ok clin equi 09.05.11

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Clínica Médica de Eqüinos
Rio, 09/05/2011
Alexandra Woods
Laminite
	Definição: Normalmente a laminite se origina (é conseqüência) de uma desordem sistêmica que se manifesta de forma localizada na região digital (podal), através de processos inflamatórios e congestivos (laminas do casco). 
	Ou seja, resumindo, é a inflamação das laminas do casco. Mas as alterações não se restringem só a inflamação, temos desordens sistêmicas, outras alterações, inclusive em outras estruturas que vão ocorrer pra que essa “síndrome” se estabeleça.
Sinal mais característico dessa doença:
	Claudicação. Mesmo não chegando os sinais, antes de chegar aos sinais, temos que ter em mente que esse animal vai claudicar, ele vai mancar.
A laminite é muito estudada, porque acometem freqüentemente os cavalos quando vc tem animais concentrados em algum centro hípico, etc. Os animais concentrados, que normalmente são submetidos a um manejo mais intensivo, em função da característica desse manejo os animais são mais susceptíveis a esse problema.
 
	Tem muita importância. Tem um curso longo, agudo. Não é uma doença com período curto pra manifestar, se recuperar e ficar bom, muitas das vezes esse animal manifesta esse problema e leva meses pra recuperação e durante esse período de meses o proprietário gasta dinheiro, o veterinário tem que dar uma atenção diária pro paciente, então ela tem todo cuidado com o paciente, não pode só administrar a medicação e não avaliar esse animal e acompanhar. 
Muito das vezes mesmo vc fazendo tudo preconizado da maneira mais correta possível, o veterinário não tem sucesso com o tratamento.
A laminite tem outras formas de ser chamado também, dependendo da região que vc vai, a laminite é denominada com outras terminologias como (outros nomes, sinônimo): aguamento, síndrome digital aguda, pododermatite asséptica difusa, são algumas dos nomes que vc pode escutar, mas que são simplesmente sinônimos.
O termo aguamento é muito utilizado na forma popular, entre os leigos, principalmente no jockey, os tratadores, treinadores, usam muito essa terminologia. Está um pouco em desuso, mas ainda escuta-se. Só cuidado quando vc ouvir falarem em aguamento é que muitas vezes essa palavra também é utilizada para determinar outras alterações em que nada tem a ver com a laminite. 
Síndrome digital aguda e pododermatite asséptica aguda: são outras terminações que vc pode encontrar em livros, etc. 
O termo mais usado é a laminite.
O que agente sabe da laminite:
	É uma doença asséptica, grave. 
A laminite por si só não vai causar o óbito imediato do animal, o óbito vem das conseqüências que a doença provoca no animal.
Quem vai querer um animal que não tem condição de se locomover, que manca de forma continua e às vezes com sofrimento? Nesse caso o proprietário opta pela eutanásia do animal. Ou então o proprietário diante do cavalo com laminite, não está respondendo com a terapêutica, tanto na fase inicial quanto numa fase tardia, presumindo que venha a ficar alguma seqüela, ele às vezes não tem vontade de continuar com o medicamento, e opta pela eutanásia. Outros proprietários vendo pelo lado humanitário que o animal está sofrendo muito, opta pela eutanásia. E ainda existe outra situação: o animal com laminite, sendo tratado, mas o processo não respondendo adequadamente a terapêutica, ele começa a ter uma serie de problemas decorrentes a laminite, por ex: o animal vai ficar muito tempo em decúbito, começa a surgir escaras, pneumonias, septicemia, o animal pode ter choque neurogênico e evoluir para morte. O animal não morre de imediato com a laminite, mas ela provoca uma situação que pode redundar na morte ou na eutanásia desse individuo.
É uma doença traiçoeira, onde às vezes vc faz a medicação toda correta, o animal responde num primeiro momento, mas depois quando vc suprime essa terapêutica o animal tem uma recidiva. É um problema sério e comum, onde pela retirada da terapêutica o animal tem recidiva, que normalmente são mais graves. Sem contar que na terapêutica, como se arrasta por um período prolongado, não raramente vc vai observar animais que ficam meses em tratamento e a doença ela tem um quadro de dor, e vc faz uso de antiinflamatórios que acabam também causando lesões secundarias, tanto a nível de cárdia quanto a nível renal (ex. tem animal com gastrite, insuficiência renal, ulcera gástrica, pelo uso prolongado de antiinflamatórios não esteroidais).
	É uma doença que apesar de ter uma manifestação local, na região podal do eqüino, ela normalmente tem outras características sistêmicas. Ela normalmente advêm de uma desordem sistêmica, de um outro sistema do organismo que nada tem a ver com o sistema locomotor. Ou seja, vc pode ter problema num órgão que nada tem a ver com os membros torácicos ou pélvicos, nada tem a ver com o casco, e essa desordem vir a provocar essa manifestação de dor, de desordem no casco.
Etiologias 
	- Transtornos gastrointestinais, transtornos digestivos.
	- Retenção placentária. 
	- Traumas. Existe uma forma que é localizada, que é a laminite por concussão, que é quando o animal faz um sobre exercício, uma atividade prolongada numa superfície dura. Ex. animal que não está acostumado a andar desferrado, anda com ele no asfalto, etc. ele pode fazer uma laminite por concussão que é uma laminite por impacto exagerado na superfície. 
	- Excesso de apoio no membro contralateral. Isso não é comum durante a viagem. 
Ex. um cavalo que fraturou um membro, porque vc tem que sacrificar? Alem de vc manter um animal de 500-600kg parado, sem apoiar um membro pra que ele possa calcificar, os outros membros, principalmente o contra-lateral assume a função de fazer um apoio de toda a massa que estava distribuída no membro, é o excesso de apoio no membro contra-lateral. 
O que acontece com a irrigação sanguínea nesse caso, na extremidade do meu pé, vai aumentar ou diminuir? 
Ex. gengiva do cavalo, vc vai fazer a pressão digital pra fazer a perfusão capilar. Quando vc faz a pressão digital, o que vc faz com o sg? Vc afasta o sg dali e fica branco, depois ele volta. Agora vc imagina se vc esta fazendo isso com o membro, o fato de vc ter uma pressão continua no membro, vc vai causar uma diminuição no fluxo sanguíneo, porque vc causa uma dificuldade de retorno. Isso é um dos fatores. De inicio como vc não tem impacto, vc não tem início um processo inflamatório porque vc não tem impacto, quando vc tem um animal sobre apoio vc vai ter de inicio um processo inflamatório, mas vc vai ter dificuldade de retorno venoso, isso pode causar até um edema que vai causar um aumento de requerimento da isquemia. 
	- Outras causas de laminite: Uso de medicamentos, principalmente os corticóides. 
	- Infecções: não vai ser qualquer infecção. As infecções principalmente aquelas que são caracterizadas por uma grande quantidade de piócitos (pus) são as que têm maior possibilidade de servir como um estimulo inicial pro desenvolvimento de um quadro de laminite. 
Ex. pneumonias, pleuropneumonias, edema de bolsa gutural.
	- Outras causas menos comuns: alterações metabólicas, hormonais, alguns autores falam ducha de água fria, ingestão de leguminosas como, por exemplo, a alfafa fresca (sem estar fenada, tem altos níveis de hidrogênio que poderia concorrer em facilitar um quadro de laminite, mas não é uma causa significativa). 
OBS: as mastites, acetonemia, metrites, alimentação como causas mais freqüentes da laminite em ruminantes. A laminite não é uma doença exclusiva dos eqüídeos, qualquer animal ungulado (que apóia sobre as unhas) são passíveis de desenvolverem um quadro de laminite. Então caprino, ovino, suíno, etc. podem desenvolver. Mas mesmo nos bovinos, a laminite não se expressa de uma forma tão severa, tão aguda quanto no eqüino, muitas vezes pode até passar de forma despercebida, de uma forma subaguda, mais discreta e que não tem tanta dor pra causar malefício a esses animais, não é tão severa quanto no eqüino.
- Estresse é um fator adjuvante (ex. quando faz uma viagem, sobrecarrega um membro mais do que outro, pode facilitarpara um quadro de laminite) mas isso não são situações comuns ou que estão diretamente relacionadas.
Surgem as seguintes perguntas:
Como essas causas, tão diferentes das outras podem acabar determinando um quadro comum que é a claudicação por uma desordem na região podal. Como isso tudo pode chegar a um quadro de claudicação?
Vamos começar com o modelo das gastrintestinais:
	Quando agente fala das alterações do TGI, muitas vezes agente tem como fator deflagrador da laminite uma desordem, uma cólica, por qualquer motivo, mas tem uns que tem maior ou menos probabilidade de desenvolverem uma laminite. Por exemplo: vc tem um cavalo com uma sobrecarga gástrica porque o animal comeu muita ração e distendeu o estomago pelo gás formado, e vc tem um cavalo com uma impactação intestinal. Um se desenvolve no estomago e o outro no intestino, qual desses 2 que tem maior probabilidade de provocar um quadro de laminite? Impactação, porque na sobrecarga gástrica vc não vai ter absorção de nada. Já na impactação, pela parada do transito intestinal, pelo dano da mucosa intestinal que é a área passiva de absorção, vc vai ter uma probabilidade maior de ter um quadro de endotoxemia de endotoxinas. Porque o sofrimento na alça intestinal é maior, quanto maior o sofrimento da alça, maior a permeabilidade que essa tem de absorção de endotoxinas (que são as paredes bacterianas, de bactérias gram – principalmente). Essa absorção de endotoxinas que vai deflagrar o quadro de endotoxemia que por sua vez é responsável pelo quadro de laminite. 
Outra situação que agente teria, seriam as colites. Nas colites são propensos a causar um quadro de laminite.
Duodenojejunite: pode causar também.
	
Impactação: na maior parte dos cavalos com impactação vc não vai ter laminite. Mas agente pode fazer um paralelo com outros tipos de cólica que tem uma participação especifica. É uma impactação mais demorada, que está se arrastando, mais grave, ela vai ter uma probabilidade maior de ter uma laminite, mas nem sempre numa situação grave como, por exemplo, uma torção tem uma probabilidade menor de desenvolver laminite do que a colite x, porque a resolução é mais imediata (ou o animal morre ou vc resolve o problema dele).
	Nem sempre é necessário vc observar essa desordem do trato GI, ou seja, vc pode ter uma desordem se processando pela alimentação que o animal está recebendo, vc não está observando essas alterações clinicamente, o animal não está manifestando um quadro de cólica mas as alterações dentro do intestino dele, pela modificação na microbiota que estava lá, pode ser responsável pelo quadro de laminite. Ou seja, vc tem um episodio intestinal que não é expressada clinicamente, em função normalmente pelo excesso de concentrado, da modificação da alimentação, ela pode causar um estimulo deflagrador de laminite, mas nem sempre isso vai ser apontado clinicamente.
A prova disso é que em grandes partes das laminites vc não consegue determinar uma causa, vc só vai tratar sintomaticamente sem abordar a causa primaria porque vc não consegue detectar, ela existe, mas vc não consegue detectar.
Fisiopatologia da laminite a partir de uma desordem gastrintestinal.
	A desordem geralmente está associada a um excesso de carboidrato. O que seria o carboidrato disponível pro animal? Ele tem os carboidratos com maior propensão de causar quadros de cólica ou de laminite do que outros. 
Ex. celulose é carboidrato, só que não é um carboidrato solúvel. O problema é que esse carboidrato rapidamente vai causar uma alteração no ambiente intestinal, como no caso de aqueles que provocam a produção de acido lático ex. milho, trigo, que são presentes nos componentes da ração. A ração concentrada é um exemplo desse carboidrato. 
Então altas quantidades de ração vão diminuir o pH, essa diminuição do pH intestinal vai provocar uma serie de alterações na microbiota intestinal, essas alterações na microbiota intestinal promove a morte principalmente das bactérias gram – e lise delas. Essas bactérias gram – que morreram e que foram lisadas pela diminuição do pH vão ser absorvidas pela mucosa intestinal. 
Detalhe: essa mucosa intestinal em função da diminuição do pH foi irritada, irritação essa que a tornou mais susceptível a absorção dessas endotoxinas.
	Até essa parte existem outras alterações como, por exemplo: a própria alteração pela diminuição do pH em decorrência da maior produção de acido lático no TGI, ela pode promover em alguns casos o seqüestro de liquido dentro da luz intestinal. 
Ex. acidose lática no ruminante vc tem desidratação porque o acido lático puxa a água, e essa diminuição da volemia desse animal pode ser um fator que vai concorrer pra instalação do quadro de laminite, por conta dessa diminuição da volemia. 
	Quando vc tem quadro de endotoxemia, o que vc vai observar: uma série de mediadores vasoativos. Esses mediadores vasoativos vão provocar uma série de alterações na parte vascular do animal. Mas o que é importante pra gente saber é que isso ocorre a nível da região digital, da região podal, que é uma venoconstricção. A venoconstricção digital é que sintetiza, é o que expressa da melhor maneira as alterações que vão ocorrer. Porque digital: porque agente tem venoconstricção dos vasos que estão no interior do casco, porque vc pode ter vasodilatação em outros momentos e em até outros vasos, mas os vasos menores vão ter venoconstricção. 
É a mesma fisiopatologia do choque, tem a supressão da irrigação periférica pra vc ter maior aporte de sg pros órgãos mais importantes, é o que vc está tendo aqui. E por conta disso vc tem uma venoconstricção nos vasos das extremidades, nesse caso dos cascos. Quando vc tem essa venoconstricção digital, vc vai diminuir o refluxo (saída) de sg do leito capilar laminar. 
Agente tem o casco, e temos estruturas anatômicas importantes para laminite. Dentro do caso agente tem a falange distal (ou 3ª falange), ele fica aderido ao casco, porque vc tem a lâmina dérmica que é mais interna que está aderido a 3ª falange, e vc tem também a lamina epidérmica mais externa que está associada ao casco. Isso forma uma junção, elas estão coladas ali. A lamina dérmica que é a mais interna é dita também como sensitiva porque ela é vascularizada e inervada. Elas encaixadas fazem com que o casco fique junto à 3ª falange e não fique solto. A lâmina dérmica tem uma malha capilar, ou seja, vários vasos que fazem a irrigação. Temos o sangue chegando pela via aferente irrigando a área (artéria), e sai pela via eferente (veia). Vc tem a chegada do sangue arterial com nutrientes e oxigênio na região podal (entre a lâmina dérmica e a lamina epidérmica), mantém a rigidez dessa região e sai pela via eferente sem oxigênio. Só que vc vai ter uma venoconstricção digital, com isso o sangue chega, mas pra sair vai ter dificuldade porque teve uma diminuição do lúmen. A pressão hidrostática capilar e a pressão do liquido dentro do vaso vai aumentar. Quando vc tem essa interrupção, essa dificuldade da passagem do sangue, o que acontece com a pressão do sangue ali? Aumenta, então vc tem o aumento da pressão hidrostática capilar, e com isso ocorre o extravasamento do sangue, ou melhor, de uma parte dele, pro espaço intersticial, que é justamente entre a lâmina dérmica e a lamina epidérmica. Esse edema acontece na lâmina dérmica, só que ele acaba extrapolando no espaço entre a lâmina dérmica e a lâmina epidérmica. 
O que acontece quando ocorre esse edema: vc vai ter um processo de isquemia. 
Vc teve o extravasamento de liquido pro espaço intersticial, esse extravasamento que ficou entre as 2 lâminas, esse edema que se formou faz uma pressão, exerce uma forca comprimindo os vasos. Esse edema está prejudicando ainda mais essa vascularização, o que antes, aumentou a pressão hidrostática capilar, aumenta a pressão do sangue e liquido de dentro dos vasos e esse liquido extravasa pro espaço intersticial. Esse edema que se forma agora faz uma forca contraria e acaba “apertando” os vasos, isso dificulta ainda mais a vascularização. É um processo em cascata.Quando o organismo percebe que nesse local tem impedimento do fluxo de sg na extremidade causando isquemia, ele tem um mecanismo de defesa, mas só que nesse caso piora, que é a abertura do “shunt” artério-venosos, ou o comunicador da artéria venosa, nesse caso aqui é uma comunicação que existe na altura da coroa do casco, ele age como um mecanismo de defesa. O organismo quando percebe um impedimento no fluxo sanguíneo ele abre o mecanismo de defesa que são as comunicações ou shunt artério-venosos que faz com que esse sangue arterial oxigenado não chegue até a extremidade porque ele não vai poder ser utilizado, então ele é desviado e então ele chega pela artéria digital palmar e vai voltar pela veia digital palmar. Ao invés do sangue oxigenado arterial ir até a extremidade, ele vai até a coroa do casco (como se fosse um atalho) e volta. 
Ele diminui a formação do edema, mas ele suprime ainda mais o aporte de oxigênio, se é que por ventura poderia haver essa possibilidade de chegar lá.
	Vc tem o casco, chega o sangue oxigenado por uma via arterial que é uma via aferente, e sai o sangue não oxigenado por uma via eferente que é uma veia. Só que como tem uma venoconstricção que dificultou a passagem do sangue, está tendo uma obstrução ali, o organismo percebendo esse impedimento no fluxo de sangue, ao invés do sangue ir até o final do casco pro sangue irrigar essa área, ele abre um desvio na altura da região da coroa e esse sangue arterial não chega até o final, ele passa por esse shunt artério-venoso e volta, ai não passa mais sangue até o final. Isso por um lado é bom porque diminui o edema, mas por outro lado, se o animal tiver a necessidade desse sangue oxigenado ele não vai ter. 
Ex. O cavalo quando fica muito tempo na neve, isso acontece, só que nesse caso não vai ser deletério, porque como a temperatura está muito baixa, o metabolismo do cavalo está praticamente nulo. Tanto que vamos ver que um dos tratamentos mais efetivos é o gelo.
	Vimos aqui então o impedimento do fluxo laminar, que acontece porque tem uma venoconstricção, e com isso vc vai ter aumento da pressão hidrostática capilar, extravasamento de liquido fazendo o edema, que aperta mais.
	Com essa obstrução vc vai ter a abertura do shunt artério-venoso.
	Vc tem um ambiente necessário para microtrombose. A trombose vai ser a agregação de plaquetas e outros elementos quando vc tem uma alteração em suma do fluxo laminar, e nesse caso vc está tendo alteração do fluxo, porque o sangue está vindo, fica interrompido ali, fica uma estase sanguínea, ou seja, interrupção do fluxo capilar-laminar, esse sangue parado favorece a agregação de plaquetas e outros elementos que favorece formação de microtrombos. Esses microtrombos vão acabar entupindo ainda mais os pequenos vasos de uma forma geral.
O sangue está ali parado porque o calibre de vaso diminuiu, o vaso está entupido porque está cheio de microtrombo e alem disso vc ainda tem o shunt artério venoso, então vc não tem mais sangue ali, e a conseqüência disso é necrose isquêmica. 
	Quando vc tem edema pela pressão hidrostática capilar aumentada, esse edema que se formou nesse espaço comprime as terminações nervosas e isso é o principal quadro gerador de dor. Inclusive, quanto mais dor vc tem, mais vasoconstricção vc tem, porque quando vc tem dor vc libera catecolaminas que vão provocar mais vasoconstricção. 
Vc teve necrose isquêmica, então vc separou a lâmina dérmica da epidérmica, então a 3ª falange está solta dentro do casco, e ai quando isso acontece, ela fica sujeita a algumas forcas que agem sobre ela: 
A mais conhecida e a mais propagada é a forca do tendão flexor digital profundo (TFDP), porque a inserção dele é nessa lâmina, então ele puxa a 3ª falange.
Outra forca que o pessoal não fala, mas ela existe é a forca do TFDP que é a forca de rotação. Falam “cavalo rodou”, rodou porque vc já teve uma rotação de 3ª falange. 
Forca de deslocamento: quem faz isso é o próprio peso do animal, e ela aproxima a 3ª falange da sola. O peso do animal empurra pra baixo a 3ª falange, com isso ela fica mais próxima da sola.
Essas 2 forcas juntas (2 e a 3), promovem a perfuração da sola. 
O principal pra gente entender é a forca de rotação, é devido à tração do TFDP na sua inserção da 3ª falange. 
No cavalo normal, a 3ª falange tem que estar paralela à parede do casco. É isso que vamos aferir quando fazemos o acompanhamento radiográfico do cavalo. Mas quando o animal está com laminite e começa a ocorrer esse descolamento das laminas dérmicas e epidérmicas, vc vai ter a rotação da 3ª falange, e ai o que era paralelo, já não vai ficar mais. Por conseguinte, pelo deslocamento, essa parte acaba incidindo e perfurando a sola do casco.
Às vezes quando vc faz uma radiografia, vc não observa a rotação, mas vc já consegue através de uma área mais escura que está havendo o descolamento. 
Normalmente se estabelece que vc já tem a rotação a partir de 24-48 horas de dor continua. Mas nem sempre, vc pode ter uma situação em que isso não vai se estabelecer. Nem sempre vc vai ter a imagem do raio-x, vc tem que tratar a laminite antes que tenha rotação. O diagnostico da laminite é clínico. 
Epidemiologia
Vamos tratar o grupo de animais que manifestem com mais freqüência a laminite.
Não há predileção por raça ou sexo, porem se notou que os pôneis têm uma incidência maior e os animais quarto de milha. (isso não está na literatura, mas é uma observação feita na clínica no dia a dia)
Sinais
O principal sinal da laminite é a claudicação.
Podemos dividir os sinais da laminite em 2 fases: 
- Fase aguda
- Fase crônica
Na fase aguda o que agente observa é a claudicação que é mais freqüente nos membros anteriores, podendo afetar um ou ambos, mas pode incidir também sobre os 4 membros simultaneamente.
O que acontece no maior numero de vezes, o animal tem laminite nos 2 anteriores, as vezes 1 com uma forma mais forte que a outra (forma mais agressivo do que a outra), mas com o tempo vai havendo um implemento e os 4 membros ficam afetados, as vezes os posteriores estão afetados porem de forma bem mais discreta, tanto que há uma tendência no animal com laminite adotar uma posição característica: se apoiando nos membros posteriores. Ele desloca o eixo de gravidade dele fazendo com que os membros posteriores fiquem pra debaixo do corpo e ele adianta os membros anteriores. Ele bota os posteriores pra debaixo do corpo e os membros anteriores ele apóia nos talões, que é a parte posterior do casco, com isso ele alivia o peso nos membros mais afetados. 
O animal com laminite assume uma posição característica, justamente em função do acometimento que normalmente é mais forte nos membros anteriores então ele pega os membros posteriores, desloca ele cranialmente pra que o membro posterior , com isso o maior peso fica apoiado nos posteriores e ele alivia os anteriores que ficam apoiados só na região do talão.
Ele tende a apoiar a maior parte do peso nos membros posteriores e na região do talão nos membros anteriores. 
 
O casco fica quente, o pulso da artéria digital palmar fica cheio, vc vai colocar a mão e vai ver que está quente. Isso gera uma certa duvida, será o casco está quente mesmo ou não está? O ideal é vc verificar isso com as costas da mão, e que o animal não esteja no sol e vc pode comparar com outros cascos do mesmo cavalo ou de outro cavalo, mas na fase aguda normalmente o casco afetado vai estar quente. 
O que é bem evidente: é um pulso cheio na artéria digital palmar, é o pulso em que a quantidade de sg que está passando por ele é maior, então fica fácil vc aferir ou de vc verificar a pulsação ali. Normalmente no cavalo saudável vc vai ter até dificuldade de aferir a pulsação da artéria digital palmar. Já um cavalo com laminite, vc coloca a mão perto da região da quartela, e vc vai sentir o impulso dele, e vai estar cheio. No cavalo normal é bem discreto, vc quase não consegue observar. 
Mas isso pode ser também passível de acontecer quando o cavalo tem outras alterações no casco, ex. osteíte podal, abscesso, miopatiasevera, nesses casos ele também vai ficar com pulso cheio, mas ai vc vai ter como diagnostico diferencial.
O animal com laminite, ele anda colocando os membros anteriores, anda apoiando no talão dos membros anteriores, isso é bem característico no andar dele. 
Laminite crônica 
Na laminite crônica, ela vai ter os sinais um pouco modificados. Teoricamente há necessidade da agente fazer uma diferenciação entre a laminite aguda e a laminite crônica.
A laminite crônica, alguns autores falam que após 48 horas de sinais contínuos de dor, vc diz que é laminite crônica. Outros falam que a laminite crônica é a partir do momento em que vc observa a rotação da 3ª falange porque essa rotação pode acontecer em 48 horas ou até mais de 48 horas. O professor não gosta de tempo pra dizer o que é crônico e o que é agudo. 
A laminite crônica é a partir do momento em que vc verifica a rotação da 3ª falange. 
A partir do momento que vc verifica a rotação dessa 3ª falange e essa rotação se estabiliza (porque essa rotação pode começar e ir se agravando no decorrer dos dias). 
Sinais da laminite crônica 
	- Deformação do casco com crescimento da pinça (que é a parte anterior) fazendo com que ele fique com formato de sapato chinês. Ele fica assim porque como o cavalo tem dor, ele vai continuar apoiando nos talões, e com isso ele não vai ter desgaste das pinças, e as pinças vão crescer pra cima. 
Isso que o pessoal fala muito vc só vai perceber nos casos graves e nos períodos tardios, porque pra ficar assim demora muito tempo.
- O cavalo pode ter uma laminite com rotação, mas vc consegue com o tratamento impedir que essa rotação progrida. Então muitas vezes o animal vai ter uma rotação, mas não vai ter seqüelas graves. 
	- Anéis de crescimento. São os anéis que se formam ao redor da parede do casco, desenvolve na parede do casco um suco bem fino chamado anel de crescimento, isso é indicativo de que em algum momento da vida dele ele teve uma interrupção no crescimento, isso é bem indicativo de laminite.
- Na fase aguda que pode passar pra fase crônica: abaulamento da região da coroa, justamente pelo deslocamento da 3ª falange. Quando tem abaulamento vc já tem rotação, então pela definição não comporta isso na fase aguda. 
	- Na sola agente vai ter perfuração do casco por rotação ocorre na fase crônica.
	- Dor, pulso cheio, rotação.
Diagnostico: não é radiográfico, porque na fase aguda, se vc não tem rotação da 3ª falange vc não consegue estabelecer o diagnostico radiográfico. O diagnostico é clinico e radiográfico. A clinica é soberana, mesmo que ele ainda não tenha rotação de 3ª falange, vc não vai esperar o animal ter a rotação pra poder diagnosticar.
8. Diagnostico diferencial
Tudo que causa claudicação vc pode tentar estabelecer um diagnostico dif. 
As situações mais comuns são as pododermatites sépticas, miopatias, contusões, abscessos podais.
No abscesso podal, apesar dele se locomovendo ter uma aparência bem parecida com a laminite, o pulso vai estar cheio, o casco vai estar quente, no abscesso podal o animal geralmente quando fica em descanso ele levanta a pata, já na laminite não. E geralmente dá num membro só. 
Nas miopatias vc vai fazer uma palpação da musculatura pra ver se ele está com sensibilidade muscular
OBS: existem alguns autores que associam a ocorrência de miopatias com laminites, mas isso não tem muita correlação.
9. Prognóstico 
O prognóstico vai ocorrer em função dos graus de rotação que esse cavalo teve. 
Quanto menor a rotação melhor o prognóstico. 
O prognostico sempre é reservado. O animal com laminite eu nunca vou dar um prognóstico favorável nem que a evolução dele durante o tratamento seja boa, eu vou sempre falar no mínimo reservado. 
Agora, o prognostico desse animal voltar a ter atividade física, isso vai variar em função dos graus de rotação 
Prognostico bom: Até o 5,5º ele vai poder voltar a uma atividade física, às vezes com algumas limitações, mas num nível aceitável. 
Prognostico vai diminuindo: de 5,5º até 11,5º o prognostico vai piorando progressivamente.
Prognostico desfavorável: De 11,5º em diante o prognostico é desfavorável, ou seja, ele vai ter uma limitação severa, impedindo até mesmo que ele seja usado para reprodução, porque ele vai ter que saltar em cima da fêmea, ou a fêmea vai ter que suportar o aumento de peso durante a gestação, etc. 
Diagnóstico 
É clínico e radiográfico, sendo que radiograficamente vc vai fazer uma exposição lateral, vc vai colocar o cavalo de lado botar um chassi e fazer uma radiografia latero-medial. Vc vai observar se há paralelismo ou não na 3ª falange. 
Pra vc pronunciar a 3ª falange do casco vc pode pegar um arame cola dorsal ao casco ai vc vai ver se esse arame está paralelo à parede da 3ª falange. 
É bom fazer raio-x pelo menos num período de 48 horas pra vc fazer o acompanhamento da evolução do quadro, se está piorando ou não, se está estabilizado, etc.
Tratamento
Sofre uma evolução o tempo todo, mas o tem se descoberto é que tudo que preconizou e continua sendo usado, não se sabe até que ponto tem resultado efetivo no tratamento da laminite. 
O que é efetivo: Gelo. Tem que fazer gelo, e mesmo assim, vc só vai ter efeito benéfico se conseguir pegar o quadro no estagio inicial. A partir do momento que está deflagrado, o gelo não tem uma reação muito efetiva. Mas vc consegue salvar vários animais com laminite. 
	O problema é que mesmo agente fazendo tudo certinho não consegue. Porque agente vai ver que muitos casos de laminite agente não consegue determinar a causa primaria, e se vc só trata sintomaticamente sem tratar a causa primaria, vc não consegue reverter o quadro. Agente não trata a causa primaria, com isso agente não consegue tratar 100% a laminite.
Padrão de tratamento 
Primeiro de tudo é abordar a laminite como uma situação emergencial. O animal não vai morrer no 1º dia de laminite, mas as alterações e os danos que podem se instituir nesse período de 12 horas ou menos são tão severos que podem fazer a diferença depois entre a vida e a morte do animal, dele ficar sadio ou indicado pra eutanásia. ]
Quando vc tem noticia de um cavalo e há suspeita do quadro ser de laminite (que não haja histórico de contusão, etc.), mesmo que vc não possa ir de imediato, institua um tratamento. Isso porque se o animal está claudicando vc pode indicar fazer:
- Antiinflamatório, e se vc tiver uma suspeita mais evidente, faz um:
- Vasodilatador, não deixar o animal te esperando pra começar a tratar.
-> O ideal é que vc vá de imediato, porque as alterações que podem ocorrer nesse pequeno período podem depois fazer diferença no tratamento e no prognostico que o animal vai ter. 
Objetivo do tratamento (são 6)
O 1º objetivo seria remover a causa ou o problema primário 
- Então se o animal tem uma pneumonia, vc tem que tratar a pneumonia concomitante com o tratamento da laminite, vc tem que iniciar o tratamento da pneumonia.
- Se esse animal tem uma retenção placentária, vc tem que tratar essa retenção, que é uma das causas mais graves de laminite. Normalmente quando vc tem retenção placentária o animal manifesta laminite nas 4 patas e ela é bem refrataria ao tratamento, porque as vezes vc consegue eliminar uma parte dos anexos fetais, mas outras ficam presas, então vc tem aquele estimulo residente lá. 
- Se vc tem um quadro de cólica vc vai ter que tratar a endotoxemia.
= No caso de uma infecção com pneumonia vc usa antibiótico, secretolíticos, fluidoterapia. 
= Se vc está tratando uma retenção placentária vc vai fazer uma lavagem uterina, uso de ocitocina, uso de antibióticos (vc pode fazer sistêmico e vc pode fazer a infusão intra-uterina).
= Se vc tem uma cólica e vc suspeita de quadro de endotoxemia, além do tratamento da cólica vc pode fazer um agente anti-toxêmico (nesse caso aqui agente usa pra combater essa endotoxemia que é justamente pela absorção dessas endotoxinas seria o flumexin meglumine (banamine), na dose anti-endotoxemia, que é 0,25-0,30mg/kg, já a dose normal seria de 1,1mg/kg). Ou seja, pra um cavalo adulto vc vaifazer 3ml. 
= Óleo mineral vc pode utilizar pra diminuir a absorção de endotoxemias.
= Pode usar carvão ativado que é absorvente.
= Mas o que é mais efetivo e que deve ser usado é o flumexin meglumine.
O 2º objetivo é bloquear o ciclo de dor e hipertensão.
Porque quanto mais dor, mais liberação de catecolaminas e mais vasoconstricção.
É imprescindível que vc faca o uso de antiinflamatório não esteroidais – AINE’s, pra bloquear o ciclo de dor e hipertensão. Então o ideal é vc usar um AINE’s analgésico (porque por ex, a dipirona é um analgésico, mas ela não tem ação antiinflamatória significativa, então ela não tem eficácia).
Medicamentos usados:
- Fenilbutazona que é o equipalazone, 
- Flumexin meglumine que é o banamine, 
- Cetoprofeno entre outros.
Na laminite o que é mais utilizado é a fenilbutazona (que tem efeito melhor músculo esquelético e é mais barato que o flumexin meglumin). O professor gosta mais de usar a fenilbutazona, e deixa pra usar o flumexin meglumin em quadro endotoxemico, e ele usa o fenilbutazona como antiinflamatório e analgésico, porque ele pra efeito músculo esquelético melhor e é mais barato que o banamine. 
Isso vai variar de animal pra animal, mas a partir de 1 semana ou menos, clinicamente o cavalo é até bem resistente (as vezes mais resistente que o cão e o gato), as vezes vc faz 2 semanas com dose alta o animal clinicamente está inteiro, mas se vc fizer uma endoscopia ele está horrível, com isso vc pode fazer concomitantemente o uso de omeprazol, ranitidina, cimetidin, vc pode também fazer um protetor.
Agente não pode usar corticóide no tratamento da laminite, pode piorar! (além de provocar pode piorar o tratamento da laminite).
Existe o dimesol (DMSO) que se inclui, mas ele não tem um efeito analgésico muito significativo, mas ele tem ação anti-agregante plaquetário, causa a diurese, mas ele diretamente não causa uma analgesia muito boa. Mas ele está indicado no tratamento da laminite. É diluído em soro glicosado (5%) e administrado IV. 
OBS: o DMSO vai ser sistêmico, é 1g/kg e vc vai diluir isso no soro, o soro glicosado é o mais indicado e vc vai infundir via intravenosa.
OBS2: agente faz o uso de DMSO por no máximo 3 dias, porque mais do que isso ele causa hemólise.
3º objetivo: melhorar o fluxo sanguíneo digital e a perfusão laminar. 
Vc faz isso com o uso de vasodilatadores e anti-agregantes plaquetários. O vasodilatador que o professor mais gosta de usar é a acepromazina (que é o acepram). Mas existem outros vasodilatadores como: isoxissuprime e a pentoxifilina. 
Como anti-agregantes plaquetários vamos usar: heparina sódica (liquemine) ou ácido acetil salicílico (aspirina)
4º objetivo: prevenir a rotação da falange distal
Fazer com ferrageamento terapêutico. 
Existe uma ferradura clássica usada no tratamento da laminite: Ferradura de coração, essa ferradura é fechada atrás e tem um apoio na ranilha, esse apoio teoricamente faz uma forca contraria a forca da contração, ai ajudaria a não ocorrer à rotação.
Existem algumas modificações mais atuais em que vc alem de ter esse apoio de ranilha vc coloca tipo um salto na parte de trás da ranilha, então vc eleva a parte de trás do casco e diminui a tensão do TFDP, isso é bem efetivo.
OBS: O ferrageamento por si só não cura a laminite, mas ele é uma parte importante no tratamento porque dá uma condição melhor ao animal, mas ele sozinho não é responsável em salvar o cavalo. 
5º objetivo: promover a queratinização e a correção do casco.
- Existem também os cascos que vc vai fazer a ressecção. 
- Isso vc faz com uso de bandagem, porque a laminite inicialmente é um processo asséptico, ele só se torna séptico quando a 3ª falange perfura a sola e por aquela perfuração vc pode ter entrada de MO ascendentes pela aquela solução de continuidade, e até descolamento do casco.
- Mas originalmente não é séptico! O que está acontecendo no casco até antes de ocorrer à perfuração é asséptico, porque não tem bactéria nenhuma lá, é um meio estéril. Vc só tem o processo contaminado quando a 3ª falange perfura a sola e vc pode ter por via ascendente bactérias entrando. -> importante pra não confundir a pododermatite séptica com a laminite. 
6º objetivo: manter o paciente em bom estado geral.
- Nesse caso vai entrar o piso macio. Vc pode colocar uma cama com muita serragem ou uma cama de areia. O professor prefere um piso de areia, porque quando vc pega um cavalo que está com laminite e não está locomovendo dentro da baia, ele está parado, mesmo com uma baia com muita serragem, se vc coloca ele numa baia com muita areia ele começa a andar, e o caminhar é bom porque favorece a circulação do sg. Só que pra dormir não é bom a cama com areia, e ainda tem contaminação maior porque é difícil de limpar. 
- Existem animais em que vc faz um bloqueio anestésico na região da quartela e isso suprime a dor do cavalo, isso é uma forma de no lugar do AINE’s ali no bloqueio de dor e hipertensão vc pode fazer isso também, e normalmente quando vc faz isso o cavalo anda. O professor não gosta desse tipo de tratamento porque vc pode estimular ele a andar mais do que o necessário, mais do que ele realmente tem condição. E se vc for fazer, fazer anestésico sem vasoconstrictor senão vc piora o quadro ali (a maior parte dos anestésicos tem vasoconstrictor).
OBS:
São outros artifícios de tratamento que não vão estar incluídos nesses 6 objetivos acima.
- Ressecção do casco: vc faz uma janela e retira, pra drenar o edema que está comprimindo causando dor e causando uma dificuldade na vascularização.
É um tratamento feito largamente. 
- Sangria: é retirar da jugular uma quantidade considerável de sangue. O raciocínio inicial que se tinha era que se vc tem um quadro de vasoconstricção vc tem hipertensão, e quando vc retira 8L de sg do cavalo vc causa uma hipovolemia, vc diminui a volemia, então a pressão hidrostática (que vc tem no interior do vaso quando vc diminui a quantidade de liquido) a pressão diminui e o edema diminui também. Então a laminite teria inicialmente e o organismo de forma reflexa quando percebe que tem essa diminuição da volemia causa a vasoconstricção, e quando vc faz a sangria vc retira a endotoxemia circulante no sangue, e teoricamente vc poderia diminuir o estimulo toxêmico que gera a laminite. Ai vc infunde no animal (soro fisiológico, plasma) pra não ter muita diminuição na volemia. O professor particularmente não gosta. 
- Gelo. Tem que comprar um sacão de gelo e ficar com tudo aquilo imerso. Pode deixar a vontade, o máximo de tempo possível, tem gente que faz 20 minutos, mas pode fazer o quanto tempo quiser. Se vc for ficar muito tempo vc pode impermeabilizar o casco pra ele não amolecer, é uma cera vegetal que ele impermeabiliza e ele não amolece. Faz pelo menos 3x ao dia, ou até mais. O gelo inicialmente faz uma vasoconstricção e com isso diminui a dor, mas depois de 20 minutos faz vasodilatação. Quando vc diminui a temperatura vc diminui o metabolismo celular que está ocorrendo ali dentro. Tem um autor que diz que se colocar o gelo, vai diminuir o metabolismo celular e a ação dessas enzimas que são deletérias nessa região, com isso vc diminui o consumo de O2 (e ali é uma área que está mais privada de O2), então vc o coloca numa área mais propensa ao restabelecimento. Diminui dor, temperatura, edema, etc.
- No cavalo com laminite principalmente quando a desordem é de ordem digestiva vc suprime o concentrado, vc tira a ração e deixa-o ele comendo só verde. O proprietário reclama porque o animal perde peso visivelmente, mas vc tem que falar que isso inclusive é bom pro animal porque ele tem menos peso pra carregar, aliviando um pouco o peso nos membros.