20 - Prolapso Genital e Incontinência urinária
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20 - Prolapso Genital e Incontinência urinária


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\u2014aginal \u2014
EnteroceleEnteroceleEnteroceleEnteroceleEnterocele
O complexo de ligamentos cardinais e uterossacros
representa a estrutura que garante o suporte do colo uteri-
no e da cúpula vaginal.
O prolapso uterino, a enterocele e o prolapso de cúpula
vaginal pós-histerectomia (Fig. 20.4) se manifestam quan-
do as estrututras de suporte se adelgaçam, ou são lesadas
durante a histerectomia (por via abdominal ou vaginal) ou
qualquer outra cirurgia pélvica.
A enterocele pode ser entendida como uma hérnia do
fundo de saco de Douglas. Ocorre um defeito na fáscia
endopélvica, o que coloca o peritônio em contato direto com
a vagina, permitindo, assim, que o intestino delgado se insi-
nue pela cúpula vaginal. A maior parte das enteroceles se
manifesta depois de histerectomia.
As queixas apresentadas por portadoras de tal condi-
ção são as mesmas apresentadas por mulheres com qual-
quer tipo de prolapso: sensação de volume ou de \u201cbola\u201d que
se exterioriza pela vagina, sangramento pelo atrito com a
roupa íntima da paciente, dispareunia e disfunção sexual.
O exame físico habitualmente não deixa dúvidas quanto
ao diagnóstico do prolapso uterino, uma vez que se observa o
deslocamento caudal do colo uterino e das paredes vaginais.
Para o diagnóstico da enterocele, pode ser realizada a
seguinte manobra: coloca-se um tampão vaginal que reposicione
a cúpula vaginal, e procede-se ao toque retal. A seguir, solicita-
se à paciente que faça manobra de Valsalva. Se um saco herni-
ário peritoneal contendo omento ou alça de intestino delgado
descer entre o dedo examinador e o tampão, podemos afirmar
que a paciente apresenta também uma enterocele.
A presença de enterocele com freqüência associa-se à
retocele alta pelo enfraquecimento da parede vaginal poste-
rior e superior.
O tratamento do prolapso uterino é a histerectomia
vaginal acompanhada da correção das distopias satélites
apresentadas pela paciente e a realização de medidas profi-
láticas para evitar o prolapso de cúpula (obliteração do fun-
do de saco e ancoragem da cúpula vaginal aos paramétrios
ou aos ligamentos sacroespinhosos).
Em pacientes portadoras de estádios I ou II e que desejam
a manutenção da função menstrual e/ou reprodutiva, pode
ser realizada a cirurgia de Manchester (ou Donald-Fothergill),
que consiste na amputação do colo, fixação dos ligamentos
cardinais na face anterior do coto de colo e colporrafia.
Pacientes muito idosas, com comorbidades que elevem
o risco cirúrgico e sem atividade sexual podem ser submeti-
das à colpocleise, que consiste na obliteração da vagina.
O tratamento do prolapso de cúpula pode ser realizado
também através da colpocleise, da fixação da cúpula vaginal
ao promontório do sacro ou ao ligamento sacroespinhoso.
O tratamento da enterocele consiste na dissecção e
ressecção do saco herniário redundante e obliteração do
fundo de saco com incorporação dos paramétrios laterais e
uterossacros.
Freqüentemente utiliza-se a interposição de material
sintético (tela de polipropileno, fáscia cadavérica) para re-
forçar a parede vaginal posterior. Uma vez que é incomum
a presença de enterocele isolada, o tratamento desta deve
ser acompanhado de colporrafia posterior e fixação da
cúpula vaginal.
PrPrPrPrProlapso de Parolapso de Parolapso de Parolapso de Parolapso de Parede Vede Vede Vede Vede Vaginal Posterioraginal Posterioraginal Posterioraginal Posterioraginal Posterior
A retocele é a manifestação clínica do prolapso da pa-
rede vaginal posterior (Fig. 20.5). A herniação do reto de-
Fig. 20.4 \u2014 Prolapso de cúpula vaginal pós-histerectomia.
O prolapso uterino pode acompanhar-se de alongamen-
to hipertrófico do colo, além de prolapso das paredes vagi-
nais anterior e posterior e de rotura perineal.
O alongamento do colo é secundário à congestão da
cérvice quando esta se desloca e o períneo age como uma
barreira mecânica ao retorno venoso, favorecendo a estase
venosa e linfática, edema e, posteriormente, fibrose.
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G I N E C O L O G I A F U N D A M E N T A L
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corre do adelgaçamento da fáscia retovaginal e dos seus
pontos de fixação às margens laterais dos elevadores do
ânus. Existe também a lesão do centro tendíneo do períneo,
que representa um elemento de suporte acessório para os
órgãos do assoalho pélvico.
Em 1997, Mendonça et al. encontraram uma taxa de
prevalência de incontinência urinária de esforço de 12,68%
no Hospital Sara Kubitschek. A maior freqüência desta queixa
ocorreu nas mulheres com idade entre 41 a 50 anos (48%) e,
em relação à paridade, foi maior nas pacientes que tiveram de
três a cinco partos, sendo o parto normal o mais comum (76%).
O TO TO TO TO Trato Urinário Inferiorrato Urinário Inferiorrato Urinário Inferiorrato Urinário Inferiorrato Urinário Inferior
Para compreender os mecanismos da incontinência
urinária feminina, seu diagnóstico e tratamento, é oportuno
rever a anatomia e fisiologia do trato urinário inferior.
BexigaBexigaBexigaBexigaBexiga
A bexiga é um órgão oco, revestido por epitélio transicional.
Suas paredes são constituídas por feixes de músculo liso cha-
mado de músculo detrusor da bexiga que se distribui em três
camadas. As camadas externa e interna têm orientação longitu-
dinal enquanto a intermediária tem orientação circular. Há en-
trecruzamento entre elas e, do ponto de vista funcional, a
musculatura do detrusor parece agir como uma massa sincicial.
Na região do colo vesical, existem dois feixes de fibras
musculares com formato de \u201cU\u201d, que se abrem em direções
opostas. A mais proeminente, chamada de feixe de Heiss,
abre-se posteriormente.
O trígono da bexiga é a região localizada entre os óstios
ureterais e o óstio uretral interno. Possui apenas duas ca-
madas musculares. A camada interna ou superficial, relati-
vamente fina, continua-se com a camada muscular lisa dos
ureteres e provavelmente auxilia no controle da junção ure-
tero-vesical. A camada externa é semelhante ao restante da
musculatura do detrusor.
Com exceção das fibras superficiais do trígono, a mus-
culatura do detrusor tem rica inervação parassimpática, cujo
neurotransmissor é a acetilcolina.
UrUrUrUrUretraetraetraetraetra
A uretra feminina mede de 3 a 4 cm. Possui luz virtual, e
o seu epitélio de revestimento varia de epitélio escamoso es-
tratificado, próximo ao meato uretral externo, a epitélio tran-
sicional, próximo à bexiga. Além do epitélio, que forma extensas
pregas longitudinais, a parede uretral é constituída por uma
camada circular externa de músculo estriado, o esfíncter
externo da uretra, e uma camada interna de musculatura
lisa que se continua com a musculatura lisa do colo vesical.
A vascularização da uretra é proeminente, maior que o
necessário para o suprimento do órgão, possuindo papel re-
levante na pressão de fechamento uretral.
Mecanismo EsfincterianoMecanismo EsfincterianoMecanismo EsfincterianoMecanismo EsfincterianoMecanismo Esfincteriano
Consideram-se, atualmente, dois mecanismos com a
função de manter a continência do trato urinário feminino,
denominados de extrínseco e intrínseco.
O mecanismo extrínseco, ou ativo, é constituído pelas
seguintes estruturas:
Fig. 20.5 \u2014 Prolapso de parede vaginal posterior (retocele).
Pode ser assintomática, levar a sintomas decorrentes da
presença de abaulamento na região perineal, como os ante-
riormente descritos, e à dificuldade durante as evacuações.
O tratamento do prolapso de parede vaginal posterior é
a colporrafia posterior com plicatura da fáscia retovaginal,
podendo interpor-se tela para fortalecimento da mesma.
Associa-se a esta a correção da rotura perineal através da
identificação e aproximação dos músculos elevadores do ânus
na linha média e a reconstituição do corpo perineal.
IIIIINCONTINÊNCIANCONTINÊNCIANCONTINÊNCIANCONTINÊNCIANCONTINÊNCIA U U U U URINÁRIARINÁRIARINÁRIARINÁRIARINÁRIA
A incontinência urinária é definida pela Sociedade In-
ternacional de Continência como um sintoma \u2014 a queixa de
qualquer perda involuntária de urina \u2014 e como um sinal \u2014
a perda de urina