[RESUMO] DOENÇA DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO

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JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
Doença do Refluxo Gastro-Esofágico 
 
Aula ministrada pelo professor José Joaquim Figueiredo. 
 
Introdução 
 
A DRGE tem grande importância médico social. É a doença orgânica mais frequente, causando grande impacto na 
qualidade de vida dos pacientes. 53% dos pacientes apresentam distúrbios do sono, com grande aumento da 
ansiedade e depressão, havendo também comprometimento da atividade diária em 40% dos pacientes. Os pacientes 
com DRGE apresentam queda da produtividade no trabalho e perda econômica. 
A prevalência da DRGE é crescente. No ocidente, a prevalência é de 15 a 28%. Após 1955, em relação a pré-1955, 
houve um aumento da prevalência global de 50%. Em crianças e adolescentes, entre 2000 e 2005, houve aumento da 
incidência de 30-50%. Esses aumentos coincidem com o elevação exponencial da obesidade no mundo. 
As possíveis causas do aumento da DRGE são: aumento da obesidade, diminuição do H. pylori (menor chance de 
DRGE), aumento da longevidade e uso de fármacos (alguns relaxam o esfíncter inferior do esôfago). 
Homens e mulheres apresentam DRGE igualmente. Porém, as formas mais complicadas são mais comuns no homem, 
pois o paciente com obesidade central tem risco aumentado de esofagite, Barrett e adenocarcinoma, o que é mais um 
biotipo masculino (formato de maçã) do que feminino (formato de pera). 
DEFINIÇÃO [CONSENSO DE MONTREAL]: A doença do refluxo gastro-esofágico é uma condição que se desenvolve 
quando o refluxo de conteúdo gástrico contra sintomas problemáticos/incômodos ou complicações. 
Para o Consenso de Lyon, o diagnóstico de DRGE deve considerar os seguintes critérios: esofagite avançada (graus C 
e D de Los Angeles); Barrett longo; estenose péptica; pH ou pH + impedanciometria com tempo de exposição ácida > 
6%. Não considera dados clínicos. 
Mesmo assim, o diagnóstico e tratamento da DRGE baseado em sintomas é pragmático e preconizado por guidelines 
de sociedades. 
 
Fisiopatologia 
 
Dentre os vários mecanismos do refluxo, o dominante é o relaxamento transitório do esfíncter inferior do esôfago. 
Esse mecanismo (60-70% dos pacientes) permite o refluxo de conteúdo do “acid pocket” no período pós-prandial. Esse 
relaxamento é uma consequência de reflexo vago-vagal pela distensão do estômago proximal. 
Outra condição associada ao refluxo é a presença da hérnia hiatal por deslizamento. Ocorre um deslizamento da região 
proximal do estômago (pinçamento diafragmático não coincide com o E.I.E.), sendo um fator predisponente em DRGE. 
 
Diagnóstico Clínico 
 
O diagnóstico clínico da DRGE se baseia em sintomas que frequentemente ocorrem 2 ou mais vezes por semana (num 
período de pelo menos de 3 meses). Esses sintomas podem ser típicos ou atípicos, como mostrado na tabela a seguir. 
 
 
 
 
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Investigação 
 
A pesquisa inicial é feita por meio de endoscopia. É importante lembrar que o quadro clínico do paciente não tem 
valor preditivo para os achados endoscópicos, principalmente em idosos, que tem pouca sensibilidade nos sintomas 
de DRGE. 
A endoscopia digestiva é indicada se o paciente apresenta sintomas persistentes há mais de 3 meses, independente 
da idade ou da presença de sintomas alarmantes. Nas sociedades americanas e europeias essa indicação é mais 
criteriosa, indicando-se a endoscopia apenas quando o paciente não responde ao tratamento inicial, tem sinais de 
alarme e/ou tem idade superior a 40/50 anos. 
Esse exame é um exame inicial, sendo o método diagnóstico padrão-ouro para alterações da mucosa. Permite a 
caracterização de fenótipos (forma erosiva ou não erosiva), dá dados prognósticos e tranquiliza o paciente e o médico. 
É importante lembrar que cerca de 50% dos portaores de DRGE tem exame endoscópico normal. 
OBS.: Além de ver alterações da mucosa relacionadas ao refluxo, na endoscopia deve-se observar alterações 
compatíveis com outros diagnósticos diferenciais. A esofagite eosinofílica é um exemplo, em que um infiltrado 
eosinofílico na mucosa do esôfago, causando alteração na motilidade do órgão. Pode haver pirose. 
Ao fazer a endoscopia no paciente com DRGE, deve caracterizar o fenótipo, que pode ser DRNE (60-70% dos pacientes), 
EE (20-30%) ou esôfago de Barrett (6-12%). 
Outro exame que pode ser feito é a pHmetria associada ou não a impedanciometria. Nesse exame, insere-se um 
cateter que tem um sensor de pH no esôfago distal, para avaliar o pH. Com a impedanciometria, ainda se avalia se há 
qualquer trânsito de ácido, não-ácido, líquido, gasoso. É uma boa indicação em resposta inadequada ao tratamento 
com IBP. 
OBS.: faz-se esse exame em pré-operatório e recidiva dos sintomas pós-fundoplicatura. 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS.: o paciente com pirose funcional não se beneficia com nenhum tratamento anti-secretor. 
 
 
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Tratamento 
 
O tratamento tem 3 objetivos é aliviar os sintomas (melhorar a qualidade de vida), cicatrizar (em pacientes com 
esofagite) e prevenir recorrência e complicações (80% dos pacientes). 
O tratamento pode ser não medicamentoso, que se baseia na correção de hábitos e estilo de vida. Uma medida é 
orientar uma dieta saudável e de preferência de forma fracionada. Evitar gorduras e evitar deitar-se após refeições. 
Se o paciente tem sintomas noturnos, lembrar de evitar cabeceira da cama. Importante a perda de peso. 
OBS.: quanto mais restrições, maior o comprometimento na qualidade de vida. A única medida com bom grau de 
evidência de efetividade é a perda ponderal. 
Em relação ao tratamento medicamentoso, o tratamento de primeira escolha é com inibidores da bomba de prótons. 
Esses medicamentos diminuem a produção de ácido em 90%, elevam o pH acima de 4 durante 15 a 20 horas, 
garantindo a cicatrização de esofagite em mais de 90%, sendo seguros para uso prolongado. 
Os IBPs são pró-drogas, somente se tornando ativos no meio ácido, nos canalículos da células parietal. São mais 
eficazes antes das refeições e após jejum prolongado, tendo efeito pleno após a terceira dose. É importante evitar a 
associação concomitante com outros anti-secretores. Os efeitos colaterais estão relacionados a hipergastrinemia, 
evolução para gastrite atrófica, hipocloridria prolongada. 
[COMO TRATAR]: pode dar uma dose plena por dia ou fracionar essa dose em 2x ao dia. O pantoprazol por exemplo 
tem a dose plena de 40mg; assim, pode-se fazer a dose plena de 30 a 60 minutos antes do café da manhã OU dividir 
essa dose em duas (20mg cada), uma antes do café da manhã e outra antes do jantar. O tratamento dura 8 semanas, 
podendo chegar a 12 caso seja uma esofagite erosiva mais grave. 
É possível fazer o dobro da dose (2x/dia dose plena) para pacientes com doença erosiva de grau intenso (C ou D), 
sintomas noturnos e/ou manifestações atípicas (como as extraesofágicas). Acima disso não adianta aumentar (dobro 
é o máximo). 
É preciso fazer uma avaliação com 4 semanas, para ver a resposta do paciente. Caso a esofagite esteja com uma forma 
intensa, faz-se uma nova endoscopia após 12 semanas para avaliar a cicatrização. 
OBS.: A DRGE é uma doença crônica (80% tem evolução crônica), por isso o tratamento também deve ser. Chama-se 
tratamento de manutenção, principalmente com as mudanças de hábitos já descritas anteriormente. 
Estratégias terapêuticas na manutenção desses pacientes: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Além dessas estratégias medicamentosa e de correção de hábitos, existe ainda a possibilidade de cirurgia que evita 
refluxo, que é a fundoplicatura. A comparação entre o tratamento medicamentoso e a cirurgia tem como muito 
parecidos os resultados finais. 
 
 
 
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A indicação de cirurgia, apesar de parecer um contrassenso inicialmente, tem no seu melhor candidato aquele 
paciente que tem boa respostaao tratamento clínico. Isso é indicado em pacientes: jovens com uso crônico de IBP 
em altas doses; sintomas atípicos com refluxo comprovado de difícil controle clínico; regurgitação importante; 
intolerância ao IBP; desejo do paciente. 
 
Esôfago de Barrett 
 
O esôfago de Barrett é uma importante complicação da DRGE, que ocorre em quase 2% da população geral, 
aparecendo em cerca de 5,6% dos exames endoscópicos. Cerca de 10-15% dos pacientes com DRGE tem esôfago de 
Barrett. 
Essa complicação é o precursor conhecido do adenocarcinoma de esôfago (carcinoma que mais aumentou nas últimas 
décadas). A história fisiopatológica do esôfago de Barrett é um excelente modelo de oncogênese. 
 
 
O risco de câncer de esôfago de Barrett é muito baixo, de 0,12 a 0,33% ao ano (não cumulativo). O risco em toda a 
vida no homem é de 5,8% e na mulher de 3%. 
Os fatores de risco para o esôfago de Barrett são: idade maior que 50 anos; sexo masculino; raça branca; refluxo 
crônico; obesidade. Caso o paciente apresente múltiplos riscos há a recomendação de screening. 
Diagnóstico-------------------------------------------------------------- 
 
Diante da agressão crônica ou subitamente intensa, o epitélio escamoso do esôfago pode sofrer uma metaplasia, se 
transformando em epitélio cilíndrico do estômago. Quando na endoscopia se identifica esse epitélio metaplásico, faz-
se a biópsia e na histologia se identifica de fato a metaplasia, aí sim fecha-se o diagnóstico de Esôfago de Barrett. 
OBS.: quando o epitélio metaplásico é maior que 3cm, 
chama-se esôfago de Barrett longo. Para se considerar 
epitélio metaplásico e biopsiar tem que ter mais de 1cm. 
Os critérios diagnósticos estão mostrados na imagem 
abaixo, evidenciando que para as Sociedades 
Americanas, apenas se considera esôfago de Barrett 
caso a metaplasia seja do tipo intestinal. 
OBS.: Não se deve fazer biópsia quando há esofagite em 
atividade. Por isso que é importante fazer um exame de 
controle do paciente com esofagite mais intensa com 8 a 
12 semanas. Após esse período, a esofagite vai melhorar e 
será melhor de ver se há epitélio metaplásico. 
 
 
 
 
 
REFLUXO CRÔNICO -> METAPLASIA -> DISPLASIA DE BAIXO GRAU -> DISPLASIA DE ALTO GRAU -> ADENOCARCINOMA 
 
 
 
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Seguimento-------------------------------------------------------------- 
 
O acompanhamento é feito com endoscopia e biópsias nos 4 quadrantes a cada 1-2cm. Dependendo do achado, 
muda o seguimento. 
Quando não há displasia, faz-se seguimento de 3 a 5 anos. Já quando o paciente apresenta displasia de baixo grau o 
seguimento é de 6 a 12 meses, pois às vezes o patologista confunde a displasia de baixo grau com processo 
regenerativo. Nesse caso mantém o anti-secretor e faz-se uma nova endoscopia de 6 a 12 meses. Se o paciente 
apresenta uma displasia de alto grau (ela deve ser confirmada por outro patologista), há 2 opções: fazer a resseção 
endoscópica por endoscopia (preferencialmente) ou cirurgia; ou fazer um controle a cada 3 meses (normalmente em 
paciente de alto risco – idoso) e só intervir nesse paciente se ele evoluir para adenocarcinoma. 
Quimioprofilaxia-------------------------------------------------------- 
 
Para o paciente com esôfago de Barrett, faz-se o acompanhamento endoscópico associado a quimioprofilaxia com 
IBP em tempo prolongado.