clin peq 30.03.11

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Diabetes mellitus 
Já vimos em patologia clinica a parte de pâncreas, diagnóstico, fisiopatogenia da doença, o Miguel falou da doença.
É considerada uma das principais doenças endócrinas, pois é freqüente. Seja de uma forma direta por uma ... pâncreas, e seja de forma indireta ... resistência a insulina que vão exigir uma sobrecarga desse pâncreas na produção de insulina.
	O cortisol é um homonio hiperglicemiante, entao os animais com hiperadreno podem apresentar uma diabetes melitus.
É uma doença endócrina multissistemica que se manifesta em resposta a uma falta relativa ou absoluta de insulina.
Vc não precisa ter uma deficiência, 
Relembrando: qual a parte do pâncreas que vai estar deficiente ou doente em um paciente com diabetes: pâncreas endócrino. Qual a região do pâncreas endócrino que vai produzir a insulina? As ilhotas de largehans nas células beta.
As células alfa são produtoras do glucagon, que é um hormônio hiperglicemiante. Quando a glicemia está alta
Quando a glicemia está elevada, ele estimula a glicose pra entrar na célula.
A região que vai estar afetada são as ilhotas de largehans.
Células teta: somatostatina.
Gatos tem pré disposição de fazer uma amiloidose hepática (nas ilhotas de largehans) 
Esse deposito vai degenerando as células das ilhotas pancreáticas 
Outra predisposição genética: destruição imu
nomediada das ilhotas das células beta. Isso acontece muito no cão, que pode acontecer por ação imunomediada.
Hipotireoidismo 
Pancreatite: princ a crônica num primeiro momento ela vai afetar mais o pâncreas exócrino, mas com a continuidade o animal pode também desenvolver um quadro de diabetes, o pâncreas endócrino também pode ser acometido.
Exaustão pancreática, exaustão das células beta por resistência insulínica. Vc tem liberação de hormônios hiperglicemiantes (cortisol e o GH que é o hormônio do crescimento é um hormônio hiperglicemiante. De forma indireta: progesterona). Passa a promover um papel de resistência a insulina.
Os hormônios hiperglicemiantes vão solicitando cada vez maior a produção de insulina.
Conforme vai tendo a exaustão esse pâncreas vai diminuindo sua capacidade de produzir insulina ..... isso numa situação de resistência a insulina. Até chegar a uma hora que ele vai ter a diabetes ....
Qnd o diagnostico da diabetes é feita nos cães, 95% dos diagnósticos ..... diabetes tipo 1, que é a diabetes insulino dependentes.
Diestro em cadelas (fase que ela está ciclando, progesterona que vai estimular a produção de .....). O hiperadrenocorticismo , hipersecreção de GH numa doença ch acromegalia (tenho uma secreção do hipersecreção do GH, é uma doença hipofisária, tem umas erie de doenças e uma delas é a diabetes). A obesidade é a principal causa de resistência a insulina (por conta do homem), todo animal obeso, só pela obesidade ele tem grandes chances de desenvolver uma diabetes no futuro.
A endocrinologia tem pouca parcela de 
Todo cão obeso tem um proprietário obeso, 
Os adipocitos quando estão saturados, a membrana da insulina fica menos sensível a insulina, e cada vez a insulina é mais produzida pra ... lipólise 
Destruição tecido pancreático (pancreatites) ou drogas (corticóides, progestagenos – comum em gatas e em cadelas pra inibição do cio)
Diabetes tipo I: dependente da insulina. Tenho destruição das células beta. 90% dos cães vão apresentar esse tipo de diabetes.
O proprietário quando leva o cachorro e agente faz o diagnostico da diabetes ele já tem destruição do tecido muito grande.
50 a 70% dos gatos
O gato obeso, se voltar a ser normoglicêmico pode voltar a ser
Tipo II: não dependente insulina somente gatos.
- secundaria ou resistência insulínica
	Quando não revertida evolui para o tipo I.
Se vc pegar numa fase de inicio da doença vc tem como reverter, porque quando ela destrói uma quantidade de 95% das células beta, seja a causa que for, ela não tem mais jeito.
Epidemiologia 
Cães: 4 a 14 anos
Maioria fêmeas
Poodle, dachshund, schnauzer, beagle
Gatos
> 6 anos
Sem predileção racial ou sexual
A diabetes nos cães: acomete animais adultos a idosos. A media de idade pra começar a desenvolver é de 5 a 6 anos. Mas agora o proprietário só traz o animal depois de 1 ano da doença instalada.
Tem – monografia de diabetes dos ...... 
As raças são poodle (aqui no Brasil porque é uma raça que as pessoas gostam muito) dachshund, schnauzer, beagle.
Gatos: com mais de 6 anos. Sem predileção racial ou sexual.
Nos gatos, vai acometer a maioria dos machos castrados, porque eles ficam obesos mais rápidos do que as gatas.
A obesidade nos gatos é um fator bem relevante para o desenvolvimento da diabetes.
Sinais clínicos
Existem 2 apresentações da diabetes melitus:
- DM não complicada (é o que agente menos encontra)
- DM complicada
Cetoacidose diabética, é a principal complicação.
Sinais clínicos da diabetes da não complicada:
4P
Polifagia, polidipsia, perda de peso, poliúria 
(doença endócrina que tem polifagia e perda de peso: hiperadreno)
PU/PD (50ml/kg/d // 100ml/kg/d)
PF + Perda de peso
Porque o animal faz poliúria:
Quando a glicemia dele ultrapassa 180 a 220 ng/dl, essa concentração de glicemia circulante extrapola a capacidade de reabsorção tubular , quando passa dessa concentração, 
A urina fica mais hiperosmotica, e quem vai atrás é a água. Por isso ele tem uma poliúria, e por isso que ele tem uma diurese osmótica. Pra tentar controlar .... ele passa a beber muita água.
Slide: PU -> hiperglicemia (180 a 220 ng/dl) extrapola capacidade reabsorcao tubular glicose .... glicosúria .... diurese osmótica -> PD
Slide: Emagrecimento -> glicosuria ... perda calórica (após 30 dias da doença)
Slide: PF->ausência insulina ... não glicose centro saciedade.
Pois a insulina não chega no centro da saciedade .... se ele come muito eu espero que ele engorde, mas ele emagrece pq ele tem perda calórica, perda .... e mesmo ele comendo ele não está conseguindo colocar a glicose pros tecidos.
O emagrecimento só vai começar a ser percebido quando a doença tem mais de 30 dias de evolução, então num primeiro momento o animal não vai apresentar. Ainda mais o obeso, porque vai começar a perder peso.
Sinais clínicos
(DM não complicada)
Cadela com diabetes por obesidade e uso de progestágenos. 
Quando apresenta um abaulamento do abdômen, perda de massa muscular eu penso em hiperadreno.
Pode ter lesão 
Outros sinais clínicos que vamos observar com uma certa freqüência em animais com DM:
- Catarata. (opacidade do cristalino que é a lente que se dá atrás da pupila pelos ligamentos do corpo ciliar, qualquer deposita de substancia nesse cristalino gera a caratata)
	Aparecimento súbito 
	Irreversível 
	Aparecimento pós diagnóstico por má controle glicêmico 
- posição plantígrada
	Comum em gatos
	Desmielinização 
Slide: nefropatia,vasculopatia e doença arterial coronariana -> humanos (10 a 20 anos instalar)
Seria cirurgia
No gato: o gato não faz catarata. A complicação da diabetes mais freqüente é a desmielinização periférica e ai o animal (o gato demonstra nos membros posteriores) ele passa a apoiar com o jarrete (apóia todo o calcâneo) 
Neuropatia diabética
Interessante aqui: no ser humano temos sinais que no cão e no gato não são encontrados, como a nefropatia, vasculopatia e a doença arterial coronariana, têm dificuldade de cicatrização, etc. não ocorre nos animais porque isso só ocorre de 10 a 20 anos para se instalar. E no cão geralmente vive até os 15, geralmente agente diagnostica com 5, então não tem tempo pra demonstrar isso.
Alterações laboratoriais
- glicemia (jejum)
	> 120 ng/dl cão (sinais clínicos) 
	> 250 ng/dl
Agente só vai considerar o animal diabético quando ele tiver uma glicemia acima de 250 ng/dl. Entre 120 a 250 ng/dl agente vai acompanhar ....
Avalio a frutosamina para diabetes
- Frutosamina (gatos) glicemia 5 a 8 dias. Se adere as moléculas de proteínas (é um açúcar), entao vc consegue avaliar os valores dessa glicemia pregressos, anteriores, geralmente de 5 a 8 dias de glicemia. Se eu tenho um animal com glicemia em jejum com 200Isso agente leva em consideração em gatos, porque ele é muito estressado
- EAS
	Glicosuria
	Densidade urinária acima de 1035
	Piúria, bacteriúria, hematúria
	Cetonúria
Glicemia 120 a 180 ng/dl SEM glicosúria NÃO é DM.
Infecção urinaria de repetição. Uma outra doença que faz isso é o hiperadrenocorticismo.
Cetonúria: temos que prestar atenção, porque a cetosuria é o sinal mais importante pra cetoacidose diabética. Mas já vai apresentar uma cruz 
O que vai ser importante pro diagnostico do diabetes: glicemia e jejum elevado e glicosúria (glicosúria sempre, exceção: gato, porque ele tem um limiar mais elevado para ...). 
Outras alterações laboratoriais
- Anemia NN (doença crônica)
- Leucograma de estresse (mesmo sem HAC)
- Bioquímica: aumento de ALT, colesterol, triglicerídeos, FA.
Na bioquímica podemos ter ALT aumentados, 
As endocrinopatias de uma forma geral aumentam ALT, colesterol, triglicerídeos, FA. 
Pq a FA aumenta no hiperadreno? É uma isoenzima.
Pq a FA aumenta na diabetes? Pela lipidose que o animal faz, ... pela colestase que ele faz.
Diagnóstico: sinais clínicos + hiperglicemia (maior de 250ng/dl) + glicosúria
Tratamento
- Tipos de insulina 
	NPH -> Duracao 12h / pico 4 a 6 h (100UI/ml)
	Canisulin = NPH (40UI/ml)
	Lantus -> duracao 12 a 24 horas / não tem pico (ideal para gatos)
	
	Protocolo insulinoterapia: NPH 0,25UI/kg q 12h
O que difere a insulina: o tempo que ela fica agindo, e o tempo que ela leva pra atingir o pico, se ela é lenta, rápida ou não. Outra diferença é a proteína, a origem dela, o ideal é ser espécie especifica, mas pra gente não tem (na veterinária) o que agente usa é a suína.
A diabetes não complicada no cão é a insulina NPH, que tem duração de 12 horas / pico de 4 a 6 horas após a aplicação (vem na concetracao de 100UI/ml)
Insulina usada mais recente é a Lantus ou Glargina, que é uma insulina que tem duração de 12 a 24 horas, e que não tem pico de ação, ela fica num platô. Vai ser ideal para os gatos. Por que: o gato come o dia inteiro. Na hora do manejo agente tem que dar o alimento e aplicar a insulina. Num gato, isso fica as vezes complicado, então essa forma de insulina é mais fácil. Mesmo ela tendo duração de 24 horas, é recomendado fazer de 12 em 12 horas (que funciona melhor).
Dose da insulinaterapia: NPH vai ser feita no Cão de 0,25UI/kg A 1UI/kg q12h
Tratamento -> Rotina do diabético
O diabetico pra vc ter um bom controle vc precisa ter uma rotina, horário certo pra tudo, disciplina do proprietário.
Tem que ter horário certo pra alimentar o animal e conseqüentemente pra aplicar a insulina, que tem que ser aplicada 2x por dia.
Como faz: alimenta o cão, o cão comeu e em seguida ele aplica a insulina. De 4 a 6 horas após, vc vai dosar a glicemia (pra saber se vc está conseguindo manter o animal normoglicêmico) (ideal é manter a glicemia do animal variando de: 150 a 200ng/dl cão // 100 a 200ng/dl gato)
Clinicamente como vc sabe que vc está conseguindo controlar a glicemia: sinais melhoram. A polidipsia, polifagia, etc. e toda vez que a glicose sobe, ele vai fazer imediatamente polidipsia e polifágico de novo. Isso o proprietário consegue observar.
No obeso o proprietário tem que fazer o animal perder peso.
Se vc dosou a glicemia e ela não baixou, não chegou perto de 200, vc vai aumentar a dose de insulina, de unidade em unidade ou de meia unidade em meia unidade.
Se está baixando demais, vc vai diminuir a quantidade de insulina.
Proprietário do cão tem que ter um glicosímetro. 
Tratamento 
 - Dieta: rica em fibras tratar a obesidade e melhorar o controle glicemia (cão)
	Gato: hiperprotéica (pq o gato tira a ... da proteína)
O manejo dietético também faz parte do tratamento. E para vc auxiliar no controle glicêmico o manejo dietético é imp.
Vc precisa de uma dieta rica em fibras (que dificulta a absorção da glicose intestinal) proteína de alto valor biológico e pouca gordura
Marcas: proplan, Royal canin, w/d
Exercício: perda de peso e reduzir a resistência insulínica. Regular!!!
Panhisterectomia!!!
Cão não fica obeso só comendo ração, mas deixando muita ração, não fazendo exercício, etc. 
O cão magro não vai receber essa dieta rica em fibra, senão ele não ganha peso. Quando ele ficar dentro do seu escore corporal normal ai vc pode manter com a outra ração.
Tão importante quanto a dieta é o exercício dos cães obesos. O exercício é pra perda de peso e o exercício ajuda a reduzir a resistência que ele pode gerar de insulína. É exercício regular. 
Come -> insulina -> exercício 
Toda fêmea diabética tem que ser castrada. Na época do cio essa fêmea que não foi castrada ela vai fazer pico (por conta da progesterona, GH, etc.), então vc vai ter que aumentar a insulina nessa época (pq ela está resistente a ....). Se não castrar vc vai ter sempre o animal descompensado.
Avaliação do tratamento
- manter glicemia 
	. 150 a 250 ng/dl cão e 150 a 300 ng/dl gato
- redução PU/PD
- ganho de peso
- frutosamina (picos glicemia) 7 a 8 dias.
Se a frutosamina vem aumentada, ele não está conseguindo. Pq tem proprietário que só dá a insulina no dia que vai levar o cão no veterinário.
T4 por diálise.
Quando não consegue controle de glicemia e melhora sinais clínicos?
- diestro
- doenças hiperglicemiantes: infecções, HAC, pancreatite
- efeito Somogy -> picos de glicemia causado por hipoglicemias (<65NG/DL) devido a doses elevadas de insulina. PU/PD/PF
	Fazer curva glicêmica 
Antes de mexer na insulina, situações que podem estar causando .... resistência a insulina.
Se ela tiver um cisto ovariano ela vai estar produzindo mais progesterona e causando uma resistência a insulina.
O diabetes que vem descompensado a primeira coisa que agente faz é a .... 
Inicialmente vc indicou uma diabetes, mas tem uma diabetes por ...
Tenho que descartar essas situações 
Outra situação que pode acontecer : manejo. O proprietário que não armazena a insulina adequadamente, não homogeniza de forma adequada (pq são ptns que acabam perdendo a sua ação), na hora de aplicar aplica errado. Então indica o proprietário fazer a aplicação na sua frente, pra vc poder observar como ele faz, e ensinar o que tiver errado.
Efeito somogy: são picos de insulina causados por momentos de hipoglicemia devido a doses elevadas de insulina. 
Com isso vc tem uma rápida queda no nível de glicose. O organismo vai produzir glucagon e hormônios hiperglicemiantes, 
Quando sobe essa glicose já não tem insulina pra reverter isso. Ai deu a hora de dosar a glicose. Se a glicose está ainda a 300, se acontece 3 a 4 vezes, o proprietário liga pro vet, que indica aumentar uma unidade. 
Isso pode acontecer em alguns indivíduos, vc vai ter que manejar de formas diferentes essa insulina. Pode ser que esse indivíduo diminua a dose, ou injeção mais lenta, etc.
Como vc vai saber o que está acontecendo e quando está acontecendo?
Vc vai submeter esse paciente a uma curva glicêmica, é pra observar a tolerância a glicose.
Pra que agente utiliza uma curva glicêmica? Não são em todos os animais que agente faz. Paciente controlado não precisa de curva glicêmica, quem precisa é o paciente não controlado.
Curva glicêmica
- PEGAR COM ALGUEEEEEEEEEM
Hipoglicemia 
Isso mata em 24 horas.
- complicação comum na insulinoterapia
- dose elevada, sobreposição dose, inapetência, exercício intenso
- letárgico, confuso, fraco, cabeça inclinada pra baixo, ataxico, podendo chegar a convulsão, coma (é irreversível)
- Glicose: xarope de dextrose, dextrose EV (ex. Caro, que é o xarope de dextrose, é metabolizado mais rápido do que o mel. Passa na gengiva do animal e corre pra clinica veterinária, agente administra glicose hipertônica no diabético) isso pode acontecer em animais resistentes à insulina.
Outra complicação causa da pela doença não diagnosticada no momento correto ou no paciente que não está sendo tratado adequadamente:
Cetoacidose diabética: emergência!
Produção de energia de outros substratos com formação copos cetônicos.
 - Sinais clínicos: letargia, anorexia, vômito, desidratação, taquipnéia, hálito cetônico, dor abdominal- Alterações laboratoriais: glicemia > 500 nd/dl, glicosúria e cetonúria.
Essa é a forma que os pacientes chegam pra gente, com queixa principal de vômito.
Esse é o animal magro. Ele está desidratado porque ele está vomitando, com isso ele está perdendo água pela urina e pelo vômito. A desidratação é uma situação que gera acidose. Então ele começa a tentar compensar com a taquipnéia pra tentar corrigir essa acidez. Hálito cetônico. Algum grau de dor abdominal porque ele pode estar fazendo uma pancreatite.
Se chegou assim, agente pega o glicosímetro, vai dar muito alto, às vezes o aparelho não consegue nem dosar. 
Se agente tiver uma fitinha, o animal urina corpo cetônico. 
Se eu não tenho isso, vou corrigir o que estou vendo clinicamente, mas vou pedir um exame, um EAS pra ver como ele está.
Tratamento
1ª coisa que vou corrigir nele é a desidratação. E só com a desidratação do paciente ....
- Fluidoterapia: correção déficit, soro Ringer, glicemia reduz (300ng/dl p.ex). 
A professora diz que faria ringer com lactato.
Só de fazer a fluidoterapia, vc consegue uma redução. Se está muito alta, já reduz.
- Suplementação de potássio (K+): 20 mEq/L (mínimo) o potássio ajuda a por insulina pra dentro da célula, se ele ajuda a insulina ele vai ajudar a glicose também.
- Insulina R ( 0,1 a 0,2 UI/kg IM // 0,05 a 0,1 UI/kg/h infusão contínua)
- dosar glicemia a cada 2h -> reduzir 50ng/dl/h
- vômito, gastrite e infecções secundárias.
Coletou o soro dele, manda pra dosar o potássio.
Na cetoacidose eu tenho que baixar essa glicemia.
Uso a insulina regular ( R ), que é a insulina mais rápida.
Protocolo: aplica a insulina R 0,1 a 0,2 UI/kg por via IM // 0,05 a 0,1 UI/kg/h infusão contínua
Depois de 2 horas vc dosa a glicemia.
O sucesso é quando vc consegue reduzir 50ng/dl/h, então em 2 horas vc diminuir 100ng/dl/2h
No outro braço, com uma outra veia puncionada, eu quero ... calculo pelo numero de gota. Coloco um soro de 
Se a glicemia cai muito, vc tem que fazer dextrose nele, o frasco de dextrose.
Quando o paciente normaliza a glicemia, vc vai passar pra MPH, vc vai tentar manté-lo com a ....
Vc tem que fazer a medicação pra vomito, gastrite, infecções secundárias. É um paciente grave que tem um custo de tratamento alto, tem um prognostico reservado a desfavorável.
Num primeiro momento vc pode entrar com antibiótico, um beta lactâmico porque tem infecção.
Prognostico da não complicada
- reservado a bom
- tempo de sobrevida pós diagnóstico 5 anos (controlada)
- risco óbito -> 6 meses após o diagnóstico. Porque é quando vc está tentando controlar.
- explicar ao proprietário que não tem cura.