Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
SISTEMA LINFO-HEMATOPOIÉTICO Transplante de células tronco hematopoiéticas Conceitos básicos O princípio do transplante é que, ao fazer quimioterapia e/ou radioterapia em altas doses, haja uma maior probabilidade de eliminação da massa tumoral (neoplasias) ou do sistema imune (para que haja tolerância do enxerto), em doenças autoimunes. Ao fazer essa terapêutica, o sistema hematopoiético irá sofrer gravemente e o organismo do paciente não conseguirá ter produção sanguínea novamente. Logo, a única alternativa é fazer um resgate do tecido hematopoiético a partir de células tronco hematopoiéticas autólogas (TAMO) – transplantes autólogos de medula óssea – ou alogênicas (TALMO) – transplante de células tronco hematopoiéticas de outro indivíduo. O enxerto também providencia a transferência de células do sistema imune, junto às células tronco – estas poderão promover o efeito do enxerto contra células tumorais, que sobreviverem ao tratamento de altas doses (efeito antitumoral) e o efeito do enxerto contra o hospedeiro (no caso do TALMO). Fontes de CTH Medula óssea: A primeira fonte, utilizada na década de 50, ainda é usada em larga escala atualmente. Faz-se uma anestesia geral do doador e, a partir de pulsões feitas na crista ilíaca posterior, há a retirada com agulha de um volume de 10 ml/kg do peso do receptor, colhido em pequenos volumes até atingir o volume completo. No transplante alogênico não pode haver a transferência direta, devido às chances de incompatibilidade do sistema do grupo sanguíneo ABO. Com isso, é necessário retirar as hemácias (incompatibilidade maior) ou o plasma (incompatibilidade menor). Também há a chance da incompatibilidade bidirecional, quando há anticorpos indesejados nas hemácias em no plasma, porém este ocorre em menor frequência. A incompatibilidade, no total, chega a cerca de 35% dos receptores. O principal procedimento para a remoção das hemácias é a depleção dessas utilizando hidroxietil (amido), que reage com as hemácias aumentando a velocidade de sedimentação. Após cerca de 1h, as hemácias sedimentadas se localizam no fundo da bolsa, separadas do plasma e dos leucócitos. Quando o plasma também é incompatível, ele é eliminado, restando apenas o concentrado de células nucleadas. Sangue de cordão umbilical e placentário: Fonte que passou a ser usada mais tardiamente, na década de 80. É utilizada pois imediatamente após o nascimento, o recém nato tem uma quantidade bastante elevada de células tronco hematopoiéticas na circulação. Essas células, em um volume de sangue de quase 200ml de volume, pode ter uma massa de CTH suficiente para um receptor criança. As primeiras portarias brasileiras limitavam o transplante de cordão para pacientes de até 50kg ou crianças. Para aumentar esse número, foi criado o método do duplo transplante de cordão – dois volumes de cordão umbilical (vindo de dois doadores independentes – conseguindo, dessa forma, contemplar indivíduos adultos. Expansão ex-vivo do enxerto para aumento do número de células hematopoiéticas: possível em alguns centros de transplante de medula; células tronco in vitro; quando há o limite de CTH e células progenitoras para um transplante, utiliza-se esse recurso de expandir as CTH do cordão umbilical – funcionando ainda em caráter experimental. SISTEMA LINFO-HEMATOPOIÉTICO Transplante de células tronco hematopoiéticas Células tronco do sangue periférico: A quantidade de CTH que circulam no sangue normal é muito baixa, no entanto elas possuem dois nichos na medula óssea: o osteoblástico (próximo da matriz óssea) e o vascular (próximo a sinusoide medular) – embora as células do nicho vascular estejam mais ativas, enquanto as do nicho osteoblástico são mais quiescentes (mais autorrenováveis). Mobilização de CTH: estratégia utilizada para aumentar a quantidade de CTH no sangue, usando fatores de crescimento hematopoiético (principalmente G-CSF); não age diretamente nas CTH, mas amplia a quantidade de granulócitos no ambiente medular, promovendo liberação de proteases que irão ter influência na clivage.m dos ligantes que mantem as células no ambiente medular; também pode agir ocasionando uma redução da expressão de moléculas, como os SDF-1 (produzidos por células estromais na medula), que tem papel importante na quimioatração – as quimiocinas se ligam a receptores das CTH, garantindo a permanência destas na medula óssea. Outro medicamento que surgiu recentemente é o antagonista do SDF-1 (Plerixafor), bloqueando o sítio de ligação do receptor na CTH (CXCR4) para essa quimiocina. Há alguns fatores que influenciam na mobilização de CTH: - Qualidade e quantidade do agente “mobilizador” (citocinas e/ou quimioterápicos). - Tratamentos quimioterápicos ou radioterápicos prévios. - Infiltração tumoral na medula óssea. - Fatores genéticos (baixa mobilização; alta expressão construtiva de SDF-1 CXCR4 e VLA-4). A coleta de CTH do sangue periférico é feito em caráter ambulatorial, deixando o procedimento simplificado – pois não é necessário cirurgia nem anestesia geral. Essa coleta gera uma recuperação hematológica mais rápida, com redução do uso de antibióticos, do período de internação hospitalar e até do risco de contaminação com células tumorais (no caso de TAMO). Elutriação: células centrifugadas e colhidas ao mesmo tempo, devido à diferença de densidade. O sangue periférico precisa ser analisado para se ter noção da quantidade de CTH e células progenitoras que foram mobilizadas. Para isso, vai ser utilizado a quantificação de células CD34+ - marcador importante que permite quantificar as células progenitoras e CTH. Essa mobilização pode ser de 0,01 a 2%, mostrando-se bastante variável. Também pode-se contar as células progenitoras hematopoiéticas a partir da formação de colônias in vitro, mas é um processo mais demorado (2 semanas). Estratégias para o uso de CTH As estratégias usadas em transplante de CTH podem ser de TALMO (autólogo) ou TAMO (alogênico). TALMO: faz-se a quimioterapia ou radioterapia em altas doses; 24h depois do tratamento começa o transplante, feito em um único dia, onde há a transferência das células do doador; após alguns dias, terá a pega do enxerto do transplante de CTH. Os aspectos celulares da pega do enxerto no TALMO são: DECH (transfusão de linfócitos maduros do doador transplantados juntos com CTH, podendo promover doenças na pele, nas mucosas, no fígado e no músculo) e SISTEMA LINFO-HEMATOPOIÉTICO Transplante de células tronco hematopoiéticas quimerismo (geração no receptor de novas células sanguíneas do doador, enquanto as células somáticas são próprias). O DECH crônico têm maior probabilidade de ocorrer quando é feito a transfusão de sangue periférico (70%) em comparação com a da medula óssea (50%). Atualmente, existem estratégias para a prevenção da doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH), como a eliminação dos linfócitos do doador (ou seja, utilizando o método de CTH selecionadas) – no entanto, ocorre uma recaída maior pois os linfócitos do doador também cooperam eliminando células tumorais que podem ter sobrado depois da quimioterapia em altas doses. Para isso não ocorrer, pode ser utilizado a estratégia de fazer doses controladas de linfócitos do doador (podendo desencadear doenças, porém de modo mais controlado). Os linfócitos do doador também podem ser usados em pacientes que não fazem CTH selecionadas, sendo usados para tratar recaídas que acontecem depois do transplante de medula óssea – mesmo que ele não tenha sido feito com células selecionadas. As células do doador podem ser usadas para tentar eliminar células tumorais no receptordepois da quimioterapia em altas doses e que volta a ter neoplasias ou doenças autoimunes, tendo porcentagens diferentes de resposta. TAMO: há a coleta de células CTH do próprio paciente, que são congeladas e são usadas após a quimioterapia em altas doses; depois, há o uso de células criopreservadas e a pega do enxerto. As células são guardadas através de um crioprotetor, como o dimetilsulfóxido – adicionado a uma solução fisiológica/plasma do próprio indivíduo -. Distribui-se o conteúdo em bolsas de criopreservação resistentes à congelamento. Depois, há o congelamento das bolsas em um sistema em câmara programável, feito junto com pequenas alíquotas das bolsas para controle de qualidade posteriormente. No dia do transplante, as bolsas são descongeladas por “banho-maria”. Uma vez transplantado, há a pega do enxerto – onde a partir do 8º dia começa o aparecimento dos leucócitos no sangue. A quantidade de CTH (CD34+/kg) influencia diretamente na pega do enxerto: quanto maior essa quantidade, mais rápido ocorre a pega do enxerto. No TAMO, sabe-se que os linfócitos presentes no produto do transplante também podem ter uma influência no desfecho da terapia – células citotóxicas (linfócitos) e NK são importantes como efeito antitumoral. A quantidade de células transplantadas e a recuperação de linfócitos sinaliza que os pacientes terão uma sobrevida global melhor e mais duradoura do que aqueles indivíduos que transportam quantidade menor de linfócitos – essa concentração de linfócitos T sofre grande variação entre os pacientes. A terapia celular adotiva por transferência de linfócitos, tanto de um doador quanto do próprio indivíduo, poderá resultar em um defeito importante no transplante de CTH. Esse mesmo efeito está sendo estudado em células NK e células dendríticas.
Compartilhar