20 - Prolapso Genital e Incontinência urinária
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observada durante o exame físico, poden-
do ser uretral ou extra-uretral.
A importância do estudo da incontinência urinária se
revela na freqüência com que nos deparamos com este sin-
toma nos ambulatórios de Ginecologia e no impacto negati-
vo que tem sobre a qualidade de vida, afetando o contato
social, a higiene e a vida sexual das pacientes.
Muitos estudos epidemiológicos estrangeiros reportam
uma prevalência de incontinência urinária de 20% a 50%.
Aproximadamente, a metade das mulheres incontinentes tem
incontinência urinária de esforço, 30% a 40% delas têm in-
continência mista e 10% a 20% têm urge-incontinência.
No Brasil, existem poucos estudos sobre a prevalência
da incontinência urinária. Guidi et al., em 1990, encontra-
ram uma prevalência de 37,5% de incontinência clínica em
mulheres maiores de 30 anos que buscaram atendimento
na Universidade de Campinas, independentemente do mo-
tivo da consulta.
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\u2022 Tecido conjuntivo pélvico subperitoneal e sua fixação à
parede pélvica.
\u2022 Músculos levantadores do ânus.
\u2022 Conexão dos músculos elevadores do ânus ao tecido
conjuntivo pélvico subperitoneal.
Coordenação da contração dos elevadores do ânus nos
momentos de aumento súbito da pressão intra-abdominal
(como, por exemplo, na tosse).
O mecanismo intrínseco, ou passivo, é composto pelas
seguintes estruturas:
\u2022 Inervação autonômica (sistema nervoso simpático) e
tônus alfa-adrenérgico.
\u2022 Musculatura estriada da parede uretral.
\u2022 Coaptação da mucosa uretral.
\u2022 Plexo vascular submucoso da uretra.
\u2022 Musculatura lisa da parede uretral e vasos peri-uretrais.
\u2022 Elasticidade da parede uretral.
InerInerInerInerInervação do Tvação do Tvação do Tvação do Tvação do Trato Urinário Inferiorrato Urinário Inferiorrato Urinário Inferiorrato Urinário Inferiorrato Urinário Inferior
A principal função da bexiga é converter o processo ex-
cretório contínuo dos rins em um processo mais conveniente
de eliminação. Isto exige um complexo controle neural para
coordenar os impulsos sensitivos provenientes da bexiga e os
impulsos motores para a bexiga e uretra de modo recíproco.
O trato urinário inferior recebe inervação de três fon-
tes: simpático, parassimpático e sistema nervoso somático.
O sistema nervoso simpático origina-se dos segmentos me-
dulares de T10 a L2, e o seu papel no trato urinário inferior
é discutido. As fibras pós-ganglionares liberam noradrena-
lina, que podem agir nos receptores beta-adrenérgicos, lo-
calizados principalmente no fundo da bexiga, ou nos
receptores alfa-adrenérgicos do trígono e da uretra. A fun-
ção destes receptores parece ser mais de modulação do que
de antagonismo ao sistema nervoso parassimpático.
O sistema nervoso parassimpático está envolvido nos pro-
cessos de esvaziamento vesical. Origina-se no centro sacral
da micção formado pelos segmentos medulares sacrais S2-
S4, e fornece rica inervação colinérgica para as fibras mus-
culares do detrusor, agindo em receptores muscarínicos M3.
O sistema nervoso somático, sob controle voluntário,
tem a função de reforçar o esfíncter uretral externo e o
assoalho pélvico. A inervação periférica de ambos origina-se
de eferentes dos segmentos S2-S4 da medula que chegam
ao seu destino através dos nervos pudendos.
Mecanismo de ContinênciaMecanismo de ContinênciaMecanismo de ContinênciaMecanismo de ContinênciaMecanismo de Continência
Podemos identificar duas fases bem distintas na fisiolo-
gia do trato urinário inferior, descritas a seguir.
Fase de EnchimentoFase de EnchimentoFase de EnchimentoFase de EnchimentoFase de Enchimento
A fase de enchimento vesical ocorre sob mínimo acrés-
cimo da pressão no interior da bexiga. Esta capacidade de
adaptar-se ao aumento de volume é chamada de compla-
cência vesical. O fechamento uretral é mantido pelos dois
mecanismos (ativo e passivo) descritos acima.
Durante os estágios iniciais do enchimento vesical, im-
pulsos aferentes proprioceptivos dos receptores de tensão
dentro da parede vesical são enviados às raízes dorsais sa-
crais S2-S4. Estes impulsos ascendem pela medula a cen-
tros de controle da micção localizados na ponte, que enviam
impulsos para inibir a resposta motora do detrusor. À medi-
da que a bexiga enche, impulsos chegam ao córtex cerebral,
e a sensação de enchimento vesical associada ao primeiro
desejo miccional é conscientemente percebida, normalmen-
te com volume entre 200 e 300 mL, que é aproximadamen-
te a metade da capacidade vesical. A inibição da contração
do detrusor é agora mediada em nível cortical.
Com maior enchimento vesical, estímulos provenientes
das raízes simpáticas de T10-L2 chegam ao córtex, e o
desejo urinário é percebido com mais intensidade. Neste
momento, além da inibição cortical da atividade do detru-
sor, pode ocorrer a contração voluntária do assoalho pélvico
numa tentativa de manter o fechamento uretral.
Fase de EsvaziamentoFase de EsvaziamentoFase de EsvaziamentoFase de EsvaziamentoFase de Esvaziamento
Pode ser subdividida em duas fases: a fase de iniciação
e a fase de micção.
O relaxamento do assoalho pélvico ocorre precocemen-
te no processo e é provável que ocorra relaxamento simultâ-
neo do músculo estriado uretral. Isso porque uma diminuição
importante na pressão intra-uretral é observada antes do
aumento da pressão intravesical.
Poucos segundos depois, a inibição cortical do centro sa-
cral da micção é suprimida, permitindo uma descarga rápida
de impulsos eferentes parassimpáticos para causar contra-
ção do detrusor. À medida que a tensão da parede vesical
aumenta na ausência de micção, a pressão intravesical tam-
bém aumenta. Quando um nível crítico de pressão de abertura
é atingido, o fluxo urinário será iniciado. A pressão geralmente
permanece constante durante a micção; uma vez iniciado,
portanto, o processo requer poucos elementos para se manter.
Se a micção for interrompida voluntariamente, isto ocor-
re geralmente pela contração do assoalho pélvico, que pro-
voca um rápido aumento da pressão intra-uretral, que excede
a pressão intravesical e, portanto, pára o fluxo urinário.
Propedêutica da Incontinência UrináriaPropedêutica da Incontinência UrináriaPropedêutica da Incontinência UrináriaPropedêutica da Incontinência UrináriaPropedêutica da Incontinência Urinária
A anamnese, como em toda prática médica, é o passo
inicial na propedêutica de mulheres incontinentes.
O primeiro dado de relevância é a idade da paciente.
Sabe-se que a incidência de incontinência urinária de es-
forço é maior naquelas mulheres que se encontram no pe-
ríodo reprodutivo, enquanto as disfunções do detrusor são
mais freqüentes nas mulheres mais idosas.
As principais queixas são as seguintes:
\u2022 Incontinência urinária de esforço: é a queixa de perda
involuntária de urina que ocorre durante os esforços,
tosse ou espirro.
\u2022 Freqüência urinária: é a queixa da paciente que consi-
dera que urina muitas vezes durante o dia.
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\u2022 Urgência urinária: é o desejo súbito e imperioso de uri-
nar que é difícil adiar.
\u2022 Incontinência por urgência ou urge-incontinência: é a
perda involuntária de urina acompanhada ou precedi-
da imediatamente por urgência.
\u2022 Noctúria: é a interrupção do sono pelo desejo miccio-
nal, obrigando a paciente a levantar-se do leito para
urinar uma ou mais vezes por noite.
\u2022 Enurese noturna: micção que ocorre involuntariamente
durante o sono.
No restante da anamnese, devem ser valorizados os an-
tecedentes de patologia do trato urinário, como infecções de
repetição, litíase, tumores e cirurgias urológicas, de doença
neurológica, como esclerose múltipla, mal de Parkinson e
acidentes vasculares encefálicos, e de diabetes. É fundamen-
tal, também, que seja investigado o uso de drogas que possam
ter ação sobre o trato urinário, como anticolinérgicos (cau-
sam retenção urinária), diuréticos (pioram a freqüência e a
urge-incontinência) e anti-hipertensivos