Dermatite Atópica

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MÓDULO DERMATOLOGIA – Carolina Alves Marques
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Dermatite atópica
DEFINIÇÃO: doença genética, de herança poligênica, com evidentes alterações imunológicas, fortemente influenciada por fatores ambientais e, eventualmente, emocionais.
Atopia (doença estranha): tendência hereditária a desenvolver alergia a antígenos alimentares ou inalantes, manifestando-se por eczema, asma ou rinite alérgica.
Sinônimos: eczema atópico, prurigo disseminado e prurigo diatésico.
EPIDEMIOLOGIA
· Prevalência varia de acordo a fatores socieconomicos, poluição, condições climáticas; é + comum em países industrializados;
· Prevalência Brasil 10-15%
· 85% dos casos manifesta <5 anos de idade;
· Persistência da DA está relacionado à gravidade da doença e manifestação precoce;
· 70 % dos casos (leves?) tendem a regredir na adolescência;
· DA costuma ser a 1ª manifestação da atopia;
· Há maior prevalência no sexo masculino durante a infância, o que se inverte na idade adulta.
· Mutação do gene da filagrina + comum e profundo defeito, associado a + gravidade
fatores desencadeantes
· Alérgenos (aeroalérgenos e alimentares): ácaros, restos de insetos como barata e formiga, pólen
· Sudorese, irritantes (sabão, tintas), stress, poeira, água, alergia alimentar (leite, ovo, trigo, amendoim) e sazonalidade;
· Textura de roupa (lã), calor excessivo, infecção por S aureus.
Extrínseca/ alérgica: Sensibilização a alérgenos ambientais, IgE; HF de atopia (80%)
intrinsceca: Ausência de associação com doenças respiratórias, ausência de alteração nos níveis de IgE, ausência de correlação com fatores emocionais e/ou ambientais;
· 15% da DA não está associada com atopia;
· Prega de denie-morgan é mais comum
etiopatogenia
DA é o produto entre a interação poligênica, deficiência da barreira cutânea, fatores ambientais e resposta imunológica alterada.
Mutação da filagrina
A FGV é a principal proteína responsável pra formação da camada córnea, 1ª barreira de proteção da pele. É também essencial para a hidratação desta camada pois é a proteína precursora do fator emoliente natural (FEN), o “hidratante natural da pele”.
· Indicador de mau prognóstico: DA início precoce, e persistente na idade adulta;
· Deficiência do FGV está diretamente ligado a manifestações clinicas da DA, principalmente a ictiose vulgar;
Falência da barreira cutânea
É formada pelo pH, sistema imune, corpos lamelares (ceramidas, colesterol e ácidos graxos livres) e queratina;
· O defeito 1ª causal consiste na falência da função da barreira cutânea, permitindo a apresentação anormalmente potenciada de antigenos, alérgenos e químicos ao sistema imune
· Os níveis diminuídos de ácido urocânico e ácido pirrolidona carboxílico, facilitam a adesão e proliferação de Staphylococcus aureus
· O do pH da pele favorece a atividade de várias ILs;
Hiperreatividade
O desenvolvimento das lesões de pele ativa a resposta TH1 (IFNgama, IL1) e TH2 (IL4, IL5, T, sendo classificadas por Gil-Coombs como tipo IV e tipo I; Na fase crônica da DA, predomina a resposta de tipo Th1.
· Há aumento das células de Langherrans (CD0 que fazem o reconhecimento dos antígenos e apresentam pra célula T. As células dendríticas recebem IgEe expressam receptores de alta afinidade. 
· Acentuação das lesões em áreas de aumento de vascularização (face e dobras), potencial exposição a antígenos (face e mãos), pele fina facilita a penetração;
· Níveis de AMPciclico leva a enzima fosfodiesterase = hiperplasia epidérmica potencializada pela coçadura;
· Anormalidade da cascata do ácido araquidônico, com de metabólitos;
· Tendência a vasoconstricção dos pequenos vasos, manifesta por palidez, temperatura perioral, vasoconstricção pelo frio;
· da secreção sebácea com redução do número e do tamanho das glândulas sebáceas. Alterações no colesterol, ácidos graxos insaturados e ácido linoleico também.
· Fronteira entre alergia e autoimunidade: o ato de coçar pode induzir a liberação de pronteínas intracelulares dos queratinócitos, o sist. imune faria o reconhecimento dessas proteínas como antígenos e induzir a produção de IgE. ~25% dos pct tem anticorpo IgE contra as próprias proteínas.
Coceira
· O defeito primário de barreira da dermatite atópica facilita a ação de irritantes e reduz o limiar de prurido, facilitando o trauma da coçadura e consequente prejuízo de barreira.
· Neuropeptídeos, proteases, cininas e citocinas induzem prurido, principalmente a IL-31;
· As histaminas agravam o prurido, há depósitos de mastócitos nas lesões;
· O prurido é mediado por fibras tipo C e por fibras aferentes mielinizadas finas que se originam dos corpos celulares no gânglio espinal dorsal
· A percepcao e interpretacao são influenciadas por processos cognitivos e afetivos
Vitamina D
O produto metabolicamente ativo da VD, que é produzido nos rins, o calcitriol, tem duas funções que ajudam no 
· Ajuda na diferenciação das células monocíticas-macrofágicas
· Estimula a expressão genica da catelicidina e alfa e beta-defensinas, que são antimicrobianos sintetizados pela pele de mamíferos
· Têm ação inibitória da IL-2, IFN-gama, e aumenta a produção de IL-4.
· A deficiência de VD está associada a exarcerbação do Th1 e gravidade da DA;
· Suplementação oral em crianças com VD no inverno;
marcha atópica
Definição: progressão de manifestações atópicas, desde a DA até à asma e rinite alérgica, durante os primeiros anos de vida, sendo que a DA geralmente constitui a primeira manifestação de atopia, dando início a esta marcha;
importância da identificação das crianças em risco de desenvolver doenças atópicas crônicas para proporcionar uma janela de oportunidade crítica nos primeiros anos de vida da criança para a intervenção terapêutica
A progressão da marcha atópica se dá com regressão dos sintomas das doenças que desencadeiam a marcha;
· 45% das crianças com DA vão manifestar asma
As mutações no gene da filagrina são o mecanismo desencadeador da dermatite atópica e que a exposição decorrente da fragilidade da barreira cutânea aumenta as exposições aos alérgenos que levam a uma resposta imunológica com aumento de IgE, que propicia o surgimento das demais atopias.
manifestação clínica
Eczema e prurido são os sintomas característicos fundamentais;
· Varia de acordo a idade (lactente (até 2 anos), infantil, adolescência e adulto)
· Aguda: eritema, pápula, vesícula, edema e exsudação
· Subaguda: lesões mais secas, eritema, escamas, crostas (descamação)
· Crônica: liquenificação e alterações pigmentares
Até os 2 anos: As lesões no rosto costumam poupar a região central, concentrando em testa e bochechas (região zigomática)
2- 12 anos: Acometimento de pregas cutâneas: antecubital, poplítea, nuca, cotovelos, pescoço, pálpebras, tornozelo, face dorsal das pernas e coxas.
>12 anos: o prurido começa de dia e piora a noite, afeta bastante a qualidade do sono e QV; dermatite crônica das mãos e dos pés; queilite (dermatite perioral); 
· Prega infraorbital de Denie-Morgan: dupla prega na pálpebra inferior irradiando para baixo;
· Sinal de Herthoge: rarefação ou ausência do terço lateral dos supercílios. 
· Polpite descamativa:
· Eczema numular: lesões eczematosas ou eritodescamativas em formato de moedas
· Queratose pilar: bolinhas mt comum em braços, coxa e rosto.
· Ictiose vulgar: 1/3 dos casos, relação com gene da filagrina, principalmente MMII;
· Hiperlinearidade palmo-plantar: 80% dos pct, comum em adultos, acentuação dos sulcos pela cicatrização;
· Pitiriase alba: é manifestação do curso crônico, piora a luz solar
diagnóstico
Os critérios de Hanifin e Rajka são os mais utilizados:
exames complementares
· 80% dos pacientes, encontra-se eosinofilia no sangue periférico e IgE total elevada. Entretanto, estes achados são inespecíficos.
· Testes cutâneos de leitura imediata (prick test): identificar anticorpos IgE específicos para alérgenos; positivo se pápula >3cm. Preditivo negativo 90%, mt falso positivo;
· Teste de contato para atopia: identificar fatores desencadeantes de lesões eczematosas (leituras em 48h, 72h e 96h)
· A biópsia só é útil em casos de DDX:achados histológicos inespecíficos (espongiose, acantose, paraqueratose, infiltrado linfocitário e exocitose)
· Provocação oral para alimentos: padrao ouro no diagnóstico de alergia alimentar em crianças com DA. Pacientes com história de reaçoes imediatas graves e sistêmicas à ingestao de alimentos, nao devem ser desencadeados por via oral
diagnóstico diferencial
Dermatite seborreica, psoríase, dermatite de contato, escabiose, neurodermatite, dermatofitoses e até mesmo algumas formas de linfoma cutâneo. Imunodeficiências, como a sindrome de Wiskott-Aldrich e a sindrome de hiper-lgE.
classificação de gravidade
O Scorad (Scoring atopic dermatitis) utiliza parâmetros de extensão e intensidade das lesões e sintomas subjetivos (sono e prurido). 
· Valor máx e mín 103, 83. 
abordagem terapêutica
Objetivos:
· identificar os fatores desencadeantes;
· reduzir sinais, sintomas e recidivas;
· reduzir a contaminação microbiana secundária;
· evitar a progressão do processo inflamatório;
· proporcionar uma melhor qualidade de vida para os pacientes e seus familiares.
educação em saúde
· É importante educar a família além do pct;
· Banhos curtos, com água morna, e após sempre aplicar hidratante;
· Retirar pelúcias, animais de estimação com pelos, manter ambientes limpos e arejados, retirar poeira com pano úmido 
· Banhos de sol com regularidade
· Piscina não pode ficar mt tempo pq do cloro
· Dieta de restrição alimentar: deve ser feita após diagnóstico definitivo por um especialista, visando a evitar risco de déficit nutricional
tópico
Hidratação é fundamental para repor a água perdida pela patogenia da doença;
Imunossupressores tópicos
· Inibidores da calcineurina: o pimecrolimo 1% (creme, casos leves e moderados) e o tacrolimo 0,03% e 0,1% (pomada, casos graves).
· A absorção sistêmica extremamente baixa permite o uso no longo prazo sem os efeitos indesejáveis dos corticosteroides
corticoide
Deve-se dar preferência àqueles de potência baixa e média, pois os efeitos adversos tópicos ou sistêmicos estão diretamente relacionados à potência
antimicrobianos
A escolha fundamenta-se na ação antiestafilocócica e antiestreptocócica, e, dentre as drogas disponíveis, destaca-se a mupirocina e o ácido fusidico
sistêmico
anti-histamínicos
· Indicado quando há prurido refratário a hidratação e medidas educacionais
· 1ª geração: atravessa a BHE (hidroxizina, difenidramina, clemastina)
· 2ª geração (não sedativos): fexofenadina, cetirizina, loratadina
corticoide
· Os mais indicados para crianças são prednisona e prednisolona, em doses habituais, devendo ser retirados lentamente quando o uso exceder 10 dias.
imunomoduladores
Ciclosporina: inibidor das células T e de IL-2. Terapia de resgaste ou ponte entre terapias por possibilidade de causar hipertensão e lesão renal.
Metrotexato: anti-inflamatoria e inibidor de células T. Consegue manter por mais longo prazo que a ciclosporina.
Dupilumabe: anticorpo monoclonal (produto biológico) contra as IL-2 e IL-13, e diminui bastante a resposta Th2.
Fototerapia
A fototerapia (UVA, UVB, UVA + UVB) e a fotoquimioterapia (PUVA) resultam cm melhora dos sintomas e reduzem a necessidade de corticosteroides.
antibióticos
A eritromicina é o antibiótico de escolha, porém, nos casos de resistência bacteriana ou intolerância, pode-se indicar uma cefalosporina ou a clindamicina.
complicações
Infecção bacteriana: S. aureus principalmente, e S. pyogenes;provocam surto inicial e resistência ao corticosteroides. 
Eczema herpético (erupção de Kaposi): complicação rara, formas mais severas da doença. Infecção disseminada do vírus herpes simplex tipo-1 (HSV-1). Pode evoluir para querato-conjuntivite (que pode culminar em cegueira), envolvimento multiorgânico e meningoencefalite.
Infecção fúngica: é comum a colonização por Malassezia furfur em pct com DA, principalmente em adultos;
Reações anafiláticas: hiper-reatividade mastocitaria
Retardo de crescimento: casos graves e extensos; não se sabe se é pela própria doença ou pelo uso de corticoide sistêmico.
Alterações oculares: ceratoconjutivite, uveíte, alterações na retina, fotofobia, ceratocone; + comum em DA grave e adultos; 
REFERÊNCIAS
*Referências – Carolina*
1. Dermatologia Azulay 7ªed – Cap. 17 Eczemas
2. Tratado de Dermatologia Belda Vol1 2ª ed – Cap. 12 Dermatite Atópica
3. Clínica Médica da USP - Cap. 5 Dermatite Atópica
4. Tratado de Pediatria – SBP 3ed – Cap. 5 Dermatite Atópica
5. ANTUNES, A. A. et al. Guia prático de atualização em dermatite atópica-Parte I: etiopatogenia, clínica e diagnóstico. Posicionamento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria. Arquivos de Asma, Alergia e Imunologia, v. 1, n. 2, p. 131-156, 2017.
6. CARVALHO, V. O. et al. Guia prático de atualização em dermatite atópica-Parte II: abordagem terapêutica. Posicionamento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria. Arq Asma Alerg Imunol, v. 1, n. 2, 2017.
7. LIMA, A. C. B.; NUNES, I. F. O. C. O Papel da Vitamina D na Dermatite Atópica. Journal of Health Sciences, v. 17, n. 4, 2015.
8. DE MELO COSTA, M. M.; LEITE, S. Alterações da barreira cutânea na dermatite atópica - o papel da filagrina. Tese de Mestrado em Medicina. Faculdade de Medicina do Porto - FMUP. Porto, Portugal. 2012.
9. GIAVINA-BIANCHI, M. H.; GIAVINA-BIANCHI, P.; RIZZO, L. V. Dupilumabe no tratamento da dermatite atópica grave refratária à imunossupressão sistêmica: relato de caso. Einstein (São Paulo), v. 17, n. 4, 2019.
10. DE OLIVEIRA TÁVORA, E. M. et al. Evidências da relação entre a dermatite atópica e o desenvolvimento da marcha atópica: revisão integrativa. Brazilian Journal of Health Review, v. 2, n. 4, p. 3613-3633, 2019.