[RESUMO] PRINCÍPIOS DE ORDEM GERAL E TÉCNICA

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9 RESUMO DE CIRURGIA PLÁSTICA 
JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
Princípios de Ordem Geral e Técnica 
 
Aula ministrada pela professora Patrícia Lyra. 
 
 Introdução 
 
Os princípios de ordem princípios de ordem geral são comuns a toda especialidade cirúrgica, enquanto os princípios 
de ordem técnica já são específicos da especialidade, esta que se organiza e emprega técnicas próprias e 
aparelhamento especial. 
Os princípios básicos da cirurgia, comuns a qualquer procedimento cirúrgico são: 
- Assepsia 
- Hemostasia 
- Obliteração de espaços mortos 
- Preservação de suprimento sanguíneo 
- Delicadeza com os tecidos 
- Ausência de tensão dos tecidos 
 
Muitos cuidados estão envolvidos em uma cirurgia, sendo eles inerentes ao paciente ou ao cirurgião. Cuidados 
inerentes ao paciente são: idade (melhor resposta ao trauma/crianças mais prováveis de desenvolver queloide), tipo 
de pele, dimensão e formas da incisão final, raça, região operada, resposta ao material de síntese empregado, doenças 
associadas. 
Já os cuidados inerentes ao cirurgião são: boa assepsia, anestesia, desbridamento minucioso dos tecidos 
desvitalizados, hemostasia rigorosa, técnica cirúrgica atraumática, observação das linhas de pregas cutâneas, 
aproveitamento das regiões de camuflagens naturais, cuidados no pós-operatório. 
 
 Antissepsia x Assepsia 
 
No preparo da cirurgia, é imprescindível fazer a assepsia e antissepsia. A antissepsia é o uso de antimicrobianos no 
tecido vivo; enquanto a assepsia é o emprego desses agentes em objetos inanimados (desinfecção). 
Os principais produtos utilizados são os produtos à base de clorexidine e os produtos à base de PVPI (iodo), este último 
com mais restrições atualmente pois tem histórico de causar mais reação alérgica. Esses produtos podem estar 
associados à solução alcoólica ou apenas em forma aquosa, podendo também estar em forma degermante para fazer 
a limpeza inicial. 
Usa-se o degermante na ferida, limpando do centro para a periferia, tentando realizar de forma bem ampla (mais 
garantia de limpeza adequada) seguido do uso de clorexidine alcóolico ou aquoso. 
OBS.: tricotomia -> sempre que possível, realizar imediatamente antes do início da cirurgia, e não com antecedência 
(paciente pode evoluir com foliculite e se infectar). 
Com relação a banho, o paciente deve tomar só até a véspera e não no dia da cirurgia, pois isso pode levar a uma 
descamação aumentada. Qualquer uso de sabonete não substitui a antissepsia no ambiente cirúrgico. 
 
 
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 Anestesia 
 
A anestesia pode se dar de forma local, com infiltração de anestésico no tecido em questão, de forma geral, com uso 
de medicações inalatórias/endovenosas/ambas, ou por bloqueio anestésico, peridural ou raquidural. 
A anestesia local, a qual daremos mais ênfase por conta da especialidade aqui debatida, é o bloqueio reversível da 
condução nervosa, determinando perda das sensações sem alteração do nível de consciência. Previnem ou aliviam a 
dor por interrupção da condução do estímulo nervoso. 
Essa anestesia, no âmbito da cirurgia plástica, se dá principalmente na pele, a nível da derme. Ocorre o bloqueio da 
dor, mas a sensação tátil é parcialmente mantida. 
O anestésico local funciona a nível celular bloqueando os canais de sódio, estando sua ação associada a relação 
dose/volume implicada na região. Pode-se concomitar agentes associados como um vasoconstritor, este que ainda 
permite um aumento na quantidade do anestésico utilizado por impedir que a dose se esvaia para a circulação 
sistêmica. Um ponto de atenção é o risco de toxicidade. 
O local de aplicação é muito próximo ao local de incisão. 
Farmacologicamente, esses anestésicos são bases fracas lipossolúveis, cuja apresentação comercial é em forma de sal 
solúvel (cloridato) resultante da reação entre base fraca (amina) e ácido forte (clorídrico). O mecanismo de ação se 
baseia em interromper a condução do estímulo nervoso ao bloquear a condutância dos canais de sódio e, 
consequentemente, impedir a deflagração do potencial de ação. 
O anestésico local ideal tem: ação em área delimitada, ação reversível, baixa agressão tecidual, início rápido e tempo 
de duração suficiente, grau reduzido de toxicidade, potente o suficiente para anestesiar, boa penetração tecidual, 
baixa possibilidade de desencadear reações alérgicas. 
O anestésico ideal não existe, mas a escolha do que se será empregado no paciente deve levar em conta esses fatores 
para que seja utilizado o que entregue o melhor resultado dada as circunstâncias. Os MAIS USADOS são: lidocaína 
(mais usada), bupivacaína, prilocaína (início de ação muito rápido, mas atinge circulação sistêmica mais rapidamente 
também), ropivacaína, levobupivacaína. 
OBS.: A lidocaína pode se apresentar na forma de geleia, solução ou infiltração. 
A lidocaína pode se apresentar nas concentrações de 1 ou 2%, podendo ou não estar associada a um vasoconstritor 
(permite uso de maior quantidade de anestésico). Há também a possibilidade de diluir o anestésico, para cobrir toda 
uma área cirúrgica extensa. 
O vasoconstritor mais usado é a adrenalina. Ela diminui os efeitos tóxicos por diminuir a absorção vascular, prolonga 
a duração do anestésico e reduz o sangramento. No entanto, por ser adrenalina, pode levar a taquicardia, hipertensão 
arterial e arritmia cardíaca. É importante ter cuidado (contraindicação relativa) desse uso em extremidades como 
dedo, pênis, ponta do nariz e orelha. 
A lidocaína sem vasoconstritor tem dose limite de 5mg/kg, enquanto com a adrenalina essa dose pode ser de até 
7mg/kg. Em uma pessoa de 60kg, então, pode-se usar uma dosagem de 300mg sem vasoconstritor e de 420mg com 
o vasoconstritor. 
É possível ainda utilizar como agente associado o bicarbonato, que acelera a difusão e o início do bloqueio neural 
(diminui o desconforto causado pela diferença de pH), levando a um aumento na concentração plasmática do 
anestésico local e prolongando a duração. Reduz a dor. 
A toxicidade pelo anestésico pode causar reações sistêmicas, locais e tissulares. A causa mais comum é a injeção 
intravascular inadvertida, causando toxicidade mesmo com todos os cuidados de dosagem tomados antes. Outra 
cauda é, logicamente, a dose inadequada do anestésico local. 
 
 
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Os primeiros sintomas que aparecem nessa toxicidade são zumbidos, dormência da língua, delírio, alterações visuais, 
abalos musculares, inconsciência e até convulsões. É necessário ficar atento aos primeiros sintomas para que se possa 
reverter o quadro, antes que o paciente evolua para coma, parada respiratória e depressão SCV. 
É importante ofertar diversos suportes para esse paciente no tratamento. É muito importante hidratar o paciente, 
bem como garantir suporte de oxigênio e garantir o retorno venoso. Caso não haja esse suporte no local do ocorrido, 
deve-se providenciar uma transferência desse paciente para uma unidade capacitada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Debridamento Cirúrgico 
 
É necessário para esse cuidado, que se retire não só corpos estranhos (limpeza), como também os tecido inviáveis, ou 
seja, os tecidos desvitalizados (necróticos). Isso deve ser feito com delicadeza, de modo a não ferir os tecidos sãos. 
É muito importante fazer a limpeza básica, com soro fisiológico inicialmente, e após esse momento e sabendo que o 
paciente não sente mais dor (anestesiado) fazer a limpeza com clorexidine e aí começar o debridamento dos tecidos. 
 
Hemostasia 
 
O cirurgião deve ter o cuidado de promover uma boa hemostasia, ou seja, um bom estanque ao sangramento. Esse 
processo pode começar com o vasoconstritor associado ao anestésico, mas pode também, quando necessário, estar 
relacionado a uma compressão que estanque o sangramento, para visualizar melhor o vaso e decidir fazer um cautério 
(bisturi elétrico) ou optar por realizar uma ligadura (comfio). A ligadura normalmente é feito em vasos calibrosos para 
garantir que não haja sangramento posterior. 
Quanto melhor a hemostasia, menor a chance de o paciente evoluir com um hematoma no local. 
 
Linhas de Força 
 
O cirurgião também deve se atentar às linhas de força da pele. A pele apresenta certo grau de elasticidade devido a 
fibras elásticas da derme, variando a depender do local. 
Langers (em 1861) já demonstrava que há menor extensibilidade na direção das linhas de tensão da pele. Por isso, 
sempre que possível, tenta-se colocar a incisão paralelamente às linhas de tensão. A qualidade da cicatriz está 
diretamente relacionada ao quão paralelas estão essas duas linhas. 
 
 
 
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Reparação e Enxertos 
 
A reparação ideal na pele também segue, principalmente na cirurgia plástica, qual o tecido em questão para 
substituição. Essa reparação ideal é aquela que substitui um tecido ausente por outro de mesma natureza, isto é, 
isomorfo (ex.: pele x pele etc.). Esse é o princípio de solicitação funcional, em que deve-se buscar um tecido para 
transferência que seja o mais próximo possível do tecido original da região. 
É importante que se substitua a região em dois ou mais planos por outros equivalentes, de modo que se garanta a 
restauração em diversos níveis, como pele, mucosa, muscular. 
Deve-se ter em mente também que, sempre que se coloca um corpo estranho no organismo do paciente, este vai 
reagir tentando expulsá-lo. Para isso, deve evitar-se colocar substâncias aloplásticas sempre que possível. 
Os enxertos devem ser, sempre que possível, autógenos e transplantados para região com tecido da mesma natureza 
(ortotópico), para que o tecido evolua de maneira mais estética e mais funcional. 
É muito importante lembrar que essa reparação deve ser evitada frente a processo infeccioso em atividade, como 
sífilis, abcesso, leishmaniose, ITU, hanseníase. É claro que, em situações mais específicas, em que o prejuízo para o 
paciente possa ser maior ao não realizar o procedimento, avalia-se o custo-benefício para fazer a decisão. Algumas 
exceções são algumas doenças fúngicas como a cromomicose. 
É relevante ressaltar que sempre que se submete o paciente a uma cirurgia, deve-se preocupar em realizar o 
procedimento com sequela física ou psíquica mínimas. Por isso, sempre é necessário pensar a respeito do real 
benefício que se está trazendo para o paciente com a cirurgia pois, caso ele seja menor que a situação a qual o paciente 
será submetido, pode-se optar por não fazer a cirurgia. É sempre importante, nesse contexto, também esperar o 
período de cura ou irreversibilidade da doença, pois pode se tratar de algo transitório. 
OBS.: Lembrar que a reparação ideal também procura, além de reparo de forma e função, agregar um componente 
estético para o paciente (transferir tecido semelhante para melhor aspecto estético). 
Sempre que possível, a reparação deve ser imediata à remoção de um tumor ou trauma, bem como a reconstrução da 
área sempre que for possível, como por exemplo em remoção de tumores de mama. 
 
Exames 
 
É de suma importância, para garantir para o paciente uma reconstrução adequada, bem como a própria reparação, 
que se municie do proceder minucioso de exame físico, subsidiado por exames complementares (laboratoriais, US, 
biópsia), para que se tenha a noção correta, por exemplo, se todo o tumor foi ressacado. 
 
Ordem Técnica 
 
Após todos os cuidados descritos nas seções acima, deve-se atentar para a técnica. Para isso, deve-se garantir que a 
cicatriz seja esteticamente aceitável, que haja preservação das funções fisiológicas (diminuir chance de 
bridas/contraturas), que a técnica seja o mais atraumática possível, que se está utilizando o tipo correto de sutura, fio, 
grampo, fitas adesivas, cola tecidual e que se está fazendo uso correto de dreno. 
Sempre que, durante o ato cirúrgico, haja lesão agudas de vasos, nervos e tendões, deve-se reparar de imediato. Isso 
tudo por meio de técnica atraumática com o instrumental correto. 
 
 
 
 
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I. ESCOLHA DE FIOS E AGULHAS 
A escolha de fios e agulhas depende intrinsicamente do local onde será feita a síntese, ou seja, depende muito da 
elasticidade e espessura da região em questão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS.: quanto menor o número do fio, mais espesso é o fio. No dorso, por exemplo, usa-se fios espessos, enquanto na 
pálpebra usa-se fios finos. Fios mais finos são mais caros. 
Na face, sempre usa-se fios 5,0 e 6,0. Já para couro cabeludo, pode-se utilizar fios de 2,0/3,0 ou 4,0 (este último na 
transição para face). Em dorso, usa-se fios 3,0 e 4,0 geralmente. Eventualmente no tronco é possível usar fio 5,0, por 
exemplo em região próxima à mama. O fio 6,0 raramente se usa, sendo utilizado às vezes quando a síntese não ficou 
tão coaptada, por exemplo. 
Os fios podem ser também absorvíveis ou inabsorvíveis. Os absorvíveis, em plástica, geralmente são usados em 
suturas de mucosas, região de períneo ou em casos em que a sutura feita não ficou bem coaptada, fazendo-se mais 
uma para garantir adesão. Normalmente na pele usa-se os inabsorvíveis. 
Cada fio tem sua característica, podem ser mono (apresentam menor coeficiente de atrito, portanto, deslizam mais 
facilmente no tecido, causam menor grau de lesão tecidual quando puxados), ou multifilamentar (possuem maior 
facilidade de manuseio e capacidade de reter um nó, tem maior força contra a tensão e leva a reação inflamatória 
maior). 
OBS.: a chance de o nó desfazer é maior no fio monofilamentado. 
As agulhas podem ser triangulares (com corte nas 3 pontas), cilíndrica (mais romba, sem corte em torno dela, 
traumatiza menos). Estas são usadas em áreas mais delicadas, e apresentam menor capacidade de corte/penetração 
na pele. 
 
 
 
 
 
 
II. ESCOLHA DA SUTURA 
Depois de escolhido o fio, deve-se escolher qual a sutura que deve ser feita, lembrando que o objetivo é garantir que 
as bordas das feridas fiquem acoladas uma a outra, diminuir o espaço morto e sem deixar tensão na borda da ferida. 
 
 
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Muitos são os tipos de pontos e suturas que podem ser feitos. A imagem a seguir mostra algum deles, que variam 
seu uso de acordo com a ferida e o local onde é feita a incisão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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III. DRENO 
Sempre que se deixa um descolamento grande de um tecido com outro, principalmente na área receptora, esse local 
pode ser um a região de acúmulo de líquido, propiciando um seroma. Uma outra possibilidade é quando não se faz a 
hemostasia adequada e se acumula sangue, levando a um hematoma. Nessas situações é que se utiliza um dreno, cuja 
função é evitar, avaliar, quantificar e retirar coleções líquidas, como exsudatos, hematomas, lipólises. 
Quando a drenagem for menor que 50ml em 24h, pode-se retirar o dreno. No entanto, em situações, por exemplo, 
em que houve um componente externo como radioterapia ou uma mudança de metabolismo (muita 
inflamação/pacientes pós-bariátrica), pode optar-se por retirar só a partir de 30ml. 
 
IV. RETIRADA DE PONTOS 
Para a retirada de pontos, depende principalmente da localização da sutura. Áreas de pele mais espessa, onde há mais 
tensão, a avaliação da retirada varia de 7 a 21 dias. Já em áreas de baixa tensão (pele fina), principalmente se associado 
a colas de fibrina, se retira de 2 a 5 dias (isso está reservado no geral para área de pálpebras ou pontos que foram 
dados entre pontos que realmente estão segurando a tensão da pele. 
Em áreas de dobras, por exemplo, é comum postergar o tempo, sempre avaliando. É importante levar em consideração 
também o tipo de sutura, a presença ou não de infecção e o perfil do paciente(trabalhador braçal pode ter deiscência 
ao voltar ao trabalho). 
OBS.: a sutura intradérmica geralmente se posterga a retirada, só retirando a partir de 12 a 15 dias. 
 
V. CURATIVOS 
As funções do curativo de ferida cirúrgica são absorver secreções, garantir proteção e, às vezes, ainda promover uma 
compressão, para diminuir a possibilidade de espaço morto. 
OBS.: É importante lembrar que muitos são os curativos também para feridas não cirúrgicas (feridas abertas). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O curativo ideal é aquele que tem facilidade de aplicação, adaptabilidade (permita o movimento do paciente sem 
muitas restrições), facilidade de remoção, conforto para uso, baixo custo e que não exige trocas frequentes. 
 
A escolha do curativo deve se basear de acordo com a característica da ferida. Se a ferida for seca, deve-se utilizar um 
curativo úmido, enquanto se ela for úmida, deve se utilizar um curativo que favoreça algum grau de secagem dessa 
ferida (é importante que a ferida esteja hidratada, tendo certo grau de umidade). 
 
Na ferida exsudativa, portanto, é preciso enxugar, evitando umidade exagerada e infecção. Se for seca, aplica-se um 
curativo úmido que propicie a proliferação celular. 
 
 
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OBS.: Na fase inflamatória da cicatrização, é importante usar um curativo absortivo, que consiga absorver a grande 
quantidade de líquido que extravasará nessa fase, mas que também deixe certo grau de umidade para garantir a 
continuação da cicatrização de forma adequada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Para as feridas purulentas, exsudativas, com odor fétido utiliza-se curativos bem direcionados. Usa-se, por exemplo, 
placas com carvão ativado, prata ou pode-se usar um curativo de pressão negativa, em que se acopla uma esponja, 
aplica-se uma pressão negativa e assim podendo aspirar todo o conteúdo gerado a partir da exsudação. 
Para a ferida já granulada, simplesmente usa-se uma solução que mantenha a umidade do local, podendo associar 
uma placa com tecido não-aderente ou com hidrocoloide. 
 
Dos curativos mais utilizados, cabe citar: 
 
 
Os AGE podem ser usados para 
umidificação (hidratar a pele) 
em pacientes acamados, para 
evitar a formação de uma 
escara, garantindo que não se 
piore formando uma úlcera de 
pressão nesses pacientes. 
Normalmente se faz esse 
curativo 2 vezes por dia tanto 
para epitelização quanto para 
prevenção (1 a 2 vezes). 
 
 
 
 
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Contraindicado se houver 
secreção na ferida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pode ser associado a 
prata, que exerce ação 
bactericida, reduzindo a 
população bacteriana na 
região da ferida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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É usada de maneira mais 
rudimentar, apesar de ter 
efeito. É necessário de ter 
cuidado com a 
possibilidade de 
hipersensibilidade e 
também com a troca que 
deve ser de no máximo 12 
horas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Polímeros com grande capacidade 
de absorção que podem ser 
associados, inclusive garantindo 
controle bacteriano, 
principalmente ao se associar com 
prata (pode associar ou não). Não 
se opta se a exsudação está muita 
intensa (usa-se alginato 
primeiramente). 
 
 
 
 
Pode estar associada a 
antimicrobiano, mas recomenda-
se mais que não se associe devido 
a seleção bacteriana. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Não aderem e, por isso, não causa 
dor quando são retirados. Muito 
usados em áreas doadoras para 
enxertos. 
Associado a isso, pode-se usar 
uma compressa que absorve a 
quantidade de exsudato que passa 
por esse tecido. 
 
 
 
 
 
 
Usada principalmente em 
ambiente hospitalar, em casos de 
feridas com grandes necroses e 
em que o paciente não tem 
condições cirúrgicas de fazer o 
debridamento adequado. Faz o 
debridamento químico. 
Varia a concentração a depender 
da quantidade de necrose que há 
na ferida. 
 
 
 
 
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Usado muito para úlceras 
venosas, trata-se de uma faixa 
que cobra toda a região. 
 
Deve-se ter cuidado com a troca, 
bem como com a limpeza da 
região em questão. 
 
As indicações são precisas e 
podem causar dano ao paciente 
se não for muito bem feito. 
 
 
- Outra situação que pode se lançar mão para estimular a cicatrização é a oxigenoterapia hiperbárica, que visa 
aumentar o aporte de oxigênio na ferida, favorecendo a angiogênese e epitelização. 
 
- Assim como já citado anteriormente, existe o curativo com pressão negativa (VAC). Esse é reservado para alguma 
situações, principalmente em feridas muito exsudativas com retardo de formação de tecido de granulação. Esse 
curativo estimula a formação do tecido de granulação, reduz a resposta inflamatória local, aumenta o fluxo sanguíneo, 
reduz edema e controla exsudato, depura carga bacteriana e ainda reduz as dimensões da ferida (em até 40%). Possui 
variações que também reduzem espaço morto. Não é recomendado em feridas com muito pus, nem em situações de 
necrose ou suspeita de tumor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Existe ainda a possibilidade de realizar sutura elástica na ferida, para tratar a ferida, unindo as bordas. 
 
- Outra possibilidade é usar o filme aderente, que cobre o curativo usado, podendo absorver ou não. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXEMPLO DE TRATAMENTO DE FERIDA COMPLEXA: 
- Paciente com isquemia de abdome pós-cirurgia, 
evoluindo com necrose. 
- Debridou-se toda a região, depois fazendo sutura 
elástica associada a placa de alginato com placa. 
- Com a demora para formar tecido de granulação, 
usou-se VAC com instilação de soro (facilitar 
liberação de tecido necrótico). 
- Fechamento da ferida com sutura. 
 
 
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- Existe ainda a ozonioterapia, ainda de certa forma experimental, mas há indícios de aumenta de resposta do sistema 
imunológico a doenças infecciosas como feridas infectadas. Ajuda a melhorar a oxigenação dos tecidos e melhora a 
permeabilidade vascular. 
 
Manejo de Feridas------------------------------------------------------ 
 
I. AVALIAÇÃO DA FERIDA 
A fim de decidir a conduta 
diante de uma ferida, 
operatória ou não, deve 
primeiro se basear em 
diversos aspectos que 
norteiam a avaliação de uma 
ferida. 
 
 
 
II. TIPOS DE CICATRIZ 
 
No caso de feridas operatórias, sempre que possível se opta por um fechamento primário. No entanto, se chega uma 
ferida suja, com tecido desvitalizado, precisa-se que a ferida seja limpa bem como que surja tecido de granulação, 
optando-se por fechamento primário retardado. Há, ainda, casos em que a dimensão da ferida é pequena e que, 
quando começa a formar tecido de granulação e contrair, pode-se optar por uma cicatrização por segunda intenção. 
Em uma ferida em que não se pode fazer o fechamento primário (primeira intenção) pode se usar produtos para 
propiciar a formação de tecido de granulação para encaminhar a resolução da ferida. Pode-se usar soro (caso use não 
pode aplicar produtos com sabão), água morna (lembrando de não deixar restos de sabão na ferida), antibióticos 
(controverso na plástica – risco de sensibilização do paciente e resistência de microrganismos), mel/açúcar 
(antigamente e até hoje em dia no interior – usa-se para ferida purulenta, porém leva a muita exsudação, prurido e 
incômodo), havendo ainda a possibilidade de azeite e unguentos (últimos 3 de maneira rudimentar). 
 
III. RESUMO