Arboviroses: Zika, Chikungunya e Dengue

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Arboviroses – Zika, Chikungunya e Dengue
Exantema: áreas avermelhadas, que após a descompressão fica branco por alguns segundos. 
Petéquias: As manchas vermelhas não desaparecem após a descompressão. Isso é um sangramento, e é um sinal de alarme para dengue. Já é uma síndrome hemorrágica aguda. 
Sufusões Hemorrágicas: É grave, paciente pode chegar com febre, dor no corpo, cefaleia. A mancha é mais enegrecida do que as outras, pois é uma área de necrose causada pela bactéria. São lesões de meningococcemia, tem a evolução muito rápida, menos de 24 horas. 
- Possíveis causas para a emergência das Arboviroses
1) Aumento do tráfego internacional de pessoas e produtos (carregando vetores e vírus).
2) Reorganização das atividades produtivas (desmatamento, invasão de novos habitats).
3) Urbanização rápida e desorganizada.
4) Alta concentração de vertebrados susceptíveis e vetores.
5) Mutações do vírus.
6) Seleção de linhagens mais adaptadas aos vetores ou hospedeiros.
7) Mudança climática.
- Arbovírus
1) Vírus transmitidos por artrópodes: mosquitos, carrapatos...
2) Famílias do Arbovírus: Flaviviridae (dengue, zika, West Nile, febre amarela...) Togaviridae (Chikungunya, mayaro, encefalite venezuelana...), Bunyaviridae (oropouche, encefalite La Crosse) 
3) Arbovírus circulam entre os animais selvagens, humanos geralmente são hospedeiros acidentais. 
 
***São doenças muito parecidas uma com a outra nas primeiras 72 horas. Díficil de fechar um diagnóstico preciso nesse começo. E o tratamento também é similar. ***
- Abordagem inicial ao paciente com suspeita de Arboviroses
1) Procurar definir com clareza a data de início da febre e outros sintomas. 
2) Sempre verificar a presença de sinais de alarme para dengue. 
3) Sempre verificar a procedência bem como histórico de viagens recentes. (para um diagnostico diferencial com malária)
4) Nunca administrar anti-inflamatórios não esteroidais e salicitados na abordagem inicial. (devido ao risco aumentado de síndrome hemorrágica)
5) Não há tratamento específico com antiviral para nenhuma dessas doenças. Só dipirona e paracetamol na maioria dos casos. 
6) Na dúvida, sempre conduzir o caso como dengue. 
-ZIKA
- Transmissão só vírus Zika
1) Vetorial (picada do Aedes Aegypti)
2) Vertical (de mãe para filho, causa malformações, que é q microcefalia e também alterações no sistema nervoso)
3) Transmissão sanguínea 
4) Sexual (o vírus fica no esperma do homem, só é eliminado após 9 meses)
5) Ocupacional (laboratórios)
6) Meios nunca confirmados: leite materno, urina, saliva...
O mais importante em um quadro clínico para se pensar em Zika é o exantema, tem muitos casos de zika que são assintomáticos e o sintoma mais importante é o exantema. 
SÍNDROME EXANTEMATICA AGUDA ou SÍNDROME FEBRIL EXANTEMATICA AGUDA, que dura em média 24-48 horas. 
Febre no zika é baixa, na maioria das vezes é só o exantema.
Febre na dengue e chikungunya na maioria das vezes é alta.
Chikungunya artralgia chama muita atenção.
Síndrome exantemática: quadro febril, com exantemas, no caso da Zika esse exantema é muito pruriginoso, diferente da dengue que o exantema não coça tanto. 
- Definição de caso suspeito de Zika:
1) Pacientes que apresentem exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de DOIS ou mais dos seguintes sinais e sintomas: 
a) Febre, e quando tem é baixa e duram em média 2 dias OU
b) Hiperemia conjuntival sem secreção e prurido OU
c) Poliartralgia OU
d) Edema periarticular.
- Diagnóstico 
1) Sorologia IgM ou IgG, é o exame utilizado no dia a dia.
2) PCR, identificar o RNA viral, é o um exame caro e não está facilmente disponível.
-Aspectos clínicos e tratamento 
1) Os sintomas geralmente desaparecem esporadicamente após 3-7 dias.
2) Tratamento em casos sintomáticos: acetaminofeno (paracetamol) para febre e dor.
3) No caso dos pruridos, os anti-histamínicos podem ser considerados. 
-Diagnóstico diferencial
1) Dengue, chikungunya, rubéola, sarampo, reações alérgicas, doenças exantemáticas da infância. 
-Causas de exantemas em gestantes:
1) Dengue, chikungunya, sífilis, toxoplasmose, infecção pelo parvovírus B19, rubéola, citomegalovírus, reações de hipersensibilidade, herpes gestacional, prurido gestacional... 
- CHIKUNGUNYA
· O nome chikungunya significa “aqueles que se dobram”, em referencia a aparência curvada dos que sofrem com a artralgia característica dessa doença. 
Os vírus são transmitidos através da picada do mosquito Aedes Aegypti e Albopichus.
A viremia persiste circulante no sangue por até 10 dias após o surgimento das manifestações iniciais.
Sintomas comuns: artralgia, cefaleia, mialgia, exantema...
Pode-se dividir o paciente de acordo com algumas fases que ele pode passar enquanto estiver com a doença: Fase aguda ou febril (7 dias), fase subaguda (60 dias) e fase crônica (3 anos). 
-Alterações Laboratoriais:
*Nenhuma alteração hematológica significativa ou típica é observada. 
-Trombocitopenia moderada – geralmente acima de 100.000 / mm³
-Leucopenia – geralmente menor que 5.000 células.
-Linfopenia – menor que 1.000 células.
-Neutropenia
*Outras alterações inespecíficas:
- PCR /VSH aumentados.
- Elevação discreta das transaminases.
- Elevação da creatinina.
-Elevação da creatina quinase (CK).
-Tratamento:
1) Até o 10 dia da doença não se deve utilizar troca antiviral.
2) Descanso e nenhum trabalho
3) Tratamento é sintomático (paracetamol e dipirona)
4) Antipiréticos, analgésicos (até classe3)
5) AINE não indicados: iatrogenia, perigoso em caso de dengue. Por conta do sangramento.
6) Não esteroides: efeito rebote, nenhum benefício médio prazo.
7) Reidratação oral ou IV
8) Cuidado: com a dosagem excessiva (paracetamol) e efeitos colaterais da medicina tradicional. Hepatite medicamentosa.
- Tratamento das dores articulares
1) Na fase aguda: podem ser aliviadas por anti-inflamatório não-esteroidais (diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, celecoxibe)
2) Na fase crônica: acompanhamento com reumatologista, poderá prescrever adicionalmente alguns antiarrítimicos.
Quadro Clínico Chikungunya:
QP: “mãos e pés inchados e febre”
HDA: Paciente relata que há 3 semanas iniciou um quadro clínico de artralgia nas mãos. Há 4 dias apresentou piora de artralgia em mãos e evolução para Poliartralgia (pequenas e grandes articulações), com surgimento de edema e hiperemia local. 
Apresenta ainda febre (38,5 C), calafrios, cefaléia holocraniana, mialgia generalizada, náuseas e exantema maculopapular difuso. 
Paciente refere aparecimento de adenopatia em região retroauricular, cervical, axilar e inguinal. Relata odinofagia, hiporexia e adinamia. 
Somatoscopia: BEG, LOTE, hidratada, anictérica, acianótica, normocorada.
Cabeça e pescoço: presença de linfonodomegalias retroauricular e cervical, doloroso a palpação.
Abdome: plano, flácido, sem abaulamentos e retrações, indolor à palpação superficial e profunda sem visceromegalias. 
Orofaringe: Hiperemia de amigdalas, sem secreção. 
Extremidades: hiperemia e edema nas articulações das mãos bilateralmente. 
Tegumento: exantema maculo-papular difuso. 
Outro caso clínico:
QP: “Febre”
HDA: Paciente refere quadro clínico de febre aferida (38 C) de início há 5 dias, acompanhado de cefaléia holocraniana, mialgia e artralgia. Informa ainda aparecimento de exantema nas últimas 24 horas. Nega outros sinais e sintomas. 
HPP: Nega HAS e DM. Nega transfusões. Nega cirurgias. Nega alergias. 
H. Fis: Desenvolvimento neuropsicomotor normal.
H. Social: Nega tabagismo. Nega etilismo. Nega uso de drogas ilícitas. 
H. Fam: Nega histórico de hipertensão e diabetes na família.
Somatoscopia: BEG, LOTE, hidratada, anictérica, acianótica, normocorada. Presença de exantema disseminado, principalmente em tórax e abdome. 
Abdome: plano, flácido, sem abaulamentos e retrações, indolor à palpação superficial e profunda sem visceromegalias. 
*** exantema de início mais tardio e febre com menos de 7 dias, suspeitar de dengue***
Dengue pode se enquadrar nas seguintes síndromes, dependendo do quadro clínico do paciente: 
-SíndromeFebril Exantemática
-Síndrome Febril Aguda
-Síndrome Febril Hemorrágica Aguda
Síndrome desse caso: Febril Exantemática Aguda.
Diagnóstico principal e diferencial: DENGUE, zika, chikungunya, malária, hepatite viral aguda, febre amarela...
Solicitar hemograma do paciente (principalmente no 5-6 dia, pelo risco de sangramento)
Prova do laço: pelo risco de ter sangramento, e pela suspeita de ter dengue.
Essa paciente teve a prova do laço negativa, e não tem sinais de complicações. É uma paciente com dengue do Grupo A. 
Dengue – Grupo A
1) Sem sangramentos espontâneos ou induzido (prova do laço)
2) Sem sinais de alarme
3) Sem comorbidades
4) Sem risco social (observar onde ele mora, a acessibilidade, para saber se ele consegue voltar rapidamente caso ocorra alguma piora do quadro)
Conduta: 
1) Acompanhamento ambulatorial
2) Hidratação oral no domicílio 
3) Retorno – PS mais próximo caso haja alterações clínicas. 
Grupo B: Paciente também não tem comorbidades, nem sinais de alarme, porém pode apresentar sangramentos. (ideal é pedir sempre um hemograma do paciente, observar o hematócrito, para identificar hemoconcentraçao, pois se tiver, o tratamento já é diferente).
Tratamento nesses casos: 
Hidratar 4hrs o paciente de acordo com o peso IV, repete o hemograma para saber o hematócrito. Se continuar hemoconcentrado continuar a hidratação +4hrs, e observar novamente o hematócrito. 
***Plaquetas abaixo de 50.000 tem que internar o paciente***
DENGUE
Quando suspeitar de Dengue: 
“Paciente com febre duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema.”
Perguntar também se saiu da cidade, se sim, suspeitar de malária, caso contrário, isso reforça a suspeita de dengue.
Dengue tipos:
A- Sem sinais de alarme
B- Com sinais de alarme
C- Dengue grave, com extravasamento plasmático grave, hemorragia grave e comprometimento grave dos órgãos. 
Sinais de alarme:
1- Dor abdominal
2- Vômitos persistentes 
3- Derrames cavitários
4- Hemorragias importantes
5- Desconforto respiratório 
6- Diminuição da diurese 
7- Letargia ou agitação 
8- Hepatomegalia 
9- Aumento do hematócrito e queda abrupta das plaquetas. 
Cronopatograma da Dengue:
7-14 dias de incubação 
D0-D3 – paciente com queixa de febre, calafrios, mialgia, anorexia, odinofagia. 
D3-D5: Astenia, lombalgia, artralgia, náuseas, vômitos, epigastralgia, tontura. 
D5-D10: Hemorragia, desorientação, desidratado, choque.
D10-D15: período de convalescência. Paciente se apresenta muito cansado, sem vontade de fazer as coisas...Já é uma fase em que se o paciente não teve complicações, não vai ter mais.
Temperatura: Febre alta até em média ao 3 dia, passou do terceiro dia, a febre começa a oscilar (tem pela manha, no outro dia pela tarde...). Depois do 5 dia vamos ter períodos afebril também, e é nesse momento que pode acontecer a complicação. 
6-7 dia já não se tem mais febre, se passar de 7 dias com febre, já descartamos dengue. 
Alterações: paciente pode fica desidratado, sempre hidratar o paciente, para evitar choque e hemorragias. Cuidado para não exagerar na hidratação para o líquido não extravasar (pode ocorrer dor abdominal, derrame pleural...).
O que indica a hidratação é o hematócrito.
Dengue em crianças:
1) Síndrome Febril inespecífica 
2) Apatia ou sonolência 
3) Irritabilidade 
4) Recusa alimentar ou de líquidos 
5) Vômito, fezes amolecidas ou diarreia 
6) Febre bifásica pode não ocorrer
7) Agravamento súbito 
8) Formas graves: Após 3 dias da doença, quando a febre começa a ceder. 
Tratamento:
Baseia-se principalmente em uma hidratação adequada e tratamento de suporte, estadiamento clínico (classificação do paciente), reconhecer precocemente os sinais de extravasamento plasmático.