Tutoria P2M3Pr3 Dislipidemia

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Tutoria P2/M3/Pr3 Dislipidemia @mileaguiar 
 
LIPÍDEOS 
BIOQUÍMICA 
♥ Característica comum a todos os 
lipídeos = insolubilidade em água 
e solubilidade em compostos 
orgânicos; 
♥ Biomoléculas compostas de 
carbono (C), hidrogênio (H) e 
oxigênio (O); 
♥ Ácidos graxos (AG): cadeias 
hidrocarbonada entre 4 e 36 
carbonos, podendo ter cadeias 
saturadas ou insaturadas; 
 ** Com insaturações há a 
presença da consistência mais 
líquida (oleosa), já sem, mais sólida 
(serosa); 
♥ Funções: 
 - Estrutural (esteróis e 
fosfolipídeos); 
 - Armazenamento (óleos e 
gorduras); 
 - Isolante térmico; 
 - Cofator enzimático (ex. 
vitaminas); 
 - Transporte de elétrons; 
 - Pigmentos fotossensíveis; 
 - Âncoras hidrofóbicas para 
proteínas; 
 - Chaperonas para auxiliar no 
enovelamento de proteínas de 
membrana; 
 - Agentes emulsificantes no 
trato digestório; 
 - Hormônios (ex. T3 e T4); 
 - Mensageiros intracelulares; 
♥ Divididos em: 
1. Com ácidos graxos 
(armazenamento – TAG e ceras, e 
estruturais – fosfolipídeos); 
2. Sem ácidos graxos (esteroides, 
sinalização, cofatores, pigmentos); 
LIPÍDEOS DE 
ARMAZENAMENTO 
♥ Óleos e gorduras = derivados 
de ácidos graxos; 
ÁCIDOS GRAXOS 
 - Derivados de hidrocarbonetos, 
com estado de oxidação baixo; 
 - Pós oxidação = CO2 + H2O; 
 - Ácidos carboxílicos com cadeia 
hidrocarbonada; 
 - Comprimento varia de 4 a 36 
carbonos; 
 - Alguns são totalmente 
saturados (não contendo duplas 
nem triplas ligações) e não 
ramificados; 
 - Em outros há anéis de três 
carbonos, grupos hidroxila ou 
ramificações de grupos metila; 
♥ Os ácidos graxos insaturados 
podem ser CIS ou TRANS (mas os 
trans foram substituídos por 
gorduras interesterificadas); 
♥ AC poli-insaturados (AGPI) = 
aminoácidos essenciais (adquiridos 
pela alimentação) = uma ligação 
dupla entre o 3º e 4º carbono = 
importantes para a nutrição; 
 ⤿ Ácidos graxos ômega 3 = 
ácido linolênico = ligação dupla 
entre o C3 e C4 = óleo de peixe; 
 ⤿ Ácidos graxos ômega 6 = 
ácido linoleico = ligação dupla 
entre C6 e C7 = óleos vegetais; 
♥ Propriedades físicas dos AG 
dependem do comprimento e do 
grau de instauração da cadeia; 
TRIACILGLICERÓIS OU 
TRIGLICERÍDEOS 
♥ Lipídeo de reserva; 
♥ Glicerol + 3 ácidos graxos; 
- Unidos por ligação éster 
formada por desidratação; 
♥ Sua beta oxidação geram muito 
ATP em um processo mais 
demorado; 
♥ Fontes: 
 - Gordura animal; 
* OMS recomenda até 30% da 
dieta; 
♥ Transportados pelo plasma 
através de lipoproteínas; 
♥ Estocada em adipócitos; 
♥ Podem ser sintetizados pelo 
fígado; 
♥ Como o armazenamento de 
energia é insolúvel, não solvatados 
(sem muito peso); 
♥ Responsáveis por 80% de 
energia do coração e do fígado; 
♥ Pode fornecer energia por até 8 
semanas; 
♥ Importante para animais 
hibernantes e aves migratórias; 
♥ Atuam como isolantes térmicos 
(gordura subcutânea, barreira 
física e regulação da temperatura); 
♥ Emulsificação 
 - Bile = liberada no início do 
duodeno; 
 - Diminui o tamanho das gotas 
DISLIPIDEMIA 
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de lipídeos para ação e interação 
das lipases; 
LIPÍDEOS ESTRUTURAIS 
FOSFOLIPÍDEOS 
♥ Divididos em: 
- Glicerofosfolipídeos (glicerol, 2 
AG, PO4 e álcool) = fosfodiester 
- Esfingolipídeos (esfingolipídeo, 1 
AG, PO4 e colina); 
♥ Característica anfifílica ou 
anfipática; 
♥ Podem funcionar como 
cofatores; 
GLICOLIPÍDEOS 
♥ Esfingolipídeos (esfingolipídeo, 1 
AG e mono ou oligossacarídeo); 
LIPÍDEOS COFATORES 
 
 
 
 
♥ Vitaminas lipossolúveis (ADEK); 
- Derivadas do isopreno; 
VITAMINA A 
♥ Retinol; 
♥ Pigmentos presentes em plantas 
e animais; 
- Xantofila = amarelo marrom-
avermelhado; 
- Caroteno = alaranjado; 
** Precursor da vit a; 
♥ O 11-CIS-retinol é um pigmento 
fotossensível que pode se 
diferenciar de 2 formas: 
1. Ácido retinoico: sinal hormonal 
para as células epiteliais; 
2. Retinol-todo-trans: sinal 
neuronal para o cérebro 
interpretar a luz visível = relação 
com a cegueira noturna; 
VITAMINA D 
♥ D2 (obtida na dieta) ou D3 
(sintetizada a partir de elementos 
da pele, principalmente do 7-
dehidrocolesterol); 
♥ Ambas são metabolizadas pelo 
fígado e rins, formando a 1,25 
vitamina D; 
♥ Funções: 
- Intestino: aumenta a absorção de 
cálcio e fósforo; 
- Ossos: aumenta a mineralização 
óssea; 
- Células imunes: induz 
diferenciação; 
- Microambiente tumoral: inibe a 
proliferação, induz a diferenciação 
e inibe a angiogênese; 
VITAMINA E 
♥ Dentro do grupo dos tocoferóis; 
♥ Alfa-tocoferol; 
♥ Função antioxidante = combate 
de radicais livres (espécies reativas 
de oxigênio); 
VITAMINA K 
♥ Indutor da coagulação = 
formação de protrombina no 
plasma para iniciar a cascata da 
coagulação; 
♥ Anticoagulantes como a 
warfarina bloqueiam a 
regeneração/reativação da 
vitamina K nos processos de 
coagulação; 
ESTEROIDES 
♥ Derivados do colesterol; 
♥ Caminhos do colesterol: 
- Ir ao fígado para ser esterificado 
e transformado em ácidos biliares 
para a bile; 
- Ir aos rins e fígado para ser 
transformado em vitamina D; 
- Ser carreado para tecidos 
específicos para formar hormônios 
esteroides; 
1. Gônadas: 
 - Testosterona e 
estrogênio/progesterona; 
2. Córtex da adrenal: 
 - Zona glomerulosa: aldosterona 
e progesterona; 
 - Zona fasciculada: cortisol; 
 - Zona reticular: androgênios; 
OBS 
*Glicocorticoides = afetam o 
metabolismo das proteínas e dos 
carboidratos, suprimem respostas 
imunológicas, inflamatórias e 
alérgicas; 
* Mineralocorticoides (aldosterona 
ex) = Regulam a reabsorção de 
Na+, Cl- e HCO3- nos rins; 
* Estradiol = androgênios e 
estrogênios, influenciam as 
características sexuais secundárias 
e regulam o ciclo reprodutivo das 
fêmeas; 
METABOLISMO 
CAMINHOS METABÓLICOS 
♥ Entrada pela dieta; 
♥ No intestino 
- Ação das lipases; 
♥ Absorção e passagem para a 
corrente sanguínea; 
* Na parede endotelial há lipases 
lipoprotéicas que são ativadas pela 
Apo C II; 
- Elas quebram os ácidos graxos 
para serem absorvidos pelos 
tecidos; 
♥ Os ácidos graxos interagem 
com a Apo C – II – sendo 
absorvidos por proteínas, 
formando lipoproteínas; 
♥ As lipoproteínas são 
diferenciadas pela apoproteína e 
pela quantidade de lipídeos que 
pode carrear; 
- Vistas no perfil lipídico; 
- Em sua superfície há 
apoproteínas e uma camada 
lipídica; 
- Dentro encontramos TAG e 
colesterol livre ou esterificado; 
APOENZIMA (NÃO FUNCIONAL) + 
COENZIMA = HOLOENZIMA 
(FUNCIONAL) 
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CICLO EXÓGENO 
METABÓLICO 
♥ Transporte de lipídeos da dieta 
para a circulação entérica; 
♥ Pode ser chamado também de 
ciclo entérico; 
QUILOMÍCRON (QM) 
♥ Primeira lipoproteína = 
lipoproteína inicial; 
♥ Vai para a circulação linfática, 
chega ao ducto torácico e assim 
entra na corrente sanguínea; 
♥ Vai para a circulação até atingir 
os tecidos de armazenamento ou 
de uso no músculo; 
♥ Possui TAG, colesterol e 
fosfolipídeos; 
🗨 Comunica-se com HDL pela 
Apo B 48: 
 - HDL doa C livre e esterificado, 
Apo L II, Apo C II, Apo E e 
fosfolipídeos; 
 - QM doa Apo A I e Apo A IV; 
♥ Continua na circulação e agora 
por possuir a Apo C II, a lipase 
lipoproteica do endotélio quebra 
os triglicerídeos em ácidos graxos 
livres = diminui a densidade do 
QM; 
♥ Após isso passa a ser chamado 
QM remanescente; 
 
🗨 Comunica-se novamente com 
o HDL: 
 - QM doa Apo C II, Col livre e 
fosfolipídeos; 
♥ Após isso o QM remanescente 
vai para o fígado para ser 
degenerado; 
CICLO ENDÓGENO 
METABÓLICO 
♥ Feito pelas lipoproteínas que 
vão do fígado para as células; 
♥ Também chamado de ciclo 
hepático; 
VLDL 
♥ Produzido pelo fígado pela 
proteína microssomal de 
transporte que une a Apo B 100 
com lipídeosdo fígado; 
🗨 Comunica-se com o HDL: 
 - HDL doa Apo C II, Apo C III, 
Apo E e colesterol esterificado; 
 - VLDL não doa nada; 
♥ Há a comunicação com a lipase 
lipoproteica que quebra os 
triglicerídeos liberando AG livres; 
🗨 Comunica-se novamente com 
o HDL: 
 - VLDL doa Apo C II, Apo C III e 
Apo E; 
♥ Após esta troca o VLDL se torna 
IDL (densidade intermediária); 
♥ O IDL vai para o fígado: 2/3 são 
degradados e 1/3 vira LDL; 
LDL 
♥ Vai para as células extra 
hepáticas e armazena gordura 
nelas e no endotélio dos vasos; 
♥ Formação de placas de 
ateroma; 
HDL 
♥ Além de tudo isso o HDL 
participa do Transporte reverso de 
colesterol; 
♥ Tira o colesterol das células e do 
endotélio para levar para o fígado 
para ser metabolizado e para o 
intestino para ser excretado; 
♥ 5 ETAPAS: 
1. Retirada do colesterol das 
células extra hepáticas por 
aceptores específicos; 
2. Esterificação do colesterol 
dentro do HDL pela enzima LCAT; 
3. Transferência do colesterol para 
lipoproteínas que contém Apo B = 
se encaminhando para o fígado 
(QM e VLDL); 
4. Remodelagem do HDL 
perdendo apoproteínas capazes 
de esterificar o colesterol e de ligar 
com outras lipoproteínas; 
5. Captura do HDL pelo fígado, 
rins e intestino para excreção ou 
metabolização; 
 
LIPOGÊNESE 
♥ Formação de ácidos graxos; 
- Principal fonte = Acetil-CoA; 
♥ Biossíntese: 
- Carboxilação da Acetil-CoA para 
formal Malonil-CoA; 
- Complexo enzimático Ácido 
Graxo sintetase; 
LIPÓLISE 
- Lipase hormônio sensível (LHS) = 
ativa = quebra o TAG (triacilglicerol) = 
ácido graxo + glicerol; 
DISLIPIDEMIA 
♥ Pode decorrer da diminuição da 
hidrólise dos TG pela lipase 
lipoproteica ou pelo aumento da 
síntese de VLDL; 
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♥ Há então o acúmulo de 
quilomícros ou de VLDL no 
compartimento plasmático; 
♥ Acúmulo de LDL no plasma 
resulta em hipercolesterolemia; 
♥ Há ligação genética 
comprovada por mutações do 
LDL-R, apresentando um 
hipercolesterolemia familiar (HF); 
PREVENÇÃO 
♥ Terapia nutricional; 
♥ Mudanças no estilo de vida; 
- Redução de peso, redução da 
ingestão de AG saturados e trans, 
aumento da atividade física; 
♥ Reduzir a ingestão de bebidas 
alcoólicas; 
CONTROLE 
 
♥ Farmacológico: 
- Estatinas; 
- Resinas; 
- Ezetimiba; 
- Niacina; 
- Fibratos; 
- Ácidos graxos ômega 3; 
RELAÇÃO COM A 
FISIOPATOLOGIA DO 
CÁLCULO RENAL 
♥ Raciocínio didático do leite com 
nescau, coeficiente de 
solubilidade, decantação e 
cristalização; 
♥ Ingestão excessiva de colesterol; 
ANATOMIA DA VESÍCULA 
♥ Secreta a bile no momento da 
ingestão de alimentos gordurosos 
ou ricos em amido; 
♥ Funciona como detergente 
iniciando o processo de quebra do 
alimento na segunda porção do 
duodeno; 
♥ Bile é composta por pigmentos 
biliares, colesterol, fosfolipídeos, 
enzimas, eletrólitos e água (85-
90%); 
♥ Mais de 90% da bile é 
reabsorvida pelo intestino; 
♥ O colesterol hidrofóbico é 
carreado por micelas e vesículas 
(normalmente composta por 
lecitina); 
♥ Colecinesia = alimentação 
gordurosa estimula o trabalho da 
vesícula; 
♥ Normalmente a bile sai pelos 
ductos biliares, se junta com o 
conteúdo secretado pelo pâncreas 
e entra na papila duodenal 
(chamada de papila de vater); 
 
LITÍASE DE COLESTEROL 
♥ 70 – 90% dos cálculos; 
 FISIOPATOLOGIA 
♥ Vesículas instáveis os 
esvaziamento incompleto com 
estase da bile na vesícula originam 
microcristais (precipitação de 
colesterol); 
* Estase = hipomotilidade da 
vesícula biliar; 
* Nucleação = precipitação de 
cálculos; 
* Supersaturação de colesterol; 
♥ Lama biliar = mistura de muco, 
bilirrubinato de cálcio e cristais de 
colesterol na USG; 
♥ Patologicamente, a gordura é 
tanta que ultrapassa o coeficiente 
de solubilidade da vesícula biliar e 
inicia a formação de cálculos 
gordurosos que obstruem as vias 
de passagem da bile; 
LITÍASE PIGMENTAR 
♥ 10 – 30% dos cálculos; 
♥ Cálculos pigmentares escuros = 
sem bactéria, por sobrecarga da 
bilirrubina; 
♥ Cálculos pigmentares marrons = 
formam-se canalículos, por estase 
ou infecções; 
 - E. coli produz a B-glicuronidase 
= desconjugação da bilirrubina em 
bilirrubina não conjugada e cálcio, 
formando bilirrubinato de cálcio; 
COLELITÍASE 
♥ Também chamada de 
colecistopatia calculosa; 
♥ Presença de um ou mais 
cálculos na vesícula biliar; 
♥ Alta prevalência em adultos 
(10%); 
♥ Atinge mais mulheres que 
homens, na proporção 2,5:1; 
♥ Paciente típico: obeso, má 
alimentação (alimentação 
gordurosa ou rica em amido), 
hipercolesterolemia e dor 
recorrente após alimentação 
pesada; 
SINAIS E SINTOMAS 
♥ Risco anual de sintomas = 2-4%; 
♥ 60-85% dos portadores são 
assintomáticos; 
♥ Dor: 
- Cólica biliar ou dor biliar; 
- Contínua, de aparecimento 
rápido, desaparece gradualmente, 
pode durar até 6 horas; 
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- Se durar mais de 6 horas pode 
haver complicações; 
- Dor no QSD ou no epigástrio, ou 
referida na região inter-escapulo-
vertebral; 
- Associada a alimentação em 50% 
dos casos; 
- Frequência da dor variável = 
diária ou anualmente; 
♥ Náuseas e vômitos em 60% dos 
casos; 
♥ Sintomas dispneicos, 
intolerância alimentar, cefaleia e 
eructação; 
EXAMES 
♥ USG 
- Sensibilidade de 96-98%; 
- Especificidade de 95% em 
cálculos maiores que 2mm; 
- Facilmente acessível; 
♥ USE (ultrassonografia 
endoscópica) 
- Pouco disponível e caro; 
- Cálculos maiores 3mm; 
♥ TC 
- 10% dos cálculos são radiopacos; 
COMPLICAÇÕES 
COLECISTITE AGUDA 
♥ Inflamação aguda da vesícula 
biliar, geralmente decorrente da 
obstrução do ducto cístico 
provocada por um cálculo; 
♥ O conteúdo biliar é rico em 
bactérias e facilmente 
populacionado por outros tipos, as 
quais podem causar uma 
inflamação e uma irritação 
importante da parede da vesícula 
biliar; 
♥ Esta inflamação acarreta dor 
intensa em hipocôndrio direito 
associada a febre; 
- Pode ou não estar associada a 
enjoos e êmese; 
OCORRÊNCIA DE ÊMESE 
* A êmese ocorre por conta da 
ativação do reflexo vasovagal pela 
dor intensa = isso acarreta uma 
dilatação dos ductos para que os 
cálculos retornem para a vesícula; 
 ⤿ Acarreta uma desobstrução 
momentânea do canal que 
permite a saída de toda a bile 
acumulada, a qual entra no 
estômago de forma retrógrada, o 
irritando e causando a êmese de 
coloração esverdeada e cheiro de 
detergente/amaciante; 
EXAME FÍSICO 
CARACTERÍSTICO 
♥ Sinal de Murphy positivo = dor 
muito intensa após palpação 
profunda no ponto cístico do 
hipocôndrio direito, durante a 
inspiração profunda; 
COLEDOCOLITÍASE 
♥ Migração do cálculo para o 
ducto colédoco, causando 
estenose total; 
♥ Há a estase do conteúdo vindo 
pelo ducto hepático (metabólitos 
da transformação hepática, 
principalmente bilirrubina direta); 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
♥ Tríade de charcot = dor em HD 
+ febre com calafrios + icterícia; 
♥ Icterícia de padrão obstrutivo: 
 - A bilirrubina direta volta para o 
fígado e vai para a circulação 
sanguínea; 
* Icterícia flutuante = cálculo 
flutuante; 
♥ Acolia fecal: fezes mais claras 
pois a bilirrubina que dá coloração 
as fezes não consegue ser 
excretada; 
♥ Pêntade de Reynolds = tríade 
de charcot + hipotensão arterial + 
confusão mental; 
DIAGNÓSTICO 
♥ Bilirrubina maior que 3mg; 
♥ USG = via biliar dilatada, intra 
ou extra hepática; 
♥ Colangiopancreatografia 
retrógrada endoscópica (CPRE) 
- Tanto para diagnóstico como 
para tratamento; 
TRATAMENTO 
♥ Cirurgia de emergência: 
- Colangiopancreatografia 
retrógrada endoscópica (CPRE): o 
médico realiza uma papilotomia 
(procedimento de abertura do 
ducto obstruído); 
https://www.youtube.com/watch?v
=PUpy1JWLaBY 
 
PANCREATITE AGUDA E 
PANCREATITE 
NECROTIZANTE 
♥ Quando o cálculo obstrui o 
ducto pancreático;♥ Reação inflamatória que pode 
evoluir para uma superpopulação 
bacteriana (necrotizante); 
♥ Principal sinal semiológico: 
- Sinal de torres-homem = dor à 
percussão hepática; 
TRATAMENTO 
♥ Cirurgia de emergência; 
- Via laparoscópica ou 
laparotomia; 
♥ Variações anatômicas são 
importantes para o planejamento 
cirúrgico; 
♥ CPRE = 
Colangiopancreatografia 
retrógrada endoscópica; 
- Abertura papilar em 2 cm na 
posição de 11 ou 12h, suturada por 
fio 4-0 ou 5-0; 
♥ O médico cateteriza o ducto 
cístico e injeta um contraste; 
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- Após isso aplica-se antibiótico e 
realiza uma colecistectomia, 
retirada cirúrgica da vesícula biliar 
por videolaparoscopia; 
♥ A colecistectomia é indicada em 
necrose, perfuração, abcessos e 
fístulas; 
 
♥ Se houver infecção, utiliza-se 
antibiótico intravenoso e caso haja 
ruptura, drenagem da bile; 
 
♥ Acompanhamento se o paciente 
negar a cirurgia; 
♥ Tratamento para a dissolução 
dos cálculos: 
- Litigasse 
- Eficiente para cálculos menores 
que 1cm 
- Longo prazo = 6-8 meses; 
♥ Risco do tratamento são 
operatório: 
- Colecistite aguda, pancreatite 
aguda, hematomas, laceração da 
vesícula, recidiva em 5 anos; 
 
♥ Casos assintomáticos: 
- Crianças com cálculos; 
- Anemia falciforme; 
- Vesícula em porcelana; 
- Achado intraoperatório; 
- Menos de 30 anos; 
- DM com morbidades; 
- Mulheres jovens.