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ok diagnostico 26.04.11

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Diagnóstico Patológico por Análise de Imagem
Rio, 26/04/2011
Alexandra Woods
Neoplasias esofágicas
Vamos seguir sobre o assunto nas obstrutivas, passando pras neoplasias, que são mais raras de acontecer, vamos encontrar poucas vezes neoplasias esofágicas, porem o prognostico é muito ruim. O principal delas, é que elas avançam muito lentamente, ai quando vc começa a pensar em fazer um diagnostico, ela já está muito avançada. Ai não tem muito mais o que fazer.
Começa sempre com regurgitação. Agente demora pra fazer o diagnostico porque o animal está regurgitando, não é identificado o problema correto dele e ai a questão avança sem diagnostico, ai começa o tratamento pra vomito crônico e ai a coisa complica. Neoplasia é difícil porque vc não tem acesso cirúrgico bom, geralmente é maligna. 
As neoplasias de esôfago é a única situação que agente vai tentar biopsiar o esôfago. O esôfago agente não vai biopsiar com freqüência, normalmente não é biopsiado quando tem uma esofagite ou alguma coisa assim, só vai biopsiar o esôfago se tiver um nódulo, uma massa, porque o esôfago é um órgão muito elástico, então é difícil de biopsiar, agente só consegue biopsiar quando tem alguma lesão.
Quando vc consegue retirar um fragmento do esôfago é porque tem alguma coisa crescendo ali, o prognostico é ruim. Então é uma das poucas razoes que vamos biopsiar o esôfago. 
Outra coisa importante que agente pode ter, alguma compressão externa, que pode ter alguma lesão, algum tumor, alguma massa no mediastino por exemplo, pressionando o esôfago, comprimindo e causando obstrução, agente vai chamar de extra-luminal ou extrínseca. Tomar cuidado com essa região, ficar atento no que está acontecendo ali. 
Regurgitou, vamos radiografar primeiro, qualquer suspeita de lesão esofágica, vamos radiografar, se não conseguiu identificar na radiografia simples, faz a contrastada, porque mesmo que vc tenha uma obstrução externa, extrínseca, vc vai ver o contraste diminuindo a passagem daquela região. Vamos sempre radiografar, até porque, lembrando uma coisa importante, a regurgitação pode causar broncoaspiração, a broncoaspiração pode causar pneumonia, então a radiografia também é importante pra gente ver como está o pulmão desse animal, ver se não tem alguma coisa instalada já ali, ex. pneumonia.
Imagem: cão apresentava regurgitação, fiz uma radiografia simples, que não estou conseguindo ver direito, faço uma contrastada. Se contrasta e marca, é esôfago, se não marcar é pulmão.
Spirocerca lupi
O que causa nódulo no esôfago: spirocerca. Em fase inicial é benigno. 
Não é tão comum. Mas vc consegue ver na imagem um nódulo, vc tem obstrução, o animal regurgita. O grande problema disso: o animal regurgita, faz diagnostico pra vomito, o tratamento demora pra começar, as pessoas não fazem exame de fezes, então o exame parasitológico é fácil e barato, vc consegue ver, no exame de fezes vc diagnostica isso.
Se a spirocerca não é diagnosticado e evolui, (foto) isso é um fibrossarcoma originado de um nódulo de spirocercose. 
Agente sabe que o spirocerca quando vc não trata, quando vc não tem o diagnostico o mais rápido possível ele vai se transformar numa neoplasia, e ai o prognóstico é péssimo, o que tinha prognostico bom no inicio da doença se torna ruim quando chega no estágio mais avançado.
Agente vai biopsiar o nódulo aberto. Se vc ver um nódulo com a mucosa integra vc nem precisa biopsiar, vc vai fazer um exame parasitológico, que vc encontra ovos de spirocerca.
Por que eu sei que isso é um fibrossarcoma por spirocerca: porque fiz um exame de fezes, porque poderia ser por qualquer outra razão.
Spirocerca não é uma coisa que agente vai encontrar com muita freqüência, não encontramos isso toda hora, mas existe, e vc tem que fazer diagnóstico diferencial. 
Se vc encontrar um cachorro, com regurgitação, vomito, o indicado é vc fazer um exame de fezes, porque pode ser parasitológico.
Uma coisa interessante no diagnostico também, é que na radiografia vemos vértebras mais escurecidas, isso em spirocercose é característico também. Se eu pegar uma radiografia com imagem de obstrução, com crescimento ósseo de vértebras, vc pode pensar em spirocercose. 
Carcinoma epidermóide
	Quando agente vê uma neoplasia dessas, agente biopsia, agente tenta biopsiar o máximo que agente puder, tentar fugir das áreas mais necrosadas, mais inflamadas, pra vc não fazer um erro no diagnostico. Uma vez agente diagnosticou um gato com carcinoma e o gato viveu 15 anos, não era carcinoma. 
O carcinoma cresce muito rápido, neoplasia esofágica depois que vc diagnostica que já está obstruído, a evolução é muito rápida. Tem que tomar cuidado, tentar biopsiar o máximo possível e tentar juntar com a história clínica do paciente. 
	Neoplasia nem sempre aparece como uma massa, uma bola, um tumor, as vezes ela aparece assim: com a mucosa infiltrada pela lesão, que pode ser um carcinoma epidermoide que não formou uma massa e obstruiu, apenas espessou a mucosa esofágica, nesse caso o tratamento é complicado porque não tenho acesso cirúrgico nenhum, porque praticamente toda a mucosa esofágica ficou espessada. A conseqüência maior disso é o fechamento total da luz, e não tem como alimentar o paciente e ele acaba morrendo.
Outra obstrução adquirida:
Estenose
Lesão bastante importante pela maneira que ela é causada e é uma lesão mais freqüente de encontrar.
Vc tem varias situações que vc podem levar a uma situação de estenose, e a estenose é uma situação complicada, tanto pra tratamento quanto pra prognostico. 
	Estenose esofágica: é a cicatriz do esôfago, é quando vc tem alguma lesão, geralmente uma inflamação, uma esofagite causada por corpo estranho, refluxo, vomito crônico (que é muito importante, porque o estomago vai todo pro esôfago e volta, então um animal que vomita 5 vezes por dia, vai fazer uma esofagite), qualquer situação que possa causar uma inflamação, essa inflamação pode cicatrizar e pode causar o fechamento do esôfago e ai é complicado.
	
	Quanto mais crônica for a lesão, mais difícil é de vc curar porque a cicatriz fica mais densa, mais intensa, a cicatriz é fibra de colágeno pura, então vc tem formação de colágeno dentro do esôfago, que tem tendência a fechar, vai fechando até fechar completamente. Temos que tomar cuidado.
	Essa estenose pode ser simples, que é o que agente chama quando tem uma só.
	A estenose pode ser múltipla, quando vc tem vários pontos de estenose.
O que pode causar estenose:
Corpo estranho, ex. anzol (que tirou e ficou uma bolinha vermelha, ai o animal volta 2 semanas depois que retirou, regurgitando). Por que: daquela bolinha vermelha, formou uma cicatriz que fechou o esôfago.
É importante quando vc recebe o animal, saber o que aconteceu com esse animal. Corpo estranho é uma boa dica.
Outra situação importante:
	Gato que vem de cirurgia de castração. Agente sabe que existem algumas drogas que promovem maior refluxo e maior abertura de cárdia no transoperatório. Então durante a cirurgia vc tem um refluxo gastroesofágico. O conteúdo gástrico entrando no esôfago e depois volta pro estomago, isso promove uma esofagite. 
	Gato, 2 a 3 semanas depois da cirurgia volta pra clinica regurgitando. É muito comum. A maior parte de casos de estenose que a professora pegou foi pós anestesio. 
Drogas que promovem isso com maior facilidade: ketamina, xilazina. Que é o que o pessoal mais usa pra castração de gato. 
Então uma vez que vc vai administrar esse tipo de medicação, vc tem que saber que ela faz isso, então de repente vc começa a fazer omeprazol ou uma ranitidina antes de fazer a cirurgia e depois da cirurgia pra justamente tentar evitar esse refluxo. Se mesmo assim o animal voltar pra vc com queixa de “vomito”, vc pensa em regurgitação, porque ele pode estar fazendo por causa disso. Então se o animal está apresentando algum sinal de regurgitação, vc presta atenção, porque se vc pegar no inicio, a estenose no inicio, é mais fácil de tratar, se ficar uma estenose antiga é mais difícil porque é uma estenose mais densa, então fica mais perigoso.Outra coisa importante, é vomito crônico, o animal que tem uma lesão hepática, uma piometra, uma gastrenterite hemorrágica, depois que ele está bom, ele volta a regurgitar e vc não sabe o porquê. Esofagite causa regurgitação, esofagite prolongada causa estenose, agente tem que ficar ligado nisso. 
 
	Medicamentos: doxiciclina, é um medicamento que é comum dar pra gatos, cachorros, no tratamento de erlishiose, enfim, antibiótico que agente dá com mais freqüência, ___________ também, mas doxi é mais, causa um efeito cáustico na mucosa, é como se vc pegasse o comprimido e encostasse na mucosa e queimar, faz uma lesão que é uma lesão como se fosse corpo estranho, ele fica grudado na mucosa um pouco. Então vc administra a medicação pro animal e 2 semanas depois o animal volta regurgitando, ai vc pensa, o que tem uma coisa a ver com a outra, tem porque é toxico. O que agente recomenda: dar em suspensão ou macerar o comprimido, evitar dar o comprimido inteiro.
Outro caso:
Fechamento total do esôfago. Tem uma cicatriz, vai formando colágeno e acaba fechando. 
Isso é o mais grave. 
O que faz: antigamente era a cirurgia, mas a cirurgia tem um grande problema ai: o que não funciona na cirurgia: a grande contra indicação pra cirurgia esofágica é a estenose. Então vc trata uma coisa que dá de novo. Outra coisa, vc não consegue romper todo o colágeno, a tendência do esôfago é sempre cicatrizar em uma vez, vc não vai fazer laparotomia no cão toda semana, então a cirurgia acabou sendo contra indicada hoje em dia.
Não tem o que fazer. No caso do fechamento total, o que agente pode fazer pra dar um tempo pra gente pensar é colocar uma sonda gástrica. O grande problema de esôfago fechado é que o animal morre de fome, por inanição porque ele não tem como ele se alimentar. Então a primeira coisa que agente faz é passar sonda gástrica.	
Tratamento: agente vai dilatar. Vou entrar na cicatriz e vou romper e estourar aquela cicatriz literalmente, vou romper as fibras de colágeno que estão entrando na mucosa. Agente tem algumas possibilidades de fazer isso, a mais correta e mais segura que é feita em gente, é através do balão, é um balão que vai ou entrar pelo canal do endoscópio ou entrar junto com o endoscópio, ele vai entrar desinflado, quando chegar dentro da cicatriz agente vai inflar esse balão, e com isso ele vai romper de maneira homogênea (de forma circular) toda a fibra de colágeno. Esse balcão tem uma seringa, tem um medidor de pressão, então é todo controlado. É um balão de dilatação esofágica 
Existe outra possibilidade de vc fazer uma dilatação mecânica, um pouco mais agressiva que é através do “efeito vela”, são varias bolinhas com diâmetro que vai aumentando, é um instrumento rígido, vc pega isso e rompe aquela cicatriz, enquanto ela vai abrindo vc vai mudando o diâmetro e vai aumentando até vc romper completamente. 
Dessas 2 maneiras vc nunca consegue fazer de uma vez só, vc vai romper, ela vai voltar, vc vai romper e ela vai voltar, até chegar a um momento que aquele colágeno não vai mais aparecer ali, e ai vc vai parar. Quantas vezes? Depende do animal, da localização, de uma série de fatores. 
Tem outra maneira que é usada, mas que não é a melhor, é outra alternativa, é mais perigosa, que é usar o cateter de Colin, que é um cateter barato e que tem um balão, agente entra com ele desinflado, inflamos o balão e retrai o Colin, quando vc retrai vc vem arrebentado tudo. O grande problema do Colin: vc não tem aquela questão do balão que é homogêneo, como o Colin vem de qualquer maneira, às vezes ele lacera um lado e não rompe o outro, então ele fica muito irregular. Agente acaba usando muito isso porque agente não tem o balão que é super caro. Então geralmente agente vai usar ou cateter de Colin ou agente vai fazer, usar o cush do traqueotubo, uma pinça, vela, o que tiver em volta pra tentar fazer aquela dilatação.
	Se vc tiver muito tempo aquela dilatação, vai ter problema, mas geralmente vc consegue pegar a estenose no inicio, em 1 semana, 2 semanas, 1 mês no máximo vc não tem problema de motilidade.
O que agente faz aqui que é uma coisa importante, conseguiu abrir um acesso e ainda não coloquei uma sonda gástrica ainda por cirurgia, a primeira coisa que vou fazer se tenho acesso ao estomago é fixar uma sonda. É a primeira coisa que agente faz, porque estamos carecas de saber o que melhora a condição do animal é a nutrição, calorias, então agente vai fazer a melhor nutrição possível nesse paciente.
2- o que tenho que evitar aqui pra evitar mais inflamação? Refluxo, então vou fazer medicação pra diminuir refluxo, posso fazer uma ranitidina, um bloqueador de bomba ou algo assim.
Outra coisa, eu quero que esse estômago esvazie rápido, pra evitar mais uma vez o refluxo, posso associar um pró-cinético.
Alguns autores fazem e outro não, esse protocolo de medicação é particular de cada autor. Agente faz aqui que funciona muito bem: vasodilatação. Um pró-cinético como bromoprida, metoclopramida, faz um bloqueador de bomba como ranitidina ou omeprazol, e agente faz também que é o corticóide, o corticóide nesse caso é pra alem da inflamação, reduz a formação de cicatriz, então vou tentar reduzir essa formação de colágeno com corticóide, nem todo mundo faz. Mas a professora achou que fazendo corticóide que ajudou. 
Outra coisa que pode ser feita, que tem muito trabalho publicado sobre isso, que acelera o processo de tratamento, é agente injetar o corticóide na mucosa, agente pega um corticóide chamado cinquinolona, e vamos usar uma agulha endoscópica e vamos injetar o corticóide nos 4 quadrantes da lesão. Isso também diminui a formação de colágeno ali e acelera o tratamento.
Grande complicação desse tratamento: o que pode acontecer de pior aqui quando agente dilata: romper, lacerar e explodir. É ruim porque às vezes lacera mais um lado do que outro e vc pode ter um problema de ruptura esofágica. Esse é o grande problema, exagerar na forca, exagerar na dose e romper, por isso tem que ser feito com cautela e com calma.
É um tratamento que vc tem que ter muito comprometimento com o proprietário, porque é um tratamento longo, demora 1, 2 meses, e o cara tem que trazer o animal toda semana, porque agente faz um protocolo de dilatação semanal, 1x por semana vai anestesiar e dilata. O cara tem que estar comprometido com o tratamento, senão não funciona. 
A imagem é característica da estenose, é diferente da persistência, pq a persistência vc consegue dilatar o esôfago e a estenose não, ela faz uma cicatriz redondinha, certinha e quando vc chega ali vc não consegue passar.
	Para dilatação agente usa o balão, conseguimos fazer uma dilatação completa e homogênea.
	O animal acaba ficando com a sonda gástrica uns 2 meses, depois da 5 dilatação agente percebe que abriu um pouco, agente começa a introduzir a alimentação com liquido, pasta e sólido. Quando agente percebe que o animal já está conseguindo passar do pastoso pro solido, agente avalia, vê se está comendo 1 semana sem regurgitar e ai libera o animal. Mas isso varia muito de acordo com o paciente, tem paciente que não volta a se alimentar de sólido, porque vc não conseguiu dilatar completamente, ai vc vai ajustar cada alimentação pra cada animal. 
É importante lembrar que é um tratamento longo, caro porque são 8-12 anestesias, tem que ter comprometimento.
Caso clínico:
Cão veio depois de uma castração, com salivação intensa, e estava muito magra. isso é muito característico do esôfago: emagrecimento progressivo rápido, salivação intensa, e o animal tem fome, procura alimento e não consegue engolir.
Saliva muito porque está fazendo muito refluxo.
O que vc faz quando lacera o esôfago: depois do tratamento, agente pede pra não dar nada pro animal nas primeiras 24 horas, porque aumenta a peristalse do esôfago, se der água pro animal ele vai inchar e crepitar, faz edema subcutâneo. Vc tem que esperar e deixar cicatrizar, deixa o animal restrito num canil pequeno para não se mover muito, deixa na sonda, e administra antibiótico pra ele não ter infecção secundaria ali.O remédio é esperar. Não é indicado cirurgia.
Outra coisa no esôfago: se vc pensou em perfuração, não dá bário, dá iodo.
Dilatação tem prognostico bom quando vc tem comprometimento do proprietário. Mas o grande lance da cicatriz é não deixar que ela aconteça. 
Megaesôfago 
	2ª lesao que agente pode encontrar que é de motilidade.
	O diagnostico de megaesôfago é radiológico. O esôfago dilata todo, vc não tem dilatação parcial do esôfago, se é megaesôfago ele tem que estar todo dilatado.
	O grande lance do megaesôfago é não confundir com outras obstruções adquiridas. Então se vc tem persistência de 4º arco aórtico, estenose, corpo estranho, neoplasia que vc promove uma dilatação anterior a essa obstrução vc não pode confundir com megaesôfago.
	1ª coisa: fazer radiografia. Não precisa fazer a endoscopia nesse caso, porque o diagnostico é radiológico. 
	Lembrar que nem sempre paciente com megaesôfago é filhote. Pode ter uma alteração congênita como pode ser adquirida. Então se vc receber um pastor velho de 7 anos com queixa principal de engasgar, regurgita 1x por semana, isso pode ser megaesôfago, então vamos pesquisar. 
Se apresentar sintoma respiratório junto, é mais característico ainda, de broncoaspiração.
Sempre pensar na clinica do paciente. Nem sempre a regurgitação do paciente é logo após a alimentação, pode ser 1 semana depois da alimentação, pois se ele está com um esôfago muito distendido, pra ele regurgitar tem que estar cheio pra ele começar a regurgitar, não tem movimento ativo, é tudo passivo, o megaesôfago não tem motilidade, é hipomotilidade. Vc acaba tendo inflamação do esôfago porque ele não tolera alimento ali.
A endoscopia do megaesôfago, o principal função dele é vc avaliar como está a mucosa, pois o diagnostico é radiográfico. Agente acaba fazendo pra avaliar a mucosa e muitas vezes pra colocar sonda gástrica porque o animal não consegue mais se alimentar.
Lembrar que qualquer desordem funcional de motilidade, a endoscopia não é o melhor exame a ser feito em cão e gato porque na anestesia o animal perde a motilidade. Então se eu tiver um megaesôfago muito no inicio eu não consigo avaliar se aquele esôfago tem motilidade ou não.
Inflamação
	É uma lesão que agente dá pouca importância, porque geralmente não recebemos pedido pra avaliação de esofagite. Mas é importante, principalmente porque ela é o degrau anterior da estenose. Então agente tem que levar em consideração quando o animal faz esofagite. 
	Qualquer situação de refluxo, vomito persistente, parvovirose, gastrenterite hemorrágica, corpo estranho, qualquer disfunção que interfira em torno de cárdia, levar em consideração essas etiologias e pensar na esofagite, porque ela pode ser grave e pode gerar a estenose que não é uma coisa simples.
	Então se vc tirou um corpo estranho do esôfago e vc achou que ali está muito inflamado, ou vc pega um animal que está vomitando há 15 dias porque tem parvovirose, lembrar que o esôfago dele está destruído, então acabou o tratamento da parvo, vc continua um pouco o tratamento com o esôfago, faz um sulcralfato, uma ranitidina, cuida do esôfago depois que vcs curarem qualquer um desses problemas, porque o esôfago continua doente. 
Essa esofagite vai levar provavelmente a estenose.
	Prestar atenção quando for atender no consultório, se o proprietário vem com um caso de queixa crônica qualquer (ex. doença hepática, renal, metabólica, gastrintestinal) e te questiona porque o animal voltou a vomitar, reparar se isso não é uma esofagite secundaria a emese crônica. Nessa hora, fazer as perguntas básicas pra diferenciar regurgitação de vomito. Tem que diferenciar se o animal voltou a vomitar ou se ele teve uma esofagite. Quanto mais inflamado, mais refluxo dá. 
	A esofagite dói, o animal tem dificuldade de se alimentar, tem salivação intensa, então tem umas características particulares de doença esofágica que agente consegue perceber e descartar o vômito e pensar em tratar a esofagite.
	
	Em termos de morfologia, a avaliação de mucosa, agente aqui, é a melhor maneira de diagnosticar. É importante agente perceber a importância que tem a inflamação esofágica. 
Lembrar que se o animal está vomitando muito, lembrar que o esôfago dele fica ruim depois, então sempre administrar um medicamento profilático, ou pra tratar o que acabou causando uma esofagite secundária, que pode evoluir para uma estenose. 
Aspergilose 
	Pode acontecer em esôfago, é raro, mas pode acontecer.
	A mucosa fica mais espessada
Depois que agente retira corpo estranho, se o animal volta a regurgitar agente faz uma avaliação no paciente.
Ketamina e xilasina faz uma abertura no cárdia. 
Perfuração por esofagite
	Vc tem ulcera esofágica com perfuração, e isso não tem cura.
O exame de endoscopia alta é: esôfago, estômago e delgado. Então se eu vejo um esôfago todo inflamado, pode ser que esse animal tenha uma ulcera gástrica severa, uma neoplasia gástrica severa, e ai agente vai continuar estomago a dentro.