vão jogar a linfa pra dentro da luz intestinal e a proteína sérica vai passar. 
Na histopatologia: vemos os ductos ingurgitados, que extravasam para dentro da luz intestinal.
Por isso é importante uma biopsia boa. 
Vc encosta a pinça e arrasta ela, vem uma tripinha junto. Coleto uns 12 frag.
Ancylostoma
É um parasito que causa sangramento. Podemos receber o paciente com vomito crônico, melena, ematoemese, e quando vai fazer o exame agente encontra isso (parasita). Mas não é o ideal, o ideal é vc fazer o exame de fezes. Mas vamos sempre biopsiar.
Sempre que possível pegar um parasita e colocar dentro de um frasco. 
Biopsio todo o delgado e também coleto um parasita. 
Falo para o patologista a presença do parasita.
Antes de fazer a endoscopia é importante descartar dieta, parasito, doença metabólica, doença endócrina. Temos que mandar o paciente quando agente sabe o que está procurando como um linfoma, ver como estão as estruturas, etc. 
Em gato é importante se vc vê um infiltrado linfocitico muito intenso, não respondendo ao tratamento clinico de antiinflamatório, corticóide, isso pode ser um linfoma, mas vc não tem como dar 100% de certeza do diagnostico.
É bom associar a endoscopia de delgado à ultra-sonografia, porque vc consegue ver na ultra o espessamento da parede do delgado. O gato caindo, não respondendo ao tratamento, o que está errado é o diagnostico. 
Vou sempre avaliar o esôfago, estomago e duodeno, tudo junto. Não paro o exame num só local.