anamnese e exame físico no adulto

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Clara Feitosa | HABILIDADES IV | 2020.1 
Anamnese 
IDENTIFICAÇÃO 
• Nome 
• Idade 
• Sexo 
• Cor 
• Estado Civil 
• Profissão e local de trabalho 
• Naturalidade e procedência 
• Residência 
• Grau de escolaridade 
• Religião 
• Nome da mãe (ou responsável) 
• Filiação a planos de saúde 
• Data e hora do atendimento 
QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO (QPD) 
• Sintomas referidos pelo paciente 
• Máximo 3 queixas 
• Registrar com as palavras do paciente 
• Tempo dos sintomas 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
• Cronologia (início, duração e evolução) 
• Localização (origem, grau de profundidade, irradiação, 
delimitações) 
• Quantidade (frequência, duração, intensidade) 
• Qualidade (sensação, aspectos físicos do fenômeno) 
• Circunstâncias (condições externas que influenciam o 
sintoma) 
• Fatores agravantes ou atenuantes (melhora ou piora) 
• Manifestações associadas (sintomas que podem estar 
associados ao sintoma guia) 
• Repercussão sobre o estado geral (perda de peso 
kg/tempo, febre, anorexia, astenia, estado psíquico, 
exames complementares e tratamentos já realizados – 
evitar interpretações e diagnósticos prévios) 
DOENÇAS PRÉVIAS E MEDICAMENTOS EM USO 
• Incluir o tempo de diagnóstico das doenças 
 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO DOS DIVERSOS 
APARELHOS (ISDA) 
• Caracterizar sintomas positivos e negar pelo menos 3 
sintomas 
SINTOMAS GERAIS: febre, astenia, calafrios, cãibras, mal-
estar, sudorese, alteração no peso (kg/tempo), fadiga... 
PELE E FÂNEROS: alterações na pele (cor, textura, 
umidade, prurido, sensibilidade, lesões, diminuição do 
tecido subcutâneo) e nos fâneros (queda de cabelos, pelos 
faciais em mulheres e alterações das unhas) 
CABEÇA: cefaleia, enxaqueca, tonturas, nodulações, 
deformidades 
OLHOS: acuidade visual, ardência, nistagmo, uso de lentes 
corretivas, dor, vermelhidão, epífora, lesões, diplopia, 
fotofobia, visão turva, escotomas, visão opaca, sensação 
de corpo estranho 
OUVIDOS: dor, otorreia, zumbido, hipoacusia, vertigem, 
otorragia 
NARIZ E CAVIDADES PARANASAIS: alteração do olfato, 
dor, rinorreia, obstrução nasal, espirro, epistaxe, alteração 
na fonação 
CAVIDADE BUCAL E ANEXOS: dor, disfagia, inflamações, 
sialose, halitose, tosse, pigarro 
REGIÃO CERVICAL: presença de massas, dor, limitação ao 
movimento 
APARELHO RESPIRATÓRIO: dor, dispneia, tosse, 
expectoração; alterações da forma do tórax, hemoptise, 
vômica, chieira, cornagem 
APARELHO CARDIOVASCULAR: dor precordial; 
palpitações, dispneia, edema, cianose, alterações 
psiconeurológicas, palidez e sudorese 
APARELHO DIGESTIVO: alterações do apetite, alterações 
de forma e volume, sialorréia, tosse, halitose, disfagia, 
odinofagia, pirose, regurgitação, soluço, eructação, 
náuseas e vômitos, hematêmese; diarreia, disenteria, 
constipação, melena, enterorragia, aerofagia 
APARELHO RENAL E URINÁRIO: edema, dor renal, disúria, 
febre e calafrio; poliúria, oligúria, anúria, hematúria, piúria, 
incontinência, polaciúria. 
 
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APARELHO GENITAL FEMININO: ciclo menstrual e seus 
distúrbios – menorragias, amenorreia, metrorragia, 
dismenorreia, polimenorreia, oligomenorreia; corrimento 
e prurido; tensão pré-menstrual, disfunções sexuais 
(erotismo, orgasmo, dispareunia, frigidez e vaginismo); 
APARELHO GENITAL MASCULINO: distúrbios miccionais, 
dor (testicular, perineal, lombossacra), priapismo, 
hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais 
(impotência, ejaculação precoce, etc.); 
SISTEMA OSTEOARTICULAR: dor, rigidez pós-repouso, 
sinais inflamatórios, crepitação articular, manifestações 
sistêmicas (febre, astenia, anorexia, perda de peso), atrofia 
muscular, miotonias, tetania, cãibras; 
SISTEMA HEMOLINFOPOIÉTICO: hemorragias (petéquias, 
equimoses, hematomas), adenomegalias, febre, 
esplenomegalia 
SISTEMA ENDÓCRINO: alterações do desenvolvimento 
físico (nanismo, gigantismo, acromegalia) e sexual 
(puberdade precoce/atrasada, galactorréia), 
hipertireoidismo (sudorese, sensibilidade ao calor, perda 
de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, insônia, 
astenia, diarréia, exoftalmia), e hipotireoidismo 
(hipersensibilidade ao frio, diminuição da sudorese, 
aumento de peso, obstipação intestinal, cansaço fácil, 
apatia, sonolência, alterações menstruais, ginecomastia, 
pele seca, rouquidão, bradicardia); 
SISTEMA NERVOSO: distúrbios da motricidade involuntária 
e da sensibilidade - hipogeusia ou ageusia, hiperestesia, 
hipoestesia, anestesia, paralisias, hiperalgesia e parestesia; 
distúrbios da olfação - hiposmia ou anosmia; distúrbios da 
audição - hiper ou hipoacusia ou acusia; distúrbios da visão 
- amaurose, diplopia, ambliopia (olho preguiçoso), 
hemianopsia; equilíbrio – tontura, vertigem, síncope, 
lipotímia; estado de consciência - ausência, amnésia, 
confusão, torpor, agitação psicomotora, sonolência e 
coma; motricidade involuntária – coréicos, atetósicos, 
tremores, mioclonias, tiques, espasmos, convulsões 
clônicas e tônicas, cãibras; distúrbios esfincterianos - 
bexiga neurogênica, incontinência fecal; distúrbios do sono 
- insônia, sonilóquio, sonanbulismo, etc.; distúrbios das 
funções cerebrais superiores – disfonia, disartria, dislalia, 
disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia. 
EXAME PSÍQUICO: consciência, atenção, orientação – 
autopsiquíca, tempo e espaço; pensamento, memória, 
inteligência, sensopercepção, vontade, psicomotricidade, 
afetividade 
 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS 
CONDIÇÕES DE GESTAÇÃO E NASCIMENTO: como ocorreu 
a gravidez, uso de medicamentos, doenças durante a 
gestação, tipo de parto, idade gestacional à época do parto 
(em semanas), estado da criança ao nascer, ordem do 
nascimento (se é o primogênito, segundo filho...), número 
de irmãos 
• Desenvolvimento psicomotor e neural: dentição, 
aquisição de habilidades como engatinhar, andar, 
falar, controle dos esfíncteres, aproveitamento 
escolar, desenvolvimento em comparação aos irmãos 
(ex: desenvolvimento mais atrasado que o dos irmãos) 
• Desenvolvimento sexual: puberdade, menarca, 
sexarca, menopausa, orientação sexual. 
• Vacinação 
• História obstétrica (número de gestações anteriores, 
partos e abortos – G__ P___A___) 
ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS 
• Doenças comuns da infância (ex: sarampo, varicela, 
coqueluche, caxumba, amigdalites, pneumonias, 
asma, refluxo), doenças da vida adulta 
(ex:hipertensão, tuberculose, diabetes, artrose, 
osteoporose, litíase renal, gota, ), alergias (alimentos, 
medicamentos ou outras substâncias), cirurgias, 
traumatismos, transfusões sanguíneas 
• Algumas fontes incluem vacinação nos antecedentes 
patológicos. 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
• Estado de saúde dos pais, filhos, irmãos e cônjuge. 
Considerar a história de avôs, tios, primos. Se houver 
alguém doente, esclarecer a natureza da doença. 
• Em caso de falecimento investigar idade e causa do 
óbito. Lembrar de perguntar principalmente HAS, 
diabetes, câncer, doenças alérgicas, doença arterial 
coronariana (infarto, angina), dislipidemias 
HISTÓRICO SOCIAL E HÁBITOS DE VIDA 
• Alimentação, ocupação atual e anteriores, atividades 
físicas, tabagismo, etilismo, uso de anabolizantes, uso 
de drogas ilícitas. 
• Condições da moradia, saneamento básico, coleta de 
lixo, condições econômicas, contato com pessoas 
doentes, contato com animais, vida conjugal, convívio 
familiar. 
 
 
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Exame físico geral 
• Manter privacidade e temperatura 
• Prestar atenção nas expressões faciais do paciente e 
perguntar se está tudo bem 
• Informar o paciente antes de cada etapa do exame 
• A percepção de odores pelo olfato pode traçar indício 
de diagnóstico (a exemplo da cetoacidose diabética) 
INSPEÇÃO 
• A inspeção geral começa quando entra em contato 
com o paciente 
• A inspeção direcionada pode ser panorâmica ou 
localizada 
• Lesões cutâneassão mais bem analisadas com auxílio 
de lupa 
SEMIOTÉCNICA: 
• Ter boa iluminação e se possível a iluminação natural 
incidindo obliquamente. No caso de utilizar artificial, 
que seja luz branca de boa intensidade 
• Deve ser feita por parte, desnudando somente a 
região a ser analisada 
• Inspeção frontal: olhar de frente a região a ser 
examinada 
• Inspeção tangencial: olhar de forma tangente a 
superfície do corpo para pesquisar movimentos ou 
abaulamentos 
• Começa desde a anamnese 
• Geralmente o paciente deve ficar sentado na beira do 
leito e o examinador de pé 
PALPAÇÃO 
• O tato fornece informação sobre a parte superficial da 
pele e a pressão, das mais profundas 
• Percebe-se modificação de textura, temperatura, 
umidade, espessura, consistência, sensibilidade, 
volume, dureza, frêmito, elasticidade, 
reconhecimento de flutuação, crepitações, vibração, 
pulsação e verificação da presença de edema 
• Relacionam-se outros procedimentos – vitropressão, 
puntipressão e fricção com algodão 
SEMIOTÉCNICA 
• Aquecer as mãos antes de tocar no paciente 
• Geralmente o paciente 
fica em decúbito dorsal e o 
examinador de pé à direita do 
paciente 
• Palpação com a mão 
espalmada: toda a palma da 
mão ou de ambas as mãos 
• Palpação com uma das 
mãos sobrepondo-se à outra: 
 
• Palpação com mão espalmada utilizando as polpas 
digitais e parte ventral dos dedos: 
 
• Palpação com a borda da mão: 
• Palpação usando o polegar e o indicador, formando 
uma “pinça”: 
 
• Palpação com o dorso das mãos ou dos dedos: 
avaliação de temperatura 
 
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• Digitopressão: realizada com a polpa do polegar ou do 
indicador. Serve para compressão de áreas para 
avaliar dor, circulação cutânea, presença de edema 
 
• Puntipressão: comprime a região com um objeto 
pontiagudo não perfurante. Avalia sensibilidade 
dolorosa e analisa telangiectasias 
 
• Vitropressão: realizada com auxílio de lâmina de vidro. 
Comprime contra a pele, analisando a área através da 
lâmina. Utiliza-se mais para distinção entre eritema e 
púrpura – sendo eritema, provoca apagamento da 
mancha; sendo púrpura, permanece. 
 
• Fricção com algodão: roça-se levemente um pedaço 
de algodão na pele para ver com o paciente o sente. 
Utilizada para avaliar sensibilidade cutânea 
 
• Pesquisa de flutuação: aplica-se o dedo indicador da 
ão esquerda sobre um lado da tumefação. O da outra 
mão coloca no lado oposto e exerce-se sucessivas 
compressões perpendicularmente à superfície 
cutânea. Se houver líquido, a pressão determina leve 
rechaço do dedo da mão esquerda – flutuação 
• Palpação bimanual combinada: utiliza-se as duas 
mãos. A exemplo do exame das glândulas salivares, 
em que se coloca o dedo indicador de uma mão dentro 
da boca e a outra mão faz a palpação externa. O toque 
ginecológico também é feito assim 
 
 
PERCUSSÃO 
• Cada estrutura anatômica terá uma característica de 
intensidade, timbre e tonalidade 
• Observar além do som, a resistência oferecida pela 
região golpeada 
SEMIOTÉCNICA 
• Percussão direta: golpeia-se diretamente com as 
pontas dos dedos a região-alvo. Os dedos 
permanecem fletidos e o golpe deve ser seco e rápido 
 
• Percussão digitodigital: golpeia-se com a borda 
ungueal do dedo médio ou do indicador da mão direita 
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a superfície dorsal da segunda falange do dedo médio 
ou do indicador da outra mão – plexor é o dedo que 
golpeia e plexímetro, o que recebe o golpe 
 
• A movimentação da mão é apenas com a 
movimentação do punho. O cotovelo permanece fixo 
• O dedo plexímetro deve ser o único a tocar a região 
que está sendo examinada. Os outros ficam rentes a 
superfície 
• O golpe deve ser dado com a borda ungueal e não com 
a polpa do dedo 
• Executar dois golpes seguidos rapidamente, 
levantando-se o plexor imediatamente após o 
segundo golpe; retardar sua retirada provoca 
abafamento das vibrações 
• Em órgãos simétricos, percutir fazendo comparação 
entre um lado e outro 
• Tipos de sons: 
 Som maciço: áreas desprovidas de ar (fígado, 
coração, baço) 
EX: obtido percutindo a cabeceira da cama, 
parede, bloco de madeira (som mais abafado) 
 Som submaciço: presença de ar em 
quantidade restrita 
 Som claro pulmonar: tórax normal. Depende 
da presença de ar dentro das estruturas 
pulmonares 
EX: presente ao percutir colchão de mola, 
livro grosso colocado sobre a mesa 
 Som timpânico: áreas que contenham ar 
recobertas por membrana flexível (intestinos, 
espaço de Traube – fundo do estômago 
EX: percutindo caixa vazia ou pequeno tambor 
• Punho-percussão: com a mão fechada, golpeia-se com 
a borda cubital a região examinada para avaliar se 
desperta sensação dolorosa (exame dos rins) 
 
• Percussão com a borda da mão: os dedos ficam 
estendidos e unidos, golpeando a região com a borda 
ulnar também para avaliar a sensação dolorosa 
(exame dos rins) 
 
• Percussão por piparote: com uma das mãos o 
examinador golpeia o abdome com piparotes, 
enquanto a outra, espalmada na região contralateral, 
espera para captar ondas líquidas chocando-se contra 
a parede abdominal. Aumenta a sensibilidade se o 
paciente colocar a borda da mão no meio do abdome 
para impedir a transmissão do impulso pelo tecido 
subcutâneo (pesquisa por ascite) 
 
AUSCULTA 
SEMIOTÉCNICA 
• O ambiente deve ser silencioso, principalmente na 
ausculta de ruídos cardíacos e broncopulmonares 
• O examinador fica em pé a direita do paciente e este 
pode estar deitado em decúbito dorsal, sentado com 
o tórax ligeiramente inclinado para a frente ou em 
decúbito lateral esquerdo 
• No caso de ruídos respiratórios, o paciente deve estar 
sentado e levemente inclinado para a frente. O 
examinador estará à direita durante a ausculta 
anterior e à esquerda, durante a ausculta posterior 
• Na ausculta do abdome, o paciente deve estar em 
decúbito dorsal 
• As solicitações feitas ao paciente devem ser claras 
• O receptor diafragma é melhor para auscultar ruídos 
de alta frequência, enquanto a campânula capta 
melhor ruídos de baixa frequência 
• Evitar auscultar sobre as roupas do paciente 
• A pilificação do tórax pode alterar o som ouvido. Para 
isso, umedecer os pelos antes da ausculta 
 
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