20 - Prolapso Genital e Incontinência urinária
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20 - Prolapso Genital e Incontinência urinária


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Prolapso Genital e
Incontinência Urinária
Carlos Augusto Faria
PPPPPROLAPSOROLAPSOROLAPSOROLAPSOROLAPSO G G G G GENITENITENITENITENITALALALALAL
ConceitoConceitoConceitoConceitoConceito
Prolapso genital é todo deslocamento caudal dos ór-
gãos pélvicos (uretra, bexiga, útero, alças intestinais ou reto)
através da vagina, podendo ocorrer em diversos graus (Fe-
deração Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obste-
trícia \u2014 FEBRASGO, 2001).
De acordo com a padronização da terminologia feita
pela Sociedade Internacional de Continência (International
Continence Society \u2014 ICS), define-se prolapso de órgãos
pélvicos como a descida de uma ou mais dentre as estrutu-
ras a seguir: parede vaginal anterior, parede vaginal poste-
rior e ápice da vagina (colo/útero) ou cúpula vaginal após
histerectomia.
O prolapso de órgãos pélvicos pode ocorrer em associa-
ção com a incontinência urinária ou, ocasionalmente, pode
mascarar a sua presença.
ClassificaçãoClassificaçãoClassificaçãoClassificaçãoClassificação
Existem várias classificações do prolapso genital, deno-
tando a dificuldade de encontrar um método de consenso que
possa ser reproduzido em qualquer ambiente. Uma forma sim-
ples, de acordo com a FEBRASGO, divide-o em três graus.
\u2022 Prolapso de primeiro grau: o órgão prolapsado não atinge
o intróito vaginal.
\u2022 Prolapso de segundo grau: o órgão prolapsado se exte-
rioriza parcialmente através do intróito vaginal.
\u2022 Prolapso de terceiro grau: o órgão prolapsado se exteri-
oriza totalmente através do intróito vaginal.
No caso do prolapso uterino de terceiro grau, todo o
útero encontra-se para fora do intróito vaginal. Também
chamado de procidentia totale, há eversão completa das pa-
redes vaginais e associa-se a lesões satélites como o prolap-
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so das paredes vaginais anterior e posterior, o alongamento
do colo e a rotura perineal (Fig. 20.1).
Com o objetivo de criar uma classificação que permita
não só uma normatização da linguagem em prolapso geni-
tal, como também a comparação dos resultados do seu tra-
tamento, a Sociedade Internacional de Continência criou
um sistema de estadiamento do prolapso. Tal estadiamento
depende da identificação de pontos nas paredes vaginais e a
sua posição em relação às carúnculas himenais.
Os pontos de referência para esta classificação são en-
tão (Fig. 20.2):
\u2022 Carúncula himenal: ponto zero.
\u2022 Acima da carúncula: -1, -2, -3 cm.
\u2022 Abaixo da carúncula: +1, +2, +3 cm.
\u2022 Seis pontos nas paredes vaginais: Aa, Ba, C, D, Ap e Bp.
\u2013 Ponto Aa: na linha média da parede vaginal anterior,
3 cm acima do meato uretral. A posição de Aa varia
de -3 a +3, em relação à carúncula himenal. Ponto
Ba: é o ponto da parede vaginal anterior mais afasta-
do de Aa quando há distopia; caso contrário sua posi-
ção normal é 3 cm acima do meato uretral (-3). Pontos
Ap e Bp: localizam-se na parede vaginal posterior e
são análogos aos pontos Aa e Ba. Ponto C: é o ponto
mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal em
casos de histerectomia total. Ponto D: localiza-se no
fórnice vaginal posterior; quando não há útero, não é
descrito. Nos casos de alongamento hipertrófico do
colo o ponto C é muito mais positivo do que D.
\u2022 A medida do hiato genital (HG), do corpo perineal (CP)
e do comprimento vaginal total (CVT).
\u2022 Estadiamento: ICS.
\u2022 Estádio 0: ausência de prolapso.
\u2022 Estádio I: a porção mais distal do prolapso está acima
da posição -1 cm.
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G I N E C O L O G I A F U N D A M E N T A L
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D
C
Ba
Aa
Aa
A p
Ba
B pB p A p
C
\u2022 Estádio II: a porção mais distal do prolapso está entre
as posições -1 e +1 cm.
\u2022 Estádio III: a porção mais distal do prolapso está entre
+1 e comprimento vaginal total \u2014 2 cm.
\u2022 Estádio IV: eversão completa do trato genital inferior.
FisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologia
O prolapso genital pode ser a conseqüência de situa-
ções que submetam os elementos de suporte dos órgãos
pélvicos (Capítulo 2) a aumento crônico da pressão intra-
abdominal ou do enfraquecimento destes elementos por al-
terações congênitas.
O fator etiológico mais comum do prolapso genital é a
parturição, e o aumento da pressão intra-abdominal, o afrou-
xamento do tecido conjuntivo pélvico e do músculo liso de-
correntes das alterações hormonais durante a gestação
podem também cooperar com o seu desenvolvimento.
Nulíparas podem apresentar prolapso genital, embora
isto não seja comum. Neste caso, o prolapso associa-se à
história de esforços físicos intensos que aumentem croni-
camente a pressão intra-abdominal.
Quando o prolapso surge antes da menopausa, a etiolo-
gia mais provável é o alongamento dos ligamentos cardinais
e uterossacros; na pós-menopausa, os efeitos das altera-
ções atróficas podem estar superimpostos à hipoplasia ge-
neralizada do tecido conjuntivo e muscular.
PrPrPrPrProlapso da Parolapso da Parolapso da Parolapso da Parolapso da Parede Vede Vede Vede Vede Vaginal Anterioraginal Anterioraginal Anterioraginal Anterioraginal Anterior
É definido como a descida da parede vaginal anterior
de tal forma que a junção uretro-vesical (situada aproxima-
damente 3 cm acima do meato uretral externo), ou qual-
quer outro ponto acima deste, esteja a menos de 3 cm do
plano do hímen.
Tal prolapso é amplamente conhecido como uretrocele
e/ou cistocele (Fig. 20.3) pela presença do órgão subjacente à
parede vaginal anterior, que acompanha o seu deslocamento.
Fig. 20.1 \u2014 Prolapso genital total.
Fig. 20.2 \u2014 Pontos de referência adotados na classificação
do prolapso genital, pela ICS (International Continence
Society). Para caracterizar as distopias os pontos de
referência receberão sinais \u201cnegativo\u201d ou \u201cpositivo\u201d conforme
se encontrem acima ou abaixo da carúncula himenal.
Fig. 20.3 \u2014 Prolapso da parede vaginal anterior (cistocele).
A queixa mais comum em portadoras de tal condição é
a sensação de volume ou de \u201cbola\u201d que se exterioriza pela
vagina, presente ao repouso ou podendo aparecer e aumen-
tar com o esforço. Não raro pode ocorrer sangramento pelo
atrito com a roupa íntima da paciente, além de causar dis-
pareunia e disfunção sexual.
Ainda que a hipermobilidade uretral se associe à in-
continência de esforço, não há relação estreita entre defei-
to anatômico e distúrbio funcional, especialmente se o
mecanismo esfincteriano compensa o defeito anatômico.
Nos casos de grandes deslocamentos da parede vaginal an-
terior, a paciente pode apresentar dificuldade durante a
micção, necessitando reposicionar a parede vaginal para
esvaziar a bexiga a contento.
A cistocele pode ser classificada de acordo com o de-
feito anatômico em central, lateral ou mista. O defeito cen-
tral é secundário à lesão da fáscia pubovesicocervical, ao
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passo que o defeito lateral, ou defeito paravaginal, depende
da lesão da estruturas de fixação da bexiga ao arco tendí-
neo dos obturadores.
O tratamento é essencialmente cirúrgico. A cirurgia mais
utilizada para correção de ambos os tipos de cistocele é a
colporrafia anterior, que consiste na abertura da parede va-
ginal anterior e o descolamento e plicatura da fáscia pubove-
sicocervical na linha média. Realiza-se também a exérese da
mucosa vaginal redundante antes do seu fechamento.
No caso do defeito paravaginal, a colporrafia pode não
corrigir adequadamente a protrusão vesical. A operação mais
adequada para estes casos é a reinserção da fáscia puboce-
sicocervical ao arco tendíneo da fáscia pélvica.
É de boa técnica a realização do estudo urodinâmico
(ver adiante) antes de propor o tratamento cirúrgico mes-
mo em pacientes sem queixas urinárias, uma vez que o pro-
lapso pode mascarar a incontinência, que poderá aparecer
no pós-operatório.
PrPrPrPrProlapso Uterino e de Cúpula Volapso Uterino e de Cúpula Volapso Uterino e de Cúpula Volapso Uterino e de Cúpula Volapso Uterino e de Cúpula Vaginal \u2014aginal \u2014aginal \u2014aginal