ok diagnostico 22.02.11

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Diagnóstico Patológico por Análise de Imagem
Rio, 22/02/2011
Alexandra Woods
O abdômen do eqüino e do bovino já é um problema pro nosso diagnóstico. Agente tem dificuldade muitas vezes de acessar determinadas regiões pelo tamanho do abdômen pois vc não tem o transdutor apropriado para o exame.
Existem porções de algumas estruturas do abdômen como, por exemplo, o fígado, que vc não consegue ver.
O rim esquerdo do eqüino tem um formato de feijão e o rim direito tem formato de coração.
Temos o transdutor setorial e linear.
Rim e bexiga
Existem 2 vias para avaliação de rim e de bexiga:
- via transretal
- via transabdominal
Pela via transretal eu consigo avaliar bexiga, e rim esquerdo.
Pela via transabdominal eu consigo avaliar bexiga, rim esquerdo e rim direito.
Porque eu não consigo avaliar o rim direito pela via transretal?
Se agente colocar o cavalo num tronco, com posterior voltado pra mim, o rim esquerdo é mais caudal do que o rim direito. Ou seja, não tem braço, vc não consegue acessar o rim direito de um eqüino. Mesmo o rim esquerdo, uma pessoa não muito grande tem dificuldade, tem que subir num banquinho pra conseguir fazer essa avaliação do rim esquerdo. Dependendo do porte do animal vc não alcança.
	Agente fala dessa via porque o rim esquerdo é mais profundo, então se vc avaliar pela via transabdominal a imagem do rim esquerdo é pior.
	A via de escolha pra rim esquerdo e bexiga é a via transretal, porque é a via que me confere melhor qualidade de imagem. Mas isso não significa que eu não posso fazer a via transabdominal se eu não tiver acesso pela via transretal.
Via transretal
	Pra via transretal eu vou trabalhar com um transdutor de preferência linear de 5 mHz.
Vou colocar o animal num tronco de contenção, se outras vias já eram importantes a contenção apropriada, para essa avaliação transretal é mais ainda porque vc vai ficar atrás do animal.
	Agente vai colocar esse animal num tronco de contenção e vai fazer a limpeza do reto. Com a mão enluvada e vai retirar as fezes e o ar do reto do animal, porque tanto o ar quanto as fezes vão diminuir o contato, senão vc não vai ter uma imagem legal, e também dificulta muito a palpação. 
Depois que vc fizer a limpeza do reto, vc vai colocar o transdutor na palma da mão com os dedos a frente dele (que servem como guia), se vc leva o transdutor primeiro vc pode ficar com ele esbarrando na mucosa, então a mão vai sempre à frente, os dedos vão sempre a frente guiando esse transdutor, colocando onde eu acho que tem que ser colocado.
	Entra com o transdutor, localiza imediatamente a bexiga. O reto é uma região onde vc pode ficar fazendo muitos movimentos diferentes, vc fica restrito ali, então agente trabalha com movimentos de lateralidade no sentido cranial, com isso observo toda a bexiga. Depois vou voltar, o movimento é sempre no sentido crânio e depois caudal, vc nunca faz num sentido e abandona, vc vai e volta fazendo o movimento de lateralidade. Com isso estou avaliando o conteúdo da bexiga, parede da bexiga. 
Quando acabou essa avaliação, vamos fazer uma técnica chamada Balotamento.agente vai colocar o transdutor em cima da bexiga e vai entre aspas, chacoalhar a bexiga, pra cima e pra baixo com um transdutor (imagina quicando essa bola), e depois pára o transdutor. O objetivo desse exame é re-suspender o conteúdo. O conteúdo da bexiga do eqüino pode ser até hiperecoica de tanto muco e cristal que tem, então é difícil ver o conteúdo na parede de tanto conteúdo hiperecoico, então vc precisa re-suspender. Então vc balota, para e observa esse conteúdo que está ficando livre e aproveita pra observar essa parede, fora que vc pode ter um cálculo ali que vc não esteja vendo por conta do conteúdo e ai quando vc suspende vc obtém um resultado melhor.
Rim esquerdo
	Avaliação: Vou levando a mão, virando pra esquerda no sentido da parede abdominal, vou virando a mão na parede abdominal, até que ele vai aparecer. Ele está localizado no fundo próximo a parede abdominal. 
Transabdominal
	Vc vai ter que fazer tricotomia pra trabalhar. No caso do rim esquerdo, vc vai fazer a tricotomia do 17º espaço intercostal à fossa paralombar esquerdo (flanco esquerdo).
Pro rim direito, faço tricotomia do 15º espaço intercostal ao 17º espaço intercostal, na altura da tuberosidade coxal. 
	Pro rim esquerdo eu tenho que usar um transdutor de 3,5 mHz setorial. Pro rim direito eu tenho que usar um transdutor 5,0 mHz setorial. O rim esquerdo é mais profundo do que o rim direito. Nos 2 tem que ser setorial, sendo que no rim esquerdo eu uso um de 3,5 mHz e pro rim direito eu uso 5,0 mHz, porque o rim esquerdo é mais profundo do que o rim direito, por isso que a via de escolha pra rim esquerdo é transretal, porque vc tem uma imagem melhor, vc consegue fazer o exame do rim esquerdo com um transdutor de 5,0 mHz que tem uma imagem melhor.
Como que eu trabalho no espaço intercostal
Pego do ponto mais alto da região que eu quero avaliar ao ponto mais baixo. Sempre dorsal pro ventral e do cranial para o caudal, esse é sempre o nosso protocolo pro espaço intercostal.
Temos o porem também nos rins de animais de grande porte, o que acontece: se vc usar um transdutor de qualidade (ex. 5,0 mHz), que dá uma qualidade de imagem boa, vc faz uma imagem grande daquela estrutura, isso significa que vc não consegue mensurar o rim desses animais, é grande demais. Pela imagem USG de qualidade, vc não consegue fazer uma mensuração de tamanhos como vc faz em pequenos. Em eqüinos e bovinos vc só consegue ver aumento ou diminuição quando a coisa é evidente. Porque ele está pegando pelo menos de 2 a 3 espaços intercostais, então ele não cabe na tela do aparelho se vc usar um transdutor de qualidade. Então a mensuração nesse caso é falha, vc não consegue mensurar direito.
Bexiga
Por via transabdominal é um problema. Porque como agente vai chegar à bexiga de um bovino ou eqüino com todo o abdômen deles?
Então a bexiga vc só avalia pela via transabdominal se ela tiver cheia. E tem que usar um transdutor de 3,5 mHz, pode ser de setorial, ou outro pq não tem impedimento nenhum.
Dificilmente alguém vai fazer bexiga de cavalo pela via transabdominal, porque pela via transretal é muito simples, não precisa de bexiga ou não, porque pela via transabdominal se a bexiga estiver vazia vc tem que infundir liquido, ou via sonda ou via EV pra essa bexiga encher e vc ver. Por isso que o de eleição pra bexiga é transretal.
Imagem normal da bexiga
O rim tem uma imagem impar, não dá pra confundir. Depois de ver uma vez não tem como errar, porque não tem nenhuma outra imagem que se assemelhe à aquela imagem.
Vc vai observar uma cápsula hiperecoica, a cápsula vem com uma linha hiperecoica. O parênquima renal é dividido em cortical que vemos como uma zona mais escura e medular que é a zona mais clara que vemos. 
A literatura coloca que a cortical é hipoecóica e que a medular é hipoecóica ou anecóica, sendo que mesmo quando a medular é hipoecóica, vc diferencia medular de cortical. Mas vc vai ver que pra fazer essa diferenciação vc tem que ter um aparelho de ponta, os aparelhos portáteis vc vai ver o parênquima como um todo, vc não consegue diferenciar cortical de medular (vemos hipoecóica).
Vamos observar também uma linha hiperecóica que referencia a pelve renal. Essa linha é bem evidente, uma linha hiperecoica mais grossinha. 
Ureteres não são visualizados no exame normal. Se vc começar a visualizar ureter de bovino e eqüino é pq tem patologia. As mesmas coisas os vasos do hilo, também não são visualizados em animais de grande porte, só em caso de patologia.
Bexiga
	Vai aparecer com uma parede hipoecóica de espessura variável porque vai depender da distensão dela, se ela está repleta ou não.
	O conteúdo da urina do eqüino é interessante, o eqüino tem urina rica em cristais de carbonato de cálcio e muco, o que faz que a urina dele seja normalmente densa, sem ser patologia. Essa urina vai variar de uma urina toda anecóica até uma urina com cristais hiperecoicos que podem até se depositar no fundo (que também é normal),daí a importância de fazer o balotamento. Essa presença de cristais e muco está relacionada à alimentação, animais com dietas hiperproteicas (ex. animais que comem alfafa, ração) tendem a apresentar a urina desse jeito, assim como suplementação com cálcio, animal que tem suplementação exclusiva de cálcio (ex. alem de usar sal mineral, usa sal mineral + carbonato de cálcio na ração), esses animais tendem a apresentar a urina também desse jeito, sendo normal, fisiológico. Mas atenção com uma coisa, às vezes o animal é um cavalo de pasto, e aparece com a urina assim, e a pessoa fica achando que é alguma clinica na historia, mas não pode esquecer que na pastagem também tem suplemento de cálcio, às vezes fez uma adubação com cálcio ou a pastagem é rica em cálcio, então vc pode encontrar sim, não adianta vc pegar só esse dado, tem que ter clinica.
O que agente pode encontrar em termos de alterações no rim
	As doenças agudas são mais difíceis. Doenças em que eu só observo aumento de tamanho, por exemplo, é difícil pra gente, porque não consigo fazer uma mensuração apropriada, tem que ser uma coisa mais drástica pra avaliar. 
Ex. cálculo uma litíase renal. Eu posso encontrar com mais facilidade. 
O calculo é uma estrutura muito dura e densa, então ele vai se caracterizar por um ponto hiperecóico. É tão denso que quando o som bate nele é refletido totalmente, em baixo dele vai se formar uma sombra acústica. Então se eu encontrar um cálculo, vou encontrar tudo preto em baixo dele, porque o som bateu e voltou totalmente. Então vai ser um ponto hiperecoico com sombra acústica. Mais um detalhe: esse cálculo está num parênquima, então está obstruindo a passagem de urina, então eu vou observar ao redor dele um halo anecóico, que é o acumulo de urina. 
Outra patologia
Uma doença renal policística. É uma doença crônica, mais tardia (vc tem uma mudança grande na morfologia do rim). 
O que é: É a presença de cistos no parênquima renal.
É muito fácil observar porque o rim tem uma imagem “impar” ai vc chega e encontra uma imagem de cacho de uva (rim) cheio de cistos. Os cistos são uma estrutura circunscrita anecóica.
Então vc vai ver um cacho de uva cheio de imagens circunscritas anecóicas.
Outra patologia
	Hidronefrose
	O que é: Quando começa a acumular urina na pelve renal. Isso é uma alteração secundaria, tem que haver uma obstrução pra acontecer uma hidronefrose.
	A pelve é uma linha hiperecóica (normal), na patologia vamos observar um espaço anecoico, pois como vai reter urina, vc vai ver no lugar da pelve (da linha hiperecoica) um espaço anecóico.
Neoplasias 
	Imagem: massa heterogênea, vc pode ter áreas hiperecoicas, hipoecóicas ou até anecoicas (se ela é adenomatosa). Vc vai ter uma imagem bem misturada no rim. 
Bexiga
Litíase 
Posso identificar uma litíase. Com a mesma característica.
Imagem de uma litíase: (do calculo: ponto hiperecoico com sombra acústica e halo), só que na bexiga não tem halo, porque está livre na urina, não está obstruindo um parênquima. Vc vai encontrar como se fosse uma linha hiperecoica com sombra acústica. 
Atonia de bexiga
É a falta de movimento na bexiga. Isso normalmente acontece por lesão nervosa. Acontece muito freqüente pós parto, animais que sofrem algum traumatismo durante o parto ou em animais que sofreram acidentes. Problema disso: a bexiga não esvazia, ela fica sempre repleta de urina. 
Diagnostico: (lembrem que a urina do cavalo tem muco e cristais) o que acontece: como a bexiga não se movimenta (não contrai pra eliminar a urina) esse conteúdo deposita de forma como se fosse um bloco no fundo da bexiga (por isso é importante balotar pra vc re-suspender isso tudo). Num caso de atonia como esse, quando vc balota, vc vê que a parte de baixo não se mexe, como se fosse um cimento ali no fundo, compactado, hiperecoico.
A égua de marcha, qualquer animal marchador, ele tem que marchar com a cabeça levantada e cauda abaixada. O cavalo que marcha levantando a cauda ele perde ponto. 
Fígado
	A janela USG pra fígado, é do 6º ao 16º espaço intercostal do lado direito, e do 6º ao 8º espaço intercostal do lado esquerdo, sempre na margem ventral do pulmão (a janela USG do pulmão é do 4-5º espaço intercostal até o 16º espaço intercostal), então é uma das estruturas que agente não consegue ver inteira porque parte dele fica sob o pulmão. O som não atravessa o ar, então vc só consegue ver as partes do fígado que ficam na margem ventral do pulmão.
Como faz o exame: nos espaços intercostais vc vai pegar o transdutor e colocar no alto do espaço intercostal, ai vc vai localizar a margem ventral do pulmão, quando acabar o pulmão começa o fígado. 
	O transdutor que vou usar é o setorial, 3,5 mHz aproximadamente.
Protocolo de exame: o mesmo protocolo do espaço intercostal, sempre do dorsal para o ventral, do cranial para o caudal. Sempre iniciando do 6º espaço intercostal (ponto mais alto do fígado) vc acha o final do pulmão e o começo do ponto mais alto do fígado, vou dorsal pro ventral, quando acabo o espaço, 7º espaço intercostal e localizo o final do pulmão, vai começar o fígado, dorsal pro ventral e assim por diante. É um exame trabalhoso, porque vc vai ter que ficar o tempo inteiro identificando a margem ventral do pulmão em todos os espaços intercostais que vc estiver avaliando.
Imagem normal do fígado
	No fígado vc vai observar o parênquima que tem uma imagem hipoecóica, com um detalhe, o parênquima hepático tem uma imagem hipoecoica homogênea, toda a área tem que ser igual, porque não pode ter variação, ela tem que ser toda igualzinha, se vc começar a ver variação é porque tem alguma coisa errada (ex. fibrose, neoplasia)
Vasos sg do fígado
	Pequenos vasos podem ser visualizados. Mas a veia porta não é visualizada num animal normal de grande porte. Vc pode ver pequenos vasinhos no parênquima, mas a veia porta não dá pra ver.
Ductos biliares
	Não são visualizados num animal normal, vc só vai ver ducto se tiver alteração. 
	(lembrando: eqüino não tem vesícula biliar)
O que agente pode identificar em relação a fígado:
	Assim como o rim, o fígado é um órgão muito grande que não tem como mensurar. Vale o mesmo esquema: diminuição ou aumento discreto não dá pra ver, então vc só vai ver se é muito drástica a diminuição ou aumento.
Podemos identificar quadro de fibrose hepática. A imagem da fibrose é hiperecóica. Então no caso de uma fibrose eu vou ver no parênquima hipoecóica homogênea uma área hiperecóica.
	Neoplasias: imagem: massas heterogêneas. 
Agente só consegue fazer esses diagnósticos quando estes estão visíveis. Ex: se eu tenho uma área de fibrose mas ela está sob o pulmão, vc não vai ver, por isso digo que o diagnostico de certa forma é limitado em certas porções.
Colangite, colestase, coliristiase.
Colangite:
 Inflamação dos ductos biliares. Vamos observar aqui uma imagem com presença de ductos biliares. Quando vc tem inflamação dos ductos biliares vc começa a ver esses ductos, que antes (num ducto saudável) não aparece. 
Vamos ver a imagem de um ducto: imagem anecóica, vc vai ver como se fossem vários furinhos anecoicos no parênquima hepático, que são os ductos biliares. 
Colilitíase: 
Cálculo nos ductos biliares. A imagem de um cálculo é um ponto hiperecoico com sombra acústica e halo anecóico, porque está interrompendo o fluxo nos ductos biliares, então tem acumulo de líquido, que na verdade é colestase (que é acumulo do liquido ali nos ductos).
Deslocamento ou encarceramento hepático
	É quando o fígado sai da posição. O diagnostico é fácil, porque vc vai chegar do 6º ao 16º espaço intercostal na margem ventral do pulmão e vc não vai ter fígado ali, vc vai encontrar o intestino ali, vai estar com muito gás. Vc chega ali onde tinha que ter um parênquima homogêneo, tem alça intestinal repleta de gás. 
Baço
	Vai estar localizado do 8º espaço intescostal à fossa paralombar esquerda, essa é a janela USG pra avaliação do baço, sempre na margem ventral do pulmão. Quando chega na fossa paralombar esquerda, agente encontra o rim esquerdo. Então o baço é ligado ao rimesquerdo por um ligamento, ligamento nefro esplênico. Na duvida de localizar o baço, localiza o rim esquerdo, quando vc localiza o rim esquerdo ligado a ele vc começa a ver o baço. Por isso é fácil de identificar.
Como vc vai trabalhar em espaço intercostal, o transdutor também é setorial. Pode trabalhar nesse caso com um transdutor de 5 mHz.
Protocolo de exame: dorsal para o ventral, cranial para o caudal.
Imagem normal do baço: 
Baço tem capsula, que tem imagem hiperecóica. O parênquima esplênico também é hipoecóico homogêneo. É a mesma coisa que o fígado, testículo, mas tem diferença, a equogenicidade entre ele é diferente, existe uma regra de equogenicidade se vc tiver duvida, vc pode comparar baço, fígado e rim. Por ex: vc está olhando o baço, e vc está com duvida que ele está com uma equogenicidade inferior, se está menos equogenico do que o normal, vc compara com o fígado e com o rim, porque o baço tem que ser mais equogenico que o fígado que é mais equogenico do que o rim. Na duvida vc usa essa tabela de comparação.
Baço mais equogenico do que o fígado que é mais equogenico do que o rim.
Vc pode encontrar vasos presentes no parênquima, e a veia central esplênica também pode ser visualizada. Aqui eu posso encontrar a veia central esplênica.
Baço quase não tem alteração em cavalo. Vc pode encontrar neoplasia, granuloma, pode encontrar encarceramento nefro esplênico.
Esse encarceramento nefro esplênico: tem rim esquerdo e baço ligados, o que acontece, as vezes uma alça vem por cima e entra na frente deles. Se está com dificuldade de localizar o baço, localiza o rim esquerdo e desce a mão que pertinho vai estar o baço. Quando descer a mão vc não vai encontra o baço, vc vai encontrar alça intestinal repleta de gás porque está deslocada.
Granuloma: são pequenas massas, que até podem ser mais homogêneas do que uma neoplasia, só que granuloma pode confundir com metástases, porque as metástases como elas podem ser pequenas elas podem ser mais homogêneas, por isso agente sempre sugere biópsia.
Estomago e intestino
	Muito limitado nosso acesso, porque é cheia de ar, e a primeira coisa que acontece quando está ruim é aumentar a quantidade de gás. Então agente praticamente não faz diagnostico pra estomago e intestino. Por que: porque vc vai ver ar, que tem uma imagem de reverberação. Então o ultrassom ajuda muito pouco nesses casos, então vc praticamente não faz.
	Imagem das fezes: massa hipoecóica, se tiver ar no meio, vai ter área hipoecóica com reverberação no meio.
 
Imagens
	Imagem normal do pulmão: vemos uma linha branca hiperecoica mais grossa que é a pleura visceral, em cima dela tem uma mais fininha hiperecoica que é a pleura parietal. Entre elas tem um espaço anecóico que é o espaço interpleural. Vemos reverberações, linhas hiperecoicas paralelas e equidistantes.