ok Diagnostico 01.02.11

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Diagnóstico Patológico por Análise de Imagem
Rio, 01/02/2011
Alexandra Woods
Temos um uso diferente da USG de grandes animais, como assim: pra pequenos estamos acostumados a fazer um diagnostico clinico e no máximo um diagnóstico de gestação. No caso de grandes animais, algumas patologias eu consigo fazer diagnostico clinico usando o ultrassom como um exame complementar. 
O ultrassom em grandes é usado pra 2 sistemas: sistema locomotor e sistema reprodutivo. 
No caso do sistema locomotor, agente pode não só fazer o diagnóstico (ex.ultrassom e diagnosticar que o animal está com uma tendinite que é uma inflamação do tendão) como eu posso acompanhar o tratamento e recuperação daquele animal. Então a imagem me permite isso, me permite que eu acompanhe a recuperação daquele animal e também que eu direcione, por ex: acompanho pela imagem e vejo que ele já pode fazer uma fisioterapia ou o animal precisa de mais repouso.
No sistema reprodutor, usamos o ultrassom como um acompanhamento reprodutivo, como assim: porque eu consigo ver desde a fase do ciclo que a fêmea se encontra, por exemplo, eu consigo ver se a femea está no cio ou se não está no cio, se ela está próxima a ovular, isso é uma utilização bem freqüente. O ultrassom ajuda a gente a predizer o dia em que vamos inseminar, pois a imagem sugere que a fêmea vai ovular logo. Eu posso direcionar essa parte. 
Posso fazer diagnostico de gestação, com diagnostico precoce de gestação.
Posso fazer um acompanhamento gestacional, vendo se a gestação está se desenvolvendo direito, sem alterações. 
E hj em dia vamos ver muito a parte de ultrassom na biotecnologia. Ex: produção in vitro de embriões, porque a coleta dos oocitos é por ultrassonografia, é punção guiada pela USG. 
Principios da USG e formação da imagem
Do que é composto um aparelho de USG:
Consólito (telinha com os botões), ligada a um transdutor, e que está ligada a uma tomada (eletricidade).
Como se forma a imagem: o consolito que está ligada a eletricidade recebe os impulsos elétricos, ele transfere esses impulsos elétricos para o transdutor. No transdutor encontramos cristais chamados cristais quiezuelétricos. Esses cristais vibram em contato com essa energia, essa vibração faz com que eles imitem ondas sonoras. Esses cristais conseguem converter impulsos elétricos em ondas sonoras. Essas ondas vão incidir sobre o tecido (onde eu encostei o transdutor). 
Todo tecido tem uma resistência (densidade), ex: músculo e osso, tem densidades diferentes, dependendo da densidade, da resistência do tecido, essas ondas vão ser refletidas, com maior ou com menor intensidade. É a mesma coisa que eu jogar uma luz no espelho, onde a luz vai refletir, se eu jogar uma luz muito intensa vai refletir muito.
A partir da resistência desses tecidos, essas ondas vão ser refletidas, com maior ou menor intensidade.
 Os cristais vão novamente receber essas ondas e transformar em impulso elétrico, que vão me dar essa imagem na tela. Sendo os cristais e o transdutor a parte mais importante do USG. Então quando vc pensa em comprar um console usado tudo bem, mas o transdutor é indicado a comprar novo. 
	Citamos que vc tem tecidos de resistências diferentes, e que eles refletem essas ondas com maior ou menor intensidade, com isso a imagem formada vai ser diferente. Que tipo de imagem agente pode encontrar:
Imagem anecóica ou anecogênica, também chamada não ecogênica. O que significa isso: “A” é prefixo de negação, então não produz eco, isso significa que o som atravessou totalmente aquela estrutura. 
As imagens anecoicas são imagens negras. Ex: liquido sem celularidade. 
Como assim: se eu tiver pus, não vai ser uma imagem anecoica pq eu tenho celularidade. Então pode ser por ex uma urina, liquido folicular, liquido sinovial, alguns tipos de cistos, estes são todos imagens anecoicos.
Já uma imagem hiperecóica também chamada de hiperecogênica, é uma imagem que produz hiper, muito eco, então tem que ser um tecido muito resistente, muito denso.
É uma imagem branca. 
Por exemplo: fibroses, calcificações, corpo lúteo de egua, pelve renal, capsula de abscesso, capsula de baço, capsula renal. O osso NÃO é uma imagem hiperecóica.
Imagem hiporecóica ou hipoecogênica é aquela imagem que agente considera que produz um eco mediano, é a imagem cinza, com os vários tons de cinza, por isso que é a imagem mais variada que agente tem (pois preto é preto e branco é branco, já o cinza vc tem tons de cinza). A imagem mais variada que agente tem é a imagem hiporecóica.
Ex de imagens hiporecóicas: ovário, todo órgão parenquimatoso é hiporecóico, então ovário, testículo, fígado, baço, etc. rim (tem capsula, pelve, que vai interromper a imagem hiporecóico).
Imagem isoecóica: uma imagem isoecoica agente costuma a usar em comparacao com alguma outra estrutura. 
Ex: o fígado está isoecoico ao Baco, o que quero dizer com isso: o fígado está com a mesma ecogenicidade do baço. Então isoecoico é um termo de comparação, agente nunca o usa isolado, usamos para comparar.
Aparelho de ultrassom
Para saber a formação de imagem formada, precisamos aprender sobre o aparelho: 
Os transdutores tem diferenças em relação as posições dos cristais, em relação a sua freqüência. Em relação a posição dos cristais, vc tem posições diferentes dos cristais, o que vc percebe é que cada transdutor desse tem uma utilidade, porque: qnd eu tenho todos os cristais dispostos numa linha reta, eu tenho o transdutor linear. O que vai acontecer com a emissão do som: na hora que os cristais começarem a emitir o som, vai perceber que o som está sempre linear. O que vai acontecer então: a imagem formada também é linear (como se vc tivesse cortando uma fatia daquela estrutura). Não posso esquecer que o ultrassom é um “modo B” que é o modo bidimensional, que é um exame em tempo real de imagem bidimensional. 
O ultrassom 3-D usado pra fazer gestação de humano é um só, não é uma imagem ao vivo, vc faz um ultrassom normal, e ai o aparelho de ultrassom converte em tridimensional, vc não vê uma imagem ao vivo, é um exame (imagem) que já foi gravado. Pois em tempo real é o bidimensional.
Esse tipo de transdutor linear, vc pode usar em estruturas muito próximas que não tenham impedimento a sua visualização. Ex: pata de um cavalo onde eu quero avaliar o tendão e os ligamentos desse cavalo: o que vem antes dos tendões e ligamentos: pele. O que vou fazer: pegar o transdutor e colocar em cima da pele sem impedimento a passagem do som. 
Já um transdutor setorial, é um transdutor cujo os cristais estão dispostos em um único local. Então o que acontece: Qnd esses cristais emitem as ondas sonoras, essas ondas seguem em varias direções, ele “abre” essas ondas sonoras, então ele se espalha em varias direções, formando uma imagem em forma de pizza, que é uma imagem que começa pequena e que se abre mais profundamente, ai agente pode analizar. Esse transdutor é MT útil qnd eu tenho algum impedimento.
Ex: vou avaliar o fígado do eqüino: onde fica localizado o fígado no eqüino: lado direito, sendo que o fígado do cavalo é enorme, boa parte do fígado está sobre os pulmões, em baixo das costelas, com isso eu tenho 2 impedimentos: pulmão porque o som não atravessa o ar, e o osso que o som Tb não atravessa. Então vc pega o transdutor setorial e coloca no espaço intercostal, com isso eu consigo ver tanto o espaço intercostal quanto em baixo das costelas. É diferente de pegar um linear, se eu colocar o linear no espaço intercostal ele vai cortar em baixo do espaço intercostal, e o que está em baixo das costelas eu não consigo ver.
Transdutor convexo:
Não tem MT utilização para grandes, ele é muito mais utilizado para abdômen de pequenos. Como funciona: da mesma forma que o setorial, os cristais estão dispostos numa curva, logo, o som vai acompanhar essa disposição, a imagem formada é uma imagem em pizza mordida (na parte mais gostosa da pizza).
Freqüência
Está relacionada ao comprimento de onda. Como assim: ao alcance do transdutor. Agente percebe que quanto mais alta a freqüência, menor o comprimento deonda, menor o alcance do transdutor, mas em compensação, melhor a qualidade de imagem.
Transdutor de alta freqüência eu vou usar pra que: pro tendão, pois está logo em baixo da pele, então eu não preciso de profundidade pra ver o tendão, então eu vou usar um transdutor de alta freqüência, que vai me dar uma qualidade de imagem boa.
O inverso ocorre pra transdutores de baixa freqüência. Menor a freqüência, maior o comprimento de onda e maior alcance, em compensação, menor qualidade de imagem.
Ex de uso de transdutor de baixa freqüência: fígado. Abdômen de eqüino em geral é transdutor de baixa freqüência, por isso que o nosso uso é limitado pq a qualidade da imagem é limitada.
3 a 3,5 megahertz é um transdutor de baixa freqüência, tem um alcance de mais de 35 cm.
5 megahertz é de freqüência mediana, até 7 megahertz.
Acima de 7 megahertz são considerados transdutores de alta freqüência.
Seleção do equipamento
Em grandes animais a realidade é diferente pq eu não fico numa clinica esperando o animal chegar pra fazer o exame. Então precisamos de um aparelho portátil, leve, resistente e que me confira uma imagem de boa qualidade.
Temos que considerar também a preparação do paciente que é de grande porte, pois colocando o numa sala escura, apertada, ele surta. Por isso é favorável fazer o exame com um pouco de luz, animal tranqüilo, do que apagar todas as luzes e ter uma imagem muito boa mas o animal fica estressado (ai não vale a pena). Vc tem que se adaptar a realidade, pois não há oportunidade de colocar o animal num ambiente escuro para enxergar melhor o ultrassom.
	É importante fazer a tricotomia no local com lamina de gilete em eqüinos (pois em cães usa-se maquina ou até mesmo molha o local com álcool, coloca o gel e observamos no ultrassom), porque a qualidade de imagem já vai ser ruim (pq vamos usar transdutores muitas vezes de baixa freqüência), então tudo que agente puder fazer pra melhorar agente faz (isso nem sempre é permitido pelo proprietário, com isso deve ser colocado no laudo “o exame foi feito sem tricotomia por solicitação do proprietário”)
Ultrassonografia do sistema respiratório, ultrassonografia da superfície respiratória. 
O som não atravessa o ar, então começa pelo seguinte: temos uma dificuldade enorme em animais de grande porte, pois o principal método pra diagnostico de respiratório é o raio-x. agora imagina radiografar um tórax de um touro, teria que ter um chassi enorme e os aparelhos portáteis não fazem isso, então o que acontece: temos limitações no diagnostico do sistema respiratório de uma forma geral, então o ultrassom vem ajudar, pelo menos eu consigo ver a superfície.
Como vou fazer: minha área acústuca: vou trabalhar do 5º ao 16/17º espaço intercostal dos dois lados, usando um transdutor de 5 megahertz setorial. esta é a minha área de avaliação (comparativa)
Transdutor:a principio 5 megahertz. só que a freqüência do transdutor depende até do estado do escore corporal do animal, por ex: um animal magro, vc pode usar um transdutor com maior freqüência, já num animal gordo, usa um transdutor de menor freqüência. 
Como é o protocolo de exame:
São muitos espaços intercostais, no cavalo tem 18 costelas e 17 espacos intercostais, vc vai trabalhar em 11-12 espacos intercostais. Existe uma recomendação de um protocolo a ser seguido pois se vc começar em qualquer lugar, vc vai se perder. Com isso agente inicia o exame a partir do 1º espaço intercostal recomendado: o 5º espaço intercostal. Coloco o transdutor no ponto mais alto daquele espaço intercostal, ponto mais dorsal desse primeiro ponto intercostal, e vou percorrer (descer) o espaço intercosta, quando termino o 5º vou para o 6º, da parte mais dorsal para a parte mais ventral, e daí por diante. 
PROTOCOLO DE EXAME: O exame será sempre do dorsal para ventral, do cranial para o caudal.
Avaliando na inspiração e na expiração. Vai deslizando o transdutor e observando a respiração.
Outro detalhe importante em relação ao protocolo: se estou no meio do espaço e o animal se mexe e eu perdi a posição do transdutor, a recomendação é que vc recomece daquele espaço intercostal porque vc pode perder alguma região importante.
Qual a imagem ultrassonografica normal da superfície pulmonar:
Vou observar uma linha hiperecóica que equivale a pleura parietal. Abaixo dela vou encontrar uma outra linha hiperecoica que equivale a pleura visceral (são bem paralelas). Entre as pleuras existe um espaço, chamado espaço interpleural onde tem o liquido pleural, esse líquido vamos ter uma imagem anecóica, pq não tem celularidade, é um liquido que serve somente para lubrificar ali. 
O que tem abaixo da pleura visceral: pulmão, que está cheio de ar. O som não vai atravessar o ar. O som vai atravessar e quando ele encontra o ar, ele volta, então o som vai, vai, vai e venta várias vezes, ele vai fazer um artefato de imagem que agente chama de reverberação. Então a imagem normal vai ter um artefato que vai ser a reverberação. Vão se formar linhas hiperecoicas paralelas e eqüidistantes.
A imagem do ar é a imagem da reverberação. O ar é a reverberação.
Se eu encontrar ar no pulmão, ar na vagina, ar no útero, vai ser sempre reverberação que são as linhas hiperecóicas paralelas e eqüidistantes. 
----- FIM P1 ------
Efusão pleural
O que é: o aumento de liquido na pleura. A efusão não é uma patologia primaria, nenhum animal tem só a efusão pleural, ele tem uma outra alteração por exemplo uma pneumonia que levou o aumento de liquido na pleura, ou uma neoplasia que levou ao aumento de liquido na pleura. Não é uma patologia primaria. Então sempre que agente encontrar uma efusão pleural vamos ter que procurar o que está causando aquilo, procurar no exame diagnostico o que está causando a efusão pleural. A efusão por si só traz uma conseqüência grave, qual é a conseqüência: a capacidade de expansão do tórax é limitada, é diferente do abdômen, pois quando vc tem liquido no abdômen vc tem ascite, a parede abdominal distende. Já o tórax não é assim, a capacidade de expansão dele é muito limitada, então conforme aumenta o espaço interpleural, o pulmão diminui, comprime, com isso o lobo começa a ter áreas de menos ar.
 Qual seria a imagem de algumas áreas do pulmão sem ar: hipoecóicas, porque é um órgão parenquimatoso e todo órgão parenquimatoso tem uma imagem hipoecóica. Pulmão sem ar vai apresentar uma imagem hipoecóica. Não vou encontrar o pulmão todo hipoecóico pq senão o animal está morto pois não tem ar ali. Durante minha avaliação eu vou ver algumas áreas normais de areação e algumas áreas hipoecoicas intercaladas.
O liquido da efusão pleural pode ser um liquido simples ou composto.
O liquido simples é um aumento do liquido pleural, liquido acelular, translucido, então eu vou ter uma imagem anecóica.
O liquido composto ele pode ser: não septado ou septado.
O liquido composto é aquele liquido com celularidade. Então o que vou encontrar: (lembra que pode ter um liquido anecoico com celularidade). A imagem da celularidade: hiperecóico. Pus é hiperecóico, então pode ser com pontos hiperecogenicos. Pontos ecogênicos são pontos que refletem eco. Quando falo hiperecogenicos eu estou dando ênfase a imagem desse eco.
Posso ter células ecogênicas apenas, mas quando eu tenho piocitos eu tenho hiperecogenico (muito branco).
O liquido composto tem essa imagem com celularidade. Então um liquido anecoico com pontos hiperecóicos.
Esse liquido composto está no espaço interpleural. Vc vai olhar o animal com liquido anecoico cheio de pontos hiperecoicos, o animal não está bem clinicamente, isso dói, a capacidade respiratória fica diminuída, isso pode piorar, se não for feito um tratamento adequado, essas estruturas começam a se organizar e formar redes de fibrina, por isso pode ser septado ou não-septado. 
Quando esse liquido está ali há um tempo sem um tratamento adequado, a fibrina começa a se organizar formando redes, essas redes de fibrinas são hiperecóicas. E ai o que acontece: a situação complica muito porque o liquido fica em compartimentos. Qual seria a soluçãopro alivio imediato do animal na capacidade respiratória: toracocentese. Seria a atitude imediata pra vc melhorar a condição clinica do animal até vc conseguir trata-lo. Como vc faz uma toracocentese dessa forma? Com o liquido em diversos compartimentos? Vc teria que furar o animal em vários lugares. (isso é um quadro crônico, tardio, sem tratamento, é mais difícil de ver).
A rede de fibrina é hiperecóica.
Hemotórax e piotórax: Sg no espaço interpleural Pus no espaço interpleural.
Tanto sangue quanto pus tem celularidade, com isso, nos 2 vc tem uma mudança na qualidade daquele liquido, o liquido vai passar de anecóico para um liquido com celularidade. O que vai acontecer: dependendo da quantidade de sg que vc tem ali, vc pode ter um liquido mais hipoecóico ou até um liquido com muita celularidade sendo hiperecóico, porque depende da quantidade de célula que eu tenho.
Piotórax: Pus é sempre hiperecóico.
Hemotórax pode ser tanto hipo até hiperecóico.
Não tem como diferenciar a imagem ultrassonográfica: não diferencia. Vc tem que sugerir um exame do liquido, uma centese e avaliar o liquido. 
Algumas vezes a imagem não me deixa concluir, eu tenho que indicar a imagem e sugerir.
Uma coisa que agente tem que ter em mente é que pra um animal ter um hemotórax ou um piotórax, qual o histórico dele?
Traumatismo. Normalmente um trauma perfurante que leva a esse quadro. Ex. pneumonia mal curada que levou a isso, traumatismo.
Pneumotorax e hidropneumotorax
Pneumotórax: presença de ar no espaço interpleural. É muito difícil de ser identificado pq o espaço interpleural é muito pequeno e o pulmão é lotado de ar, então vc vai ver muita reverberação. Pra eu encontrar reverberação (presença de ar) no espaço interpleural é muito difícil. É um diagnostico muito difícil de fazer.
Hidropneumotórax: é a associação do liquido com o ar, e como o liquido distende ele faz uma espécie de contraste, facilitando a visualização da reverberação. Efusão pleural é um aumento do espaço interpleural com ar, e ai é mole. Porque o liquido aumentou no espaço, então ele faz o contraste, ele permite a visualização. 
Pulmão
Pneumonia
A imagem da pneumonia é uma imagem da superfície respiratória.
O que é: inflamação do pulmão. 
Mas agente não vê o pode ver o parênquima pulmonar se houver ar. 
Qual vai ser a imagem de uma inflamação do parênquima pulmonar: A imagem vão ser irregularidades na pleura visceral. Essas irregularidades vão se manifestar sob a forma de um artefato de imagem chamado “Cauda de Cometa” (vc vai vendo a imagem normal e de repente vc vai perceber que tem uma falha na pleura visceral e ali forma uma cauda de cometa), isso é uma imagem ultrassonográfica sugestiva de pneumonia. 
(Lembrando: eu não estou vendo o parênquima, eu estou fazendo o diagnostico em cima da superfície pulmonar).
Outras patologias que vc pode avaliar no pulmão, não são primarias, são a: Atelectasia e a Consolidação.
Atelectasia: colabamento dos alvéolos, e se os alvéolos estão colabados significa que eu tenho menos ar, tenho um aumento de ar naquela região.
Imagem: hipoecóica (parênquima é hipo). Vejo áreas do parênquima pulmonar hipoecóicas. Tenho algumas áreas do parênquima pulmonar hipoecóica.
Causas de atelectasia: pneumonia, efusão pleural por conseqüência de tumor, compressão, etc.
Consolidação: é uma modificação do parênquima pulmonar. Hhá uma substituição do tecido que vai consolidando. 
O que vou observar: algumas áreas de reverberação, mas eu vou observar algumas áreas hipoecóicas e nessas áreas hipoecóicas eu observo estrutura anatômica, como assim: um vaso sanguíneo, porque: pq ali modificou o tecido, então está passando zero de ar. Vou olhar a área ali toda hipoecóica e eu vejo um vaso sg, ou eu vejo por exemplo um brônquio sem ar (como se fosse uma arvorezinha passando ali, mas isso em casos mais graves).
Abcesso e fístula
Como é um abcesso: abcesso é sempre a mesma imagem em qualquer lugar. É uma coleção de pus. Então é uma estrutura cavitaria que pode ter capsula ou não, mas se tiver, a capsula vai ter uma imagem hiperecóica. 
Conteúdo de um abcesso: pus, um liquido purulento.
Então a imagem vai depender do tempo de permanência.
No inicio de um abcesso vc encontra aquele liquido com pus, com áreas de piocitos. Se vai ficando mais tempo, vai ficando aquela coisa “leite condensado”. Então se vc pegar um abcesso ainda no inicio vc vai pegar um liquido anecoico ou hipoecóico com pontos hiperecóicos. Se eu pegar um abcesso tardio ele vai ser hiperecóico, que é aquele abcesso leite condensado.
Não importa a localização, é sempre a mesma imagem, o que muda é a janela anatômica que vc está avaliando.
Vc pode ter a partir daí uma fístula, pq o abcesso pode drenar pro espaço interpleural esse vc consegue ver. Mas se drenar para o parênquima muitas vezes vc não vê, vc vai ver uma área de aeração. Quando drena para o espaço interpleural vc consegue ver o pus saindo. Se drenar para o parênquima e tiver áreas de aeração perto vc não vê.
Neoplasias
Imagem: em qualquer local, a imagem USG é a mesma.
O que é: São consideradas massas heterogênicas, porque na maioria das vezes vc tem uma mistura de tecidos, então agente sempre considera massa heterogênica. Vc pode ter áreas hiperecoicas, áreas hipoecóicas, pode até ter áreas anecóicas que são aquelas neoplasias que são adenomatosas. 
Neoplasia é uma coisa complicado pq as vezes a pessoa se queima quando faz um diagnostico e vai alem do que o ultrassom pode. O ultrassom pode dizer que: tem uma massa e que essa massa não faz parte daquele lugar e te dá o tipo de massa que é, ex: uma imagem heterogênica, com mais áreas hipoecóicas. Não inventa mais do que isso. O que vcd viu, coloca no laudo. Vc pode até ter certeza, mas envia para uma biópsia, pois a imagem ultrassonográfica é um exame complementar. Ex: suspeita de neoplasia e indica uma biopsia para confirmação do diagnostico.
Áreas de metástase são mais complicadas, porque metástase formam-se áreas mais organizadas mais hipoecóicas, o que pode confundir com doença granulomatosa.